Пульс терапия метилпреднизолоном


Пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном

При различных заболеваниях используются гормональные препараты, которые способны снизить воспалительные реакции и тем самым улучшить состояние больного. Их введение может проводится согласно правилам пульс-терапии. Такой способ лечения позволяет достичь наибольших результатов при уменьшении побочного действия лекарства.

Пульс-терапия (П-Т), или импульсная терапия, означает введение больших доз лекарств, чаще всего гормональных, прерывистым способом для усиления терапевтического воздействия и уменьшения побочных эффектов.

Впервые пульс-терапия использовалась для успешного предотвращения отторжения трансплантата почек. Впоследствии импульсные дозы кортикостероидов применялись для лечения других заболеваний, таких как волчаночный нефрит, ревматоидный артрит и гангренозная пиодермия.

Обычно П-Т применяется для лечения только в чрезвычайных ситуациях, поэтому не является предпочтительным методом воздействия. Метилпреднизолон был самым первым препаратом, используемым в П-Т в дозе 1 г на дозу на протяжении переменного количества дней.

Видео Кортикостероиды (пульс-терапия), иммуноглобулины внутривенно, плазмаферез при рассеянном склерозе

История пульс-терапии

Определение “пульс-терапия” было впервые использовано Pasricha и Ramji в 1984 году. [1 - Kaul R, Sanjay CJ. Review on pulse therapy: A novel approach in treatment of pemphigus vulgaris. J Indian Acad Oral Med Radiol 2010;22:211-4] Импульсная терапия означает введение больших (надфармакологических) доз гормональных препаратов прерывистым способом для достижения терапевтических эффектов и уменьшения побочных эффектов. Первое использование пульсовой терапии с применением кортикостероидов приписывается Kountz и Cohn, которые задействовали ее для предотвращения отторжения почечного трансплантата в 1973 году. [2 - Panat SR, Aggarwal A, Joshi A. Pulse therapy: A boon or bane. J Dent Sci Oral Rehabil 2012;3:1-3]

Описание пульс-терапии

Импульсная терапия представляет собой прерывистую внутривенную инфузию высоких доз лекарственного средства, которое может быть эквивалентно 250 мг преднизолона в сутки в течение одного или нескольких дней.

Группы лекарств, чаще всего используемые в процессе проведения пульс-терапии:

  • Кортикостероиды
  • Иммунодепрессивные средства
  • Противогрибковые препараты
  • Антибиотики.

Первоначально продолжительность инфузии гормональных препаратов составляла 10-20 мин. Однако известно, что быстрые инфузии связаны с более высоким риском гемодинамических нарушений. На сегодняшний день кортикостероидный препарат растворяют в 150-200 мл 5%-ной декстрозы и вводят внутривенно медленно в течение 2-3 ч.

Преимущества использования кортикостероидов в качестве пульс-терапии:

  1. Позволяет достигнуть немедленного, глубокого противовоспалительного эффекта, при этом токсичность, наблюдаемая при традиционной пероральной терапии высокими дозами, довольно низкая.
  2. Определяется более быстрое клиническое выздоровление, когда исчезают симптомы, чем при пероральной терапии, при этом клиническое улучшение наблюдается примерно через 3 недели после одного курса лечения.
  3. Отмечается длительное подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Цель пульс-терапии заключается в более быстрой и сильной эффективности и уменьшении необходимости долгосрочного использования стероидов. Парадокс здесь заключается в том, что введение высоких доз стероидов используется для достижения эффекта снижения стероидов. Сообщается о наибольшем опыте пульс-терапии у пациентов с пемфигусом. Pasricha описал гормонально-щадящие эффекты и длительную ремиссию, продолжающуюся до 9 лет [3 - Sinha A, Bagga A. Pulse steroid therapy. Indian J Pediatr 2008;75:1057-66]

Механизм действия пульс-терапии

Глюкокортикоиды оказывают множество иммуносупрессивных, противовоспалительных и антиаллергических эффектов. Они опосредуют свои действия с помощью геномных и негеномных методов воздействия. Buttgereit с соавторами выделили три “модуля” глюкокортикоидного эффекта на клетки, возникающие в результате различных концентраций:

  1. Низкие концентрации опосредуют эффекты через геномные сообщения.
  2. Средние концентрации связываются с рецепторами на клеточной мембране, которые активируют передачу поперечных мембранных сигналов для геномных и негеномных внутриклеточных сообщений.
  3. При очень больших концентрациях стероиды растворяются в клеточной мембране, что приводит к большей стабильности клеточной мембраны и снижению функции негеномных клеток.

В целом, эффекты кортикостероидных импульсов, по-видимому, включают снижение регуляции активности иммунных клеток и продуцирование провоспалительных цитокинов. Такое воздействие качественным образом подобно на то, которое наблюдается при противоопухолевой некроз-альфа-терапии

Показания к пульс-терапии

Обычно используется при таких заболеваниях, как:

  • Ревматоидный артрит
  • Ювенильный ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Полимиозит
  • Тяжелая форма васкулита
  • Стероидостойкий нефритный синдром
  • Полумесячный гломерулонефрит
  • Острый отказ от аллотрансплантата
  • Пузырчатка (пемфигус)
  • Буллезный дерматит герпетиформный.

Нечасто используется при таких патологиях, как:

  • Псориатический артрит
  • Анкилозирующий спондилоартрит
  • Болезнь Кавасаки
  • Волчаночный нефрит
  • Тяжелый синдром Стивенса Джонсона
  • Тяжелая миастения
  • Тяжелый язвенный колит
  • Эксфолиативный дерматит.

Противопоказания к пульс-терапии

  • Системные инфекции, грибковый сепсис, неконтролируемая гипертензия и гиперчувствительность к препарату стероидов
  • Абсолютно противопоказана беременным, кормящим и незамужним пациентам
  • Терапия также противопоказана пациентам с известной гиперчувствительностью к стероидному препарату.

Побочные эффекты

Самыми значительными и серьезными последствиями для детей являются:

  • Повышенное кровяное давление у уже гипертонических детей во время и после инфузии
  • Приступы, особенно при системной красной волчанке, которые могут быть связаны с быстрым потоком электролитов
  • Анафилактический шок после еще одной инфузии, обычно связанный с сукцинатным эфиром метилпреднизолона.

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Метилпреднизолон является промежуточным сильнодействующим противовоспалительным препаратом с низкой склонностью к индуцированию удержания натрия и воды по сравнению с гидрокортизоном. Его биологический период полураспада составляет 12-36 ч, эффективность - 1,25 раза по сравнению с преднизолоном.

Дозировка

Метилпреднизолон вводят в дозе 20-30 мг / кг (500-1000 мг) на одно введение и при необходимости дозу доводят до максимальной в 1 г / кг.

Видео Гормональные лекарства - Школа доктора Комаровского


4.75 avg. rating (93% score) - 4 votes - оценок

arrhythmia.center

Пульс-терапия 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах | #01/03

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений.

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. В их развитии одновременно участвуют несколько иммунных, а также и неиммунных, патологических механизмов (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha,1996). Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th2-типа иммунного ответа (ИЛ-2, ИФ-γ), с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с нарушениями в гуморальном звене иммунитета, проявляющимися выработкой аутоантител (антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам), образованием иммунных комплексов, включая криоглобулины. В патогенезе васкулитов также важную роль играет активация сосудистого эндотелия, потеря им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток, а также взаимодействия между ними и лейкоцитами.

Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия. Однако назначение специфических этиотропных препаратов при этих заболеваниях ограничено из-за отсутствия четких данных относительно этиологии основных их нозологических форм, вследствие чего в большинстве случаев предпочтение отдается патогенетической терапии, которая в настоящее время носит весьма активный характер (Е. Л. Насонов и соавт., 1998). Ее агрессивность определяется не столько нозологической формой васкулита, сколько быстротой прогрессирования деструктивных изменений в сосудистой стенке, наличием висцеритов, прежде всего поражением почек и активностью иммунного воспаления (J. S. Cameron, 1996).

В настоящее время для лечения васкулитов используют разнообразные лекарственные средства. При этом глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие мощное воздействие на иммунную систему, являются одними из основных препаратов. Возможные механизмы их иммуномодулирующей и противовоспалительной активности при васкулитах представлены ниже.

Известно, что ГКС применяются в терапии васкулитов уже более 50 лет. Так, после использования P. S. Hench и соавт. в 1949 году кортизона для лечения ревматоидного артрита, A. H. Baggenstoss и соавт. (1950) рассказали о его применении при узелковом полиартериите.

ГКС широко используются для лечения практически всех форм васкулитов. Существует несколько схем их назначения: монотерапия, альтеринирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких (мегадоз) ГКС — пульс-терапия.

История пульс-терапии начинается с 70-х годов XX века, когда появились данные о возможности подавления синдрома отторжения после пересадки почки путем внутривенного введения больным больших доз 6-метилпреднизолона. Этот методический подход к лечению и получил название пульс-терапии, под которой обычно подразумевают быстрое, в течение 30–60 минут, внутривенное введение больших доз ГКС (около 1 г) один раз в день на протяжении трех суток.

Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 году использовали этот метод терапии при волчаночном нефрите. Однако еще в 1971 году G. H. Neild и H. A. Lee опубликовали сообщение о применении пульс-терапии 6-метилпреднизолоном для лечения больного узелковым полиартериитом.

Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют 6-метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия. Фармакологические свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении этого метода лечения. В России 6-метилпреднизолон, производимый фирмой Orion (Финляндия), известен под названием «метипред».

Показания к проведению пульс-терапии при системных васкулитах

В настоящее время при системных васкулитах подавление активности заболевания предусматривает более раннее назначение пульс-терапии 6-метилпреднизолоном. Полагают, что при этих заболеваниях одним из ее преимуществ является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС. В ряде случаев повторные процедуры пульс-терапии 6-метилпреднизолоном (один раз в месяц) служат альтернативой назначения цитостатиков.

При системных васкулитах пульс-терапия 6-метилпреднизолоном особенно показана на ранних этапах развития воспалительных изменений в сосудистой стенке, до возникновения необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях (этап индукции ремиссии). Этот метод лечения также применяется и на втором этапе ведения (поддержание ремиссии) больных васкулитами. В этот период обычно проводятся мероприятия, направленные на достижение клинической и лабораторной ремиссии заболевания и быстрое купирование его обострений. И в этих случаях роль пульс-терапии в ведении больных системными васкулитами трудно переоценить. Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах даны в таблице 1.

Основные схемы пульс-терапии при системных васкулитах

Существует несколько схем проведения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах (см. табл. 2). При системных васкулитах применяется как «классическая», так и комбинированная методика пульс-терапии.

Согласно «классической» методике, доза препарата при этих заболеваниях должна быть несколько более низкой, чем обычно использующаяся при СКВ. В среднем она составляет 10–15 мг на 1 кг веса больного в день. 6-метилпреднизолон разводят в 100–250 мл 0,9-процентного изотонического раствора натрия хлорида или 5-процентного раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 35–45 минут ежедневно, последовательно в течение трех дней. Более медленное (60–90 минут) или, напротив, быстрое (10–15 минут) введение не рекомендуется, так как оно либо существенно снижает клиническую эффективность пульс-терапии, либо может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. В капельницу, как правило, не добавляются другие лекарственные препараты. В то же время у лиц старшего возраста, при достаточно длительном течении болезни, наличии артериальной гипертензии, и поражении миокарда, возможно назначение более низких доз 6-метилпреднизолона (5 мг/кг/сутки) в течение тех дней. Этот метод известен под названием «мини-пульс-терапия».

Отличие комбинированного применения пульс-терапии от «классической» схемы заключается в добавлении к 6-метилпреднизолону циклофосфана в первый или второй день, из расчета 10–15 мг/кг веса больного (максимально 1000 мг). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно, капельно в течение 35–45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана больному назначают обильное питье.

Патогенетическим обоснованием эффективности циклофосфана при васкулитах является тот факт, что этот препарат, в отличие от 6-метилпреднизолона, в большей степени ингибирует иммунные реакции Th3-, чем Th2-типа (Е. Л. Насонов и А. А. Баранов,1999). Циклофосфан эффективен для лечения некротизирующих васкулитов и за счет влияния на клетки-медиаторы сосудистого повреждения. Его потенциальными клетками-мишенями являются ( полиморфно-ядерные лейкоциты, натуральные «киллеры», активированные цитотоксические CD8+ клетки и В-клетки. Циклофосфан может воздействовать и на сосудистый эндотелий путем уменьшения на его поверхности рецепторов для молекул адгезии и снижения им синтеза цитокинов (R. A. Luqmani et al., 1994).

В настоящее время при васкулитах редко используют «классический» вариант пульс-терапии 6-метилпреднизолоном, обычно предпочтение отдается комбинированной терапии (см. табл. 1). Необходимо подчеркнуть, что у больных системными некротизирующими васкулитами введение высоких доз ГКС обязательно должно сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь циклофосфаном, так как только такая комбинированная терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания. При этом применение интермитирующего внутривенного введения циклофосфана, особенно в сочетании с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном, существенно снижает риск возникновения нежелательных эффектов этого лекарственного препарата (R. A. Luqmani et al., 1996).

Известно, что у большинства больных артериитом Такаясу наблюдается положительный эффект при монотерапии ГКС. Однако часть пациентов стероидорезистентна. В этих случаях, как правило, проводят комбинированную пульс-терапию 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном (Е. Н. Семенкова,1988; P. A. Bacon,1996). Применение пульс-терапии при этом васкулите позволяет быстро подавить иммунное воспаление (А. В. Покровский и соавт.,1990; А. А. Баранов и соавт.,1996).

Комбинированная пульс-терапия также показана при облитерирующем тромбангиите, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, до развития полной облитерации магистральных артерий нижних или верхних конечностей.

До сих пор дискутируется вопрос относительно длительности пульс-терапии при системных васкулитах. Обычно при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, СКВ и ревматоидном васкулите ее проводят ежемесячно в течение 9–24 месяцев без перерыва (С. К. Соловьев, В. А. Насонова, 1997; D. G. I. Scott & P. A. Bacon, 1984; R. A. Luqmani et al., 1996). В отечественной литературе первый опыт использования пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном при артериите Такаясу представили А. В. Покровский и соавт. (1990). Авторы назначали однократный курс пульс-терапии обычно для предоперационной подготовки больных. Однако, по нашим данным, при этом заболевании предпочтительнее повторять такие курсы один раз в месяц на протяжении 7–12 месяцев (А.А.Баранов и соавт.,1996). Мы также предпочитаем проводить повторные курсы пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном ежемесячно в течение шести–девяти месяцев и при облитерирующем тромбангиите (А. А. Баранов и соавт., 1996).

В ряде случаев введение преднизолона и циклофосфана комбинируют с процедурами плазмафереза. Полагают, что такая тактика предпочтительнее для ведения больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом при наличии у них прогрессирующего поражения почек и полинейропатии (D. Geltner,1988). Она также используется при фульминантном течении васкулита, сопровождающемся нарушением функции жизненно важных органов (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Сочетанное лечение ГКС и малообъемным плазмаферезом проводят и при артериите Такаясу (T. Zhdanova et al.,1995).

В настоящее время разработана схема, получившая название «пульс-синхронизация», которая, как полагают, способствует увеличению эффективности цитотоксической терапии (Н. Н. Еuler et al.,1994). Суть этого метода заключается в отмене на четыре недели поддерживающей терапии ГКС и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома «рикошета». Последний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами циклофосфана. Предполагается, что такое лечение позволяет добиться более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих аутоантитела.

С. К. Соловьев и В. А. Насонова (1997) сформулировали принципы применения синхронной интенсивной терапии с последовательным назначением экстракорпоральных процедур — плазмафереза или гемосорбции — и ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана для лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами при острых и молниеносных формах узелкового полиартериита (Г. А. Лыскина и соавт., 1994). Однако для других форм васкулитов пульс-синхронизация еще не разработана.

В целом при системных васкулитах пульс-терапию 6-метилпреднизолоном назначают в следующих ситуациях:

  • при индукции ремиссии васкулита;
  • для подавления обострений васкулита;
  • в качестве поддерживающей терапии (во время ремиссии заболевания).

Особенности проведения пульс-терапии при васкулитах

  • Преимущественное назначение при некротизирующих васкулитах, реже при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангиите и др.
  • Сочетание пульс-терапии 6-метилпреднизолоном с цитотоксиками (циклофосфан).
  • В ряде случаев показано сочетание курсов пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с постоянным приемом преднизолона, метотрексата, сандиммуна и др.
  • Синхронизация пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с процедурами плазмафереза или введение внутривенного иммуноглобулина.

Побочные эффекты и осложнения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном

Исходя из нашего опыта, основанного на данных, полученных при наблюдении за более чем 50 больными с различными формами системных васкулитов, побочные явления пульс-терапии 6-метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица, нарушением сна, причем эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются в 20–30% случаев. Большинство из них появляется во время инфузии препарата или несколько часов спустя и крайне редко — на вторые или третьи сутки; как правило, эти побочные эффекты проходят самостоятельно или после однократного применения седативных препаратов или бета-блокаторов.

Значительно реже (3–5%) наблюдаются брадикардия и гипотония, которые также проходят самостоятельно. Однако при ухудшении состояния рекомендуется немедленно начать терапию кардиотониками, а в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

В литературе приводятся случаи развития у больных СКВ таких тяжелых осложнений пульс-терапии, как анафилаксия, желудочковые аритмии, а также внезапной смерти в результате острых метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим не рекомендуется проведение пульс-терапии при ИБС с нарушением ритма, тяжелой сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензии. С целью уменьшения риска развития острых электролитных нарушений в миокарде запрещается сочетать пульс-терапию с внутривенным введением лазикса.

Как отмечалось выше, необходимо осторожно назначать пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста, а при наличии показаний для данного метода лечения по возможности уменьшать дозу препарата (мини-пульс-терапия).

Заключение

Интерметирующая пульс-терапия 6-метилпреднизолоном рассматривается как наиболее эффективный метод лечения большинства нозологических форм системных васкулитов, причем его эффективность во многом зависит от своевременной диагностики этих заболеваний. Пульс-терапию 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, до развития необратимых изменений в сосудистой стенке и внутренних органах. Обычно ее проводят в комбинации с иммуносупрессантами цитотоксического действия типа циклофосфана.

В целом, несмотря на появление в зарубежной литературе статей, в которых дискутируется проблема необходимости назначения пульс-терапии при системных васкулитах, на поставленный в них вопрос: «Пульсовать или не пульсовать?» ответ может быть однозначным: «Пульсовать».

Н. П. Шилкина, А. А. Баранов
Ярославская государственная медицинская академия

Механизмы противовоспалительного и иммуномодулирующего действия глюкокортикостероидов при системных васкулитах

www.lvrach.ru

Пульс-терапия 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах

Н. П. Шилкина, А. А. Баранов
Ярославская государственная медицинская академия

Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых - воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений.

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. В их развитии одновременно участвуют несколько иммунных, а также и неиммунных, патологических механизмов (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha,1996). Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th2-типа иммунного ответа (ИЛ-2, ИФ-γ), с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с нарушениями в гуморальном звене иммунитета, проявляющимися выработкой аутоантител (антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам), образованием иммунных комплексов, включая криоглобулины. В патогенезе васкулитов также важную роль играет активация сосудистого эндотелия, потеря им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток, а также взаимодействия между ними и лейкоцитами.

Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия. Однако назначение специфических этиотропных препаратов при этих заболеваниях ограничено из-за отсутствия четких данных относительно этиологии основных их нозологических форм, вследствие чего в большинстве случаев предпочтение отдается патогенетической терапии, которая в настоящее время носит весьма активный характер (Е. Л. Насонов и соавт., 1998). Ее агрессивность определяется не столько нозологической формой васкулита, сколько быстротой прогрессирования деструктивных изменений в сосудистой стенке, наличием висцеритов, прежде всего поражением почек и активностью иммунного воспаления (J. S. Cameron, 1996).

В настоящее время для лечения васкулитов используют разнообразные лекарственные средства. При этом глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие мощное воздействие на иммунную систему, являются одними из основных препаратов.

Возможные механизмы их иммуномодулирующей и противовоспалительной активности при васкулитах представлены ниже.

Известно, что ГКС применяются в терапии васкулитов уже более 50 лет. Так, после использования P. S. Hench и соавт. в 1949 году кортизона для лечения ревматоидного артрита, A. H. Baggenstoss и соавт. (1950) рассказали о его применении при узелковом полиартериите.

ГКС широко используются для лечения практически всех форм васкулитов. Существует несколько схем их назначения: монотерапия, альтеринирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких (мегадоз) ГКС - пульс-терапия.

История пульс-терапии начинается с 70-х годов XX века, когда появились данные о возможности подавления синдрома отторжения после пересадки почки путем внутривенного введения больным больших доз 6-метилпреднизолона. Этот методический подход к лечению и получил название пульс-терапии, под которой обычно подразумевают быстрое, в течение 30–60 минут, внутривенное введение больших доз ГКС (около 1 г) один раз в день на протяжении трех суток.

Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 году использовали этот метод терапии при волчаночном нефрите. Однако еще в 1971 году G. H. Neild и H. A. Lee опубликовали сообщение о применении пульс-терапии 6-метилпреднизолоном для лечения больного узелковым полиартериитом.

Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют 6-метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия. Фармакологические свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении этого метода лечения. В России 6-метилпреднизолон, производимый фирмой Orion (Финляндия), известен под названием «метипред».

Показания к проведению пульс-терапии при системных васкулитах

В настоящее время при системных васкулитах подавление активности заболевания предусматривает более раннее назначение пульс-терапии 6-метилпреднизолоном. Полагают, что при этих заболеваниях одним из ее преимуществ является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС. В ряде случаев повторные процедуры пульс-терапии 6-метилпреднизолоном (один раз в месяц) служат альтернативой назначения цитостатиков.

При системных васкулитах пульс-терапия 6-метилпреднизолоном особенно показана на ранних этапах развития воспалительных изменений в сосудистой стенке, до возникновения необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях (этап индукции ремиссии).

Этот метод лечения также применяется и на втором этапе ведения (поддержание ремиссии) больных васкулитами. В этот период обычно проводятся мероприятия, направленные на достижение клинической и лабораторной ремиссии заболевания и быстрое купирование его обострений. И в этих случаях роль пульс-терапии в ведении больных системными васкулитами трудно переоценить. Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах даны в таблице 1.

Таблица 1. Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах.

Основные схемы пульс-терапии при системных васкулитах

Существует несколько схем проведения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах (см. табл. 2). При системных васкулитах применяется как «классическая», так и комбинированная методика пульс-терапии.

Таблица 2. Варианты пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах

Согласно «классической» методике, доза препарата при этих заболеваниях должна быть несколько более низкой, чем обычно использующаяся при СКВ. В среднем она составляет 10–15 мг на 1 кг веса больного в день. 6-метилпреднизолон разводят в 100–250 мл 0,9-процентного изотонического раствора натрия хлорида или 5-процентного раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 35–45 минут ежедневно, последовательно в течение трех дней. Более медленное (60–90 минут) или, напротив, быстрое (10–15 минут) введение не рекомендуется, так как оно либо существенно снижает клиническую эффективность пульс-терапии, либо может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. В капельницу, как правило, не добавляются другие лекарственные препараты. В то же время у лиц старшего возраста, при достаточно длительном течении болезни, наличии артериальной гипертензии, и поражении миокарда, возможно назначение более низких доз 6-метилпреднизолона (5 мг/кг/сутки) в течение тех дней. Этот метод известен под названием «мини-пульс-терапия».

Отличие комбинированного применения пульс-терапии от «классической» схемы заключается в добавлении к 6-метилпреднизолону циклофосфана в первый или второй день, из расчета 10–15 мг/кг веса больного (максимально 1000 мг). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно, капельно в течение 35–45 минут.

Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана больному назначают обильное питье.

Патогенетическим обоснованием эффективности циклофосфана при васкулитах является тот факт, что этот препарат, в отличие от 6-метилпреднизолона, в большей степени ингибирует иммунные реакции Th3-, чем Th2-типа (Е. Л. Насонов и А. А. Баранов,1999). Циклофосфан эффективен для лечения некротизирующих васкулитов и за счет влияния на клетки-медиаторы сосудистого повреждения. Его потенциальными клетками-мишенями являются ( полиморфно-ядерные лейкоциты, натуральные «киллеры», активированные цитотоксические CD8+ клетки и В-клетки. Циклофосфан может воздействовать и на сосудистый эндотелий путем уменьшения на его поверхности рецепторов для молекул адгезии и снижения им синтеза цитокинов (R. A. Luqmani et al., 1994).

В настоящее время при васкулитах редко используют «классический» вариант пульс-терапии 6-метилпреднизолоном, обычно предпочтение отдается комбинированной терапии (см. табл. 1). Необходимо подчеркнуть, что у больных системными некротизирующими васкулитами введение высоких доз ГКС обязательно должно сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь циклофосфаном, так как только такая комбинированная терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания. При этом применение интермитирующего внутривенного введения циклофосфана, особенно в сочетании с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном, существенно снижает риск возникновения нежелательных эффектов этого лекарственного препарата (R. A. Luqmani et al., 1996).

Известно, что у большинства больных артериитом Такаясу наблюдается положительный эффект при монотерапии ГКС. Однако часть пациентов стероидорезистентна. В этих случаях, как правило, проводят комбинированную пульс-терапию 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном (Е. Н. Семенкова,1988; P. A. Bacon,1996). Применение пульс-терапии при этом васкулите позволяет быстро подавить иммунное воспаление (А. В. Покровский и соавт.,1990; А. А. Баранов и соавт.,1996).

Комбинированная пульс-терапия также показана при облитерирующем тромбангиите, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, до развития полной облитерации магистральных артерий нижних или верхних конечностей.

До сих пор дискутируется вопрос относительно длительности пульс-терапии при системных васкулитах. Обычно при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, СКВ и ревматоидном васкулите ее проводят ежемесячно в течение 9–24 месяцев без перерыва (С.

К. Соловьев, В. А. Насонова, 1997; D. G. I. Scott & P. A. Bacon, 1984; R. A. Luqmani et al., 1996). В отечественной литературе первый опыт использования пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном при артериите Такаясу представили А. В. Покровский и соавт. (1990). Авторы назначали однократный курс пульс-терапии обычно для предоперационной подготовки больных. Однако, по нашим данным, при этом заболевании предпочтительнее повторять такие курсы один раз в месяц на протяжении 7–12 месяцев (А.А.Баранов и соавт.,1996). Мы также предпочитаем проводить повторные курсы пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном ежемесячно в течение шести–девяти месяцев и при облитерирующем тромбангиите (А. А. Баранов и соавт., 1996).

В ряде случаев введение преднизолона и циклофосфана комбинируют с процедурами плазмафереза. Полагают, что такая тактика предпочтительнее для ведения больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом при наличии у них прогрессирующего поражения почек и полинейропатии (D. Geltner,1988). Она также используется при фульминантном течении васкулита, сопровождающемся нарушением функции жизненно важных органов (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Сочетанное лечение ГКС и малообъемным плазмаферезом проводят и при артериите Такаясу (T. Zhdanova et al.,1995).

В настоящее время разработана схема, получившая название «пульс-синхронизация», которая, как полагают, способствует увеличению эффективности цитотоксической терапии (Н. Н. Еuler et al.,1994). Суть этого метода заключается в отмене на четыре недели поддерживающей терапии ГКС и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома «рикошета». Последний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами циклофосфана. Предполагается, что такое лечение позволяет добиться более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих аутоантитела.

С. К. Соловьев и В. А. Насонова (1997) сформулировали принципы применения синхронной интенсивной терапии с последовательным назначением экстракорпоральных процедур - плазмафереза или гемосорбции - и ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана для лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами при острых и молниеносных формах узелкового полиартериита (Г. А. Лыскина и соавт., 1994). Однако для других форм васкулитов пульс-синхронизация еще не разработана.

В целом при системных васкулитах пульс-терапию 6-метилпреднизолоном назначают в следующих ситуациях:

при индукции ремиссии васкулита; для подавления обострений васкулита; в качестве поддерживающей терапии (во время ремиссии заболевания).

Особенности проведения пульс-терапии при васкулитах

Преимущественное назначение при некротизирующих васкулитах, реже при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангиите и др. Сочетание пульс-терапии 6-метилпреднизолоном с цитотоксиками (циклофосфан). В ряде случаев показано сочетание курсов пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с постоянным приемом преднизолона, метотрексата, сандиммуна и др. Синхронизация пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с процедурами плазмафереза или введение внутривенного иммуноглобулина.

Побочные эффекты и осложнения пульс-терапии 6-метилпреднизолоном

Исходя из нашего опыта, основанного на данных, полученных при наблюдении за более чем 50 больными с различными формами системных васкулитов, побочные явления пульс-терапии 6-метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица, нарушением сна, причем эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются в 20–30% случаев. Большинство из них появляется во время инфузии препарата или несколько часов спустя и крайне редко - на вторые или третьи сутки; как правило, эти побочные эффекты проходят самостоятельно или после однократного применения седативных препаратов или бета-блокаторов.

Значительно реже (3–5%) наблюдаются брадикардия и гипотония, которые также проходят самостоятельно. Однако при ухудшении состояния рекомендуется немедленно начать терапию кардиотониками, а в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

В литературе приводятся случаи развития у больных СКВ таких тяжелых осложнений пульс-терапии, как анафилаксия, желудочковые аритмии, а также внезапной смерти в результате острых метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим не рекомендуется проведение пульс-терапии при ИБС с нарушением ритма, тяжелой сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензии. С целью уменьшения риска развития острых электролитных нарушений в миокарде запрещается сочетать пульс-терапию с внутривенным введением лазикса.

Как отмечалось выше, необходимо осторожно назначать пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста, а при наличии показаний для данного метода лечения по возможности уменьшать дозу препарата (мини-пульс-терапия).

Заключение

Интерметирующая пульс-терапия 6-метилпреднизолоном рассматривается как наиболее эффективный метод лечения большинства нозологических форм системных васкулитов, причем его эффективность во многом зависит от своевременной диагностики этих заболеваний. Пульс-терапию 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, до развития необратимых изменений в сосудистой стенке и внутренних органах. Обычно ее проводят в комбинации с иммуносупрессантами цитотоксического действия типа циклофосфана.

В целом, несмотря на появление в зарубежной литературе статей, в которых дискутируется проблема необходимости назначения пульс-терапии при системных васкулитах, на поставленный в них вопрос: «Пульсовать или не пульсовать?» ответ может быть однозначным: «Пульсовать».

Механизмы противовоспалительного и иммуномодулирующего действия глюкокортикостероидов при системных васкулитах

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач


www.medcentre.com.ua

Пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном

Метод пульс терапия, может быть двумя способами и с применением различных лекарственных средств. Все зависит от того, какое у человека заболевание. Так при рассеянном склерозе, пациенту вводят  препарат метилпреднизол  в определенных дозах, или через капельницу.

  • Препарат в основном перемешивают с физраствором, из расчета 500 мг. метилпреднизола на 400 мл. физраствора. Этот метод применяется при внутривенном введении лекарства.
  • Во втором случае применяется капельница. Здесь препарат метилпреднизол вводится по т26-30 капель за минуту. Периодичность нахождения под капельницей один раз в день, желательно утром или в полуденное время. Полный курс проводится 7 дней, все зависит от тяжести заболевания.

Если пациент страдает ревматоидным артритом, ему достаточно проведения терапии в течении 3-х дней.  В этом случае применяется препарат преднизолон, оказывающий положительное действие на суставы. Уже на 2-й день виден результат. Уменьшается болевой синдром, снижается скованность, увеличивается сила в мышцах, а человек становится более активным в физическом плане. Такую процедуру, необходимо проходит через 3-4 месяца, потому что, длительность клинического улучшения не продолжительная. Однако, свои положительные свойства, лечение все же дает, но оно не является базисным и основным видом лечебных процедур.

Применяемая пульс терапия, это важнейшая часть всего оздоровительного процесса. В дополнение к данному лечению, необходимо в дальнейшем применять препараты, имеющие нейропротекторное действие (кортексин).

Обратившись в клинику, вы обязательно получите необходимую консультацию и обследование. В их число входят следующие этапы:

  • Выявление точного заболевания и утверждения нужного лечения.
  • Купирование болезни при помощи кортикостероидных препаратов.
  • Профилактика обострения и лечение болезни.

Весь курс терапии длится недолго и эффективно. Стоимость лечения, всегда минимальная. Цена в основном складывается из обследования, по имеющимся показаниям и самого лечения, в которое входит и стоимость преднизолон препарата. Но прежде чем начинать лечение, необходимо пройти диагностику.

Диагностика заболевания и его виды

Диагностика заболевания и дальнейшее лечение, проводится в стационарных условиях. Существуют несколько видов диагностики.

  • Дифференциальная диагностика. Проводит обследование опытный невролог. Сначала пациент сдает необходимые анализы, проходит томограмму. После этого врач, основываясь на данных томографии, оценив неврологический статус больного и симптоматику заболевания, ставит необходимый диагноз.
  • Метод вызванных потенциалов. Исследование проводится для выявления функций, работающих в сенсорных системах головного мозга. Сюда относятся органы зрения и слуха. В процессе диагностики, пациенту подаются внешние раздражители, а аппарат в этот момент записывает реакцию головного мозга.
  • Проведение МРТ головного мозга. При данном исследовании, пациента помещают в своеобразную бочку и сканируют. Во время процедуры, томограф создает сильное магнитное поле. В ответ на это воздействие, протоны в организме начинают откликаться.

В общем, способов диагностики того или иного заболевания, очень много. При этом если диагноз подтверждается, врач назначает лечение.  Самое важное, и  в большинстве случаев основное лечение, считается  пульс терапия, проводящаяся с использованием таких препаратов как преднизолон или метилпреднизол. Но прежде чем проводит диагностику, обратите внимание на внешние признаки и симптомы возможной болезни.

Симптомы заболевания

Данный метод лечения – это хороший способ избавления от надоевших болячек, если они действительно имеются. Для того, чтобы сделать первый шаг к выздоровлению, обратите внимание, существуют ли у вас следующие симптомы:

  • Заболевание рассеянным склерозом. При этом пациент чувствует нарушение в координации движений, ухудшения зрения или речи. Больной чувствует онемение и постоянную слабость. Ощущается вялость в конечностях, периодические спазмы мышц. Все эти ухудшения приводят к нарушению физической активности, человек начинает спотыкаться.
  • Отек Квинке — аллергический. Симптомы такого злосчастья, видны сразу по истечении нескольких минут. В основном у больного, на разных участках слизистых и на лице, появляется отек. Это не простое заболевание, и требует быстрого и незамедлительного лечения. Помните, если запустить болезнь, отек может переместится на  мозговые оболочки, и вызвать такие заболевания как эпилепсия.
  • Астматический статус. Это бронхиальная астма. При этом больной имеет возбужденное состояние, дыхание его затрудняется, и возникает приступообразный кашель.

Если вдруг, вы обнаружите данные симптомы у себя, вам необходимо  посетить врача.  Лечащий доктор, обязательно порекомендует пройти курс лечения сверхвысокими и ударными дозами гормонов. Данная процедура,  обладает полезным свойствами и имеет массу преимуществ.

Какими обладает преимуществами и полезными действиями

Применяя это лечение, особенно используя препарат преднизолон, можно достичь максимального эффекта в оздоровлении организма. При этом препарат и сама процедура имеют ряд неоспоримых преимуществ:

  • Минимальный риск развития инфекционных болячек.
  • Не нарушает задержку роста у детишек.
  • Оказывает наименьшее влияние на возникновение надпочечной недостаточности.

Все эти преимущества могут положительно влиять и в случае правильно выбранного лечения, из всех представленных видов терапии.

Разновидности процедуры глюкокортикостероидами

За прошедшие несколько лет, такое лечение завоевало много всеобщего признания. Метод стал использоваться не только при неврологических заболеваниях, но и при иммунных дефицитах. Так же со временем появилось и много различных видов терапий.

  • Классическая терапия. Это капельное и внутривенное вливание метилпреднизола, в больших дозах. При этом в течение 1 часа, 1 раз в день, проводят лечение. Препарат смешивают с физиологическим раствором, в пропорции 1000 мг на 250 мл. раствора. Комплексную терапию проводят не более 3-х дней. На 4-й день в крови можно обнаружить только небольшие количества препарата, так как он в основном активно копится в воспаленных тканях организма.
  • Мини пульс терапия. В этом методе препарат вводится не полностью, а частично либо, производят вливание половины дозы. Здесь смешивают 250 мг препарата на 100 мл. раствора. Такая замена целесообразна, если это пожилой человек, страдающий сердечными недугами, имеет миокард,  или  есть артериальная гипертензия.
  • Оральная терапия, за рубежом. При этом методе, больной принимает препарат внутрь.

В общем, все методы борьбы с недугами хороши, выбирайте самый подходящий, но не забывайте, что все они имеют и побочные действия.

Побочные действия

Наряду с положительным эффектом лечения, пульс терапия, может давать и побочные действия. Например, дискомфорта в желудке, отеков периферических узлов, заболевание кожи и мочеполовых каналов. Всего этого можно избежать, если вовремя начинать прием, препаратов блокирующих данные явления.  Так можно применять антацидные средства, калий сберегающие диуретики и др. таблетки.  Самое главное не занимайтесь самолечением, а проводите лечение метилпреднизолом , в условиях стационара.

Так же процедуру не следует проводить лицам, страдающим сердечной недостаточностью, имеющим артериальную гипертензию и тяжелую аритмию. С осторожностью проходят процедуру пожилые люди.  Опыт работы с большим количеством пациентов, свидетельствует о том, что  в последнее время, побочных реакций встречается все меньше.

Подведя итог, хочется сказать, что, несмотря на то, что данная процедура имеет выраженные побочные действия, все же эффективность лечения превышает все имеющиеся минусы и дает всегда положительный результат.

serdcezdorovo.ru

Побочные эффекты, осложнения пульс-терапии — Мегаобучалка

Из побочных эффектов при проведении пульс-терапии метипредом или преднизолоном наиболее часто отмечается гиперемия лица и тахикардия, повышение артериального давления. Тахикардия и повышение артериального давления купируется назначением 50-75 мг метопролола или 5-7,5 мг бисопролола. Значительно более редкими побочными эффектами яв­ляются эмоциональное возбуждение (бессонница), проходящие после назначения седативных и снотворных препаратов, икота - купирующаяся введением10% -1,0 метоклопрамида. К редким осложнениям пульс-терапии метипредом относятся брадикардия и гипотония. При первых симп­томах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокруже­ния, тошноты, нарушения зрения необходимо немедленно начать инфузию допмина, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг в/в).

Среди осложнений пульс-терапии как глюкокортикоидами, так и циклофосфамидом возможно развитиекоморбидных инфекций (бактериальных и вирусных) или обострение хронических инфекционных заболеваний (например, бронхита, пиелонефрита). По данным Pryor B.D. и соавт., (1996 г.) у больных, получавших комбинированную терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, коморбидная инфекция возникала достоверно чаще, чем при лечении глюкокортикоидами (соответственно в 45 и 12% случаев, р=0,001).Частота «серьезных» инфекций, требующих госпитализации и проведения антибактериальной терапии в стационаре, также является достаточно высокой (37%).

Обычно вышеуказанные осложнения наблюдаются у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.В случае развития пневмонии у больных, находящихся на программной терапии, проводится дифференциальная диагностика с туберкулезом легких (рентгенография легких в динамике, исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, посев мокроты, кожные пробы, исследование промывных вод, полученных при выполнении бронхоскопии на ВК, компьютерная томография грудной клетки).

Пневмониюу этих пациентов расценивают как поражение легких у больных с иммунодефицитным состоянием, и соответственно этому проводится подбор антибиотиков и их доз: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или другие) или IV поколения (цефепим) в средних и высоких дозах, при неэффективности – карбапенемы, при необходимости – возможно сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами (амикацин). При пневмонии легкой и средней степени тяжести можно назначать респираторный фторхинолон (левофлоксацин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). При развитии пневмонии у лиц пожилого возраста целесообразно сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.



К редким осложнениям пульс-терапии кортикостероидами и (или) циклофосфамидом относят обострение хронического панкреатита с развитием синдрома мальабсорбции. Обострение хронического панкреатита, как правило, хорошо поддается лечению, но в дальнейшем часто требуется изменение схемы проведения пульс-терапии, уменьшение доз кортикостероидов и (или) циклофосфамида. В этом случае больным назначают дробное питание с исключением животного жира, ферменты, блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день), бифиформ 1 - 2 капсулы 2 раза в день, при необходимости хилак форте по 30 капель 3 - 4 раза в день; при наличии спастической дискинезии – дицетел 50 - 100 мг 3 раза в день или бускопан 10 - 20 мг 3 - 4 раза в день.

Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе только как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергического анамнеза, при ее развитии необходимо незамедлительное в/в введение дексаметазона 16-40 мг, адреналина. Известно несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. Летальный исход наблюдался на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пульс-терапии при развитии ИБС, сер­дечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой осторожностью необходимо проводить пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии и петлевых диуретиков - фуросемида.

В целом, пульс-терапия глюкокортикоидами и (или) циклофосфамидом является эффективным способом лечения больных с тяжелыми формами СКВ. Для повышения эффективности лечения СКВ и уменьшения частоты побочных реакций пульс-терапии необходим дифференцированный подход к введению, выбору доз глюкокортикоидов и циклофосфамида.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИСТЕМНОЙ

КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Системная красная волчанка (СКВ) является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. Высокая летальность при СКВ продолжает оставаться актуальной проблемой современной ревматологии. Неблагоприятными прогностическими факторами при СКВ считаются поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), мужской пол, негроидная раса, начало заболевания в возрасте до 20 лет, упорная неконтролируемая артериальная гипертензия, высокое значение «раннего» индекса повреждения, присоединение антифосфолипидного синдрома (АФС), низкий социально-экономический статус, развитие коморбидных состояний, в первую очередь, инфекционных осложнений, а также других побочных эффектов лекарственной терапии. Однако первое место среди вышеуказанных причин продолжает занимать патология почек.

Нефрит при СКВ регистрируется в 50-80% случаев, у 25-50% пациентов почечная патология выявляется на ранних стадиях заболевания. Потребность в проведении гемодиализа и пересадке почки отмечается у 5-22% больных вследствие развития хронической почечной недостаточности.

Эффективность проводимой терапии при СКВ зависит от своевременности постановки диагноза и выбора рациональной схемы лечения. При тяжелых формах СКВ с поражением жизненно важных органов и цитопениях показан прием высоких доз глюкокортикоидов per os (1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки), а также применение глюкокортикоидов в высоких дозах внутривенно (пульс-терапия).

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидных гормонов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из основных эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов, моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пульс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК. Противовоспалительный эффект пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами в значительной степени определяется воздействием на систему цитокинов, на синтез провоспалительных интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8 и фактора некроза опухоли (ФНО-a). Глюкокортикоиды подавляют транскрипцию и усиливают деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2 рецепторов, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа. Большое значение в иммуномодулирующем действии пульс-терапии имеет ингибирование экспрессии и функциональной активности Fc и СЗ рецепторов фагоцитов. Именно этот механизм и обуславливает быстрый кли­нический эффект у больных с аутоиммунными цитопениями. Через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалитель­ный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами.

Препаратом выбора является 6-метилпреднизолон (метипред), обладающий минимальной минералкортикоидной активностью и мощным противовоспалительным эффектом. Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными ре­цепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения. Глюкокортикоидные ре­цепторы прямо или опосредованно регулируют транскрипцию широкого спектра генов.

В низких концентрациях (2,5 - 50 мг) глюкокортикоиды оказывают действие за счет так называемых геномных эффектов, развивающихся через 30 минут и более, в средних и высоких дозах (60 - 250 мг и выше) - как геномных, так и негеномных эффектов, проявляющихся в течение 1-2 минут. Наиболее сбалансированным геномным и негеномным эффектами обладает 6-метилпреднизолон.

Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по эффективности метипреду, так как не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом как метипред и вызывает больше побочных реакций.

При неэффективности или непереносимости метипреда и преднизолона, что в клинической практике встречается достаточно редко, для проведения пульс-терапии можно использовать дексаметазон.У дексаметазона имеется быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с поражением ЦНС, сопровождающимся отеком мозга.

megaobuchalka.ru

Кожно-геморрагический синдром как осложнение пульс-терапии метилпреднизолоном у ребенка с ювенильным ревматоидным артритом | #04/11

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — тяжелое инвалидизирующее заболевание у детей до 18 лет, характеризующееся поражением суставов с развитием в них деструктивных изменений, а также рядом внесуставных проявлений.

К ним относятся: лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, серозиты, висцериты. Системные проявления ревматоидного артрита (РА), по мнению большинства исследователей, во многом обусловлены развитием ревматоидного васкулита [1]. Впервые воспалительные изменения в стенке мелких артерий у больных ревматоидным артритом обнаружил Sokoloff при исследовании биоптатов кожно-мышечного лоскута [1]. В настоящее время установлено, что в патологический процесс могут одновременно вовлекаться сосуды различного калибра и локализации. Описаны следующие внесуставные проявления ревматоидного артрита, развитие которых определяется течением васкулита: инфаркты печени, селезенки, поджелудочной железы, инфаркты миокарда, нарушения ритма сердца, поражение почек, инфаркты кишечника с последующим изъязвлением, ишемический колит, поражение нервной системы (сенсорная и моторная нейропатия, цереброваскулярные нарушения), серозиты, а также язвенные поражения и гангрена кожи [1]. Среди причин летальности у взрослых, больных ревматоидным артритом, васкулит, по данным исследований зарубежных авторов, составил от 15% до 22% [3].

В детском возрасте чаще наблюдаются и наибольшее значение имеют: поражение сердца по типу миокардита и/или перикардита, нередко сопровождающееся признаками сердечной недостаточности, и поражение легких в виде пневмонита, который развивается вследствие вовлечения в патологический процесс мелких сосудов и интерстиция [2]. Изменения на коже в виде ладонного и подошвенного капиллярита и геморрагические высыпания у детей с системной формой ЮРА также можно объяснить поражением мелких сосудов с развитием в дальнейшем коагулопатии.

Важный механизм развития тромботической васкулопатии при ревматических заболеваниях связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФА). Роль аФА лучше всего изучена при системной красной волчанке (СКВ). Однако, по данным литературы, эти антитела часто выявляются и при других ревматических заболеваниях, в том числе при ЮРА [4, 5]. Некоторые авторы указывают, что уровень антител к кардиолипину (аКЛ) у больных РА связан со степенью активности воспалительного процесса [6], но в меньшей степени, чем у больных СКВ. Выявлено также, что системные проявления РА ассоциируются с более высоким уровнем аКЛ в сравнении с суставной формой заболевания [6]. При этом не всегда выявляется связь между возрастанием аКЛ и повышением количества тромбоцитов. Повышение количества тромбоцитов коррелирует со степенью клинико-лабораторной активности заболевания, достигая максимальной выраженности у больных системной формой ЮРА при III степени активности [6, 7], и также вносит свой вклад в развитие васкулопатии и тромбозов. При этом, по мнению некоторых авторов, отмечено преобладание тромбоцитов с неизвестными функциями [6, 7].

Наличие системных проявлений требует проведения интенсивной терапии. В случае неадекватного и несвоевременного лечения возможен летальный исход [6]. При наличии системных проявлений проводится пульс-терапия глюкокортикоидами (ГК) или пульс-терапия ГК в сочетании с введением внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) [6, 9]. Пульс-терапия оказывает быстрый противовоспалительный эффект и подавляет активность системных проявлений [10]. При проведении пульс-терапии наиболее часто используют 6-метилпреднизолон (МП) в виде раствора гемисукцината натрия, реже — дексаметазон (Дексавен).

МП обладает минимальной минералокортикоидной активностью и депонируется преимущественно в воспаленных тканях [11]. Наиболее активно он накапливается в эритроцитах, головном мозге, некоторых висцеральных органах [10]. ГК влияют на все стадии воспалительной реакции. Степень их противовоспалительной активности связана с концентрацией в очагах воспаления и поэтому зависит от дозы и путей введения.

Для подавления миграции лимфоцитов в очаг воспаления и клеточного иммунитета требуются более низкие дозы ГК, а для подавления функциональной активности лейкоцитов и гуморального иммунитета — более высокие [12].

Однако, наряду с вышеописанными положительными эффектами, связанными с подавлением воспаления, пульс-терапия МП сопровождается развитием и ряда негативных последствий. Так, функция надпочечников, подвергающаяся супрессии на фоне введения ГК, восстанавливается только через 4 недели после окончания лечения. К тому же при внутривенном введении в высоких дозах ГК вызывают ряд реакций, которые не характерны для них при применении в стандартных терапевтических дозах. Эти эффекты заключаются в подавлении продукции фактора активации тромбоцитов и супероксидных анионов. За счет супрессии секреции цитокинов ГК в высоких дозах подавляют презентацию антигена макрофагами Т-клеткам, а также вызывают снижение количества лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов при одновременном увеличении нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов, что связано с перераспределением лимфоцитов и других клеток в костный мозг [13]. Влияние ГК на систему гемостаза определяется их способностью обусловливать тромбоцитоз и прокоагулянтное состояние [14, 15]. По данным различных авторов ГК вызывают активацию тромбоцитов, образование тромбоцитарных депозитов, высвобождение тромбоцитарного ростового фактора и вазоконстрикцию [16], снижение уровня таких антиагрегантных факторов, как простациклин и оксид азота, а также подавление фибринолитической активности крови [17, 18]. Однако существует мнение о нейтрализации протромботического состояния, происходящей за счет подавления тромбоцитарной агрегации [19]. Кроме того, было выявлено, что глюкокортикоидами подавляется и прокоагулянтная активность лейкоцитарного тканевого фактора [20].

Способность ГК повышать уровень тромбоцитов используется в лечении тромбоцитопений при различных состояниях. Кратковременные курсы терапии высокими дозами дексаметазона (10 мг 4 раза в сутки) повышают уровень тромбоцитов у больных с тяжелой тромбоцитопенией, не поддающейся лечению другими средствами [21].

Следует подчеркнуть, что у больных ЮРА при высокой степени активности, требующей проведения терапии ГК, количество тромбоцитов повышено исходно, до начала интенсивного лечения.

По данным наших собственных исследований среди 161 больного ЮРА тромбоцитоз (уровень тромбоцитов, превышающий 450 × 103) выявлен в 29% случаев. При I степени активности повышение тромбоцитов отмечалось в 20%, при II — в 40%, при III — в 43% случаев [22]. Следовательно, на фоне внутривенного введения метилпреднизолона в высоких дозах у этих больных усугубляется риск развития тромботических состояний.

Данную гипотезу подтверждают и описанные в литературе случаи, в которых у пациентов с ревматическими заболеваниями после парентерального введения ГК в высоких дозах развивались тромботические осложнения. Среди них отмечены такие, как: тромбозы глубоких и поверхностных вен, церебральные венозные тромбозы [20, 24, 25], тромбозы почечных и легочных вен [25]. В наибольшей степени риску развития этих осложнений подвержены пациенты, у которых пульс-терапия ГК проводится в течение продолжительного периода, либо пациенты, у которых уже существует риск развития тромбозов по ряду других причин.

Описаны тромботические осложнения, ассоциированные с использованием внутривенного иммуноглобулина [14].

В практике нашего отделения за последние три года были зарегистрированы два случая развития значимых нарушений гемокоагуляции, клинически проявившихся появлением обильной геморрагической сыпи на конечностях. В первом случае геморрагический синдром развился по окончании двухнедельного курса пульс-терапии метилпреднизолоном, во втором — после проведения курса внутривенного иммуноглобулина (Октагама).

Приводим описание одного из этих клинических случаев.

Оля М., 07.07.1999 года рождения. Диагноз: «ЮРА, системная форма, вариант Стилла, серонегативный по РФ, активность III, рентгенологическая стадия II. Ревматоидный увеит OU в стадии ремиссии».

Анамнез жизни: девочка от третьей беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре, угрозой прерывания на 7-м месяце; вторых срочных родов. Закричала сразу. Масса при рождении 2800 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 10 месяцев. На первом году жизни однократно перенесла ОРВИ, в дальнейшем болела ОРВИ 3-4 раза в год. Однократно (на втором году жизни) перенесла фолликулярную ангину. Со второго года жизни — множественный кариес. Из детских инфекций перенесла краснуху (в 1 год 3 месяца), ветряную оспу (в 5 лет). Реакция Манту — отрицательная.

Анамнез заболевания: ЮРА дебютировал в январе 2002 г. (когда девочке было 2,5 года) с высокой фебрильной лихорадки. В течение месяца присоединились артралгии и ограничение подвижности в лучезапястных суставах, в суставах правой ноги: голеностопном, коленном и тазобедренном, а также в шейном отделе позвоночника. В стационаре по месту жительства была исключена онкопатология, проведен курс антибактериальной терапии — без эффекта. В Клинике детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова наблюдается с апреля 2002 года. В статусе при поступлении: лимфаденопатия, гепатомегалия, пятнисто-папулезная сыпь. Суставной синдром полиартикулярного характера с наличием экссудативных изменений практически во всех суставах. В результатах лабораторных исследований: СОЭ до 45 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитоз (798 × 103), анемия (Hb до 70 г/л), СРБ до 20,4 мг/дл (норма до 0,8), IgG 2750 мг/дл (норма до 860). Проводились внутрисуставные пункции с введением Дипроспана, пульс-терапия метилпреднизолоном, антибактериальная терапия (макролиды), был назначен гидроксихлорохин (Плаквенил), диклофенак.

В дальнейшем заболевание носило характер непрерывно-рецидивирующего, с частотой обострений 1 раз в 3-6 недели. Системные проявления (лихорадка, сыпь, гепатомегалия, лимфаденопатия, кардит, пневмонит, абдоминальный синдром) отмечались наряду с прогрессированием суставного синдрома, принявшего генерализованный характер и проявляющегося наличием экссудативных явлений, утренней скованности, болевого синдрома, ограничений подвижности в суставах, формированием контрактур и деформаций. Выявлялась высокая лабораторная активность (СОЭ 47-56 мм/ч, лейкоцитоз до 17,7 × 109, тромбоцитоз до 580 × 103, Hb 86 г/л, Ig G до 3660 мг/дл). Однократно на фоне одного из обострений было выявлено повышение уровня аКЛ IgG до 120 МЕ/мл (норма до 26).

Для лечения в периоды обострений применялась короткие курсы пульс-терапии метилпреднизолоном, введение внутривенного иммуноглобулина, внутрисуставные пункции. Неоднократно, в связи с неэффективностью, проводилась коррекция базисной терапии. Использовались гидроксихлорохин, метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, а также комбинации противоревматических препаратов (метотрексат с сульфасалазином, метотрексат с лефлуномидом).

С весны 2002 года девочка получала метилпреднизолон (Метипред) per os. Максимальная доза за период лечения составила 10 мг/сут.

Наиболее выраженный эффект в лечении данной больной был достигнут на фоне комбинированной терапии метотрексатом и сульфасалазином. Через 5 месяцев от начала приема данных препаратов состояние девочки улучшилось: в суставном синдроме купировались островоспалительные явления, несколько вырос объем движений в суставах, нормализовались показатели лабораторной активности. Дозу Метипреда удалось снизить до 7,5 мг/сут. Рекомендовано дальнейшее медленное снижение дозы препарата.

Однако, в связи с отсутствием клинико-лабораторной активности заболевания, наличием проявлений синдрома Иценко-Кушинга, а также отставанием девочки в физическом развитии мама самостоятельно начала снижать дозу Метипреда быстрее, чем было рекомендовано. Одновременно с резким снижением дозы пероральных ГК девочка регулярно подвергалась инсоляции в периоды высокой солнечной активности. С середины июля появился субфебрилитет, боли в шейном отделе позвоночника. В стационаре по месту жительства был временно отменен метотрексат. Проведена микропульс-терапия метилпреднизолоном (в суммарной дозе 275 мг). Однако на этом фоне состояние продолжало ухудшаться: присоединились боли в суставах генерализованного характера, субфебрилитет сменился высокой фебрильной лихорадкой, появились абдоминальные боли, боли за грудиной, наросли показатели лабораторной активности (ускорение СОЭ с 21 мм/ч до 40 мм/ч).

В наше отделение поступила 2 августа 2007 года с жалобами на лихорадку до 39 °С, слабость, боли и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника и пораженных суставах. На момент поступления получала терапию: Метипред 6 мг/сут, сульфасалазин 500 мг/сут.

В статусе при поступлении: «Состояние тяжелое за счет проявлений основного заболевания. Отмечается отставание в физическом развитии. Вес 19 кг, рост 110 см (возраст девочки — 8 лет). Кожа бледная, с серым оттенком, чистая, выражены периорбитальные тени, отмечается гиперпигментация над межфаланговыми суставами кистей, локтевыми сгибами. Выражен капиллярит ладоней. Подкожная жировая клетчатка распределена по кушингоидному типу. Пальпируются лимфоузлы в переднешейной, заднешейной, паховой группах, до 1,5-2 см в диаметре, плотные, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Видимые слизистые бледные, чистые. Язык обложен белым налетом. Множественный кариес. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) 24-26 в минуту. Границы сердца расширены влево (+1 см от среднеключичной линии). Тоны сердца приглушены, отмечается дыхательная аритмия, систолический шум на верхушке. Тахикардия до 118-120 ударов в минуту. Артериальное давление (АД) 106/68 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастрии, в области проекции желчного пузыря. Печень +2,5 см, селезенка +1 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Суставной синдром генерализованного характера с наличием островос­палительных явлений, ограничения подвижности, контрактур, деформаций. Отмечается общая амиотрофия. Выражена атрофия червеобразных мышц и постинъекционная атрофия кожи кистей. Ограничена подвижность в шейном отделе позвоночника. Осанка нарушена за счет перекоса таза, усиления поясничного лордоза. Отмечается варусная деформация стоп, плоскостопие. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника в грудном и поясничном отделах позвоничника нет».

Данные лабораторных исследований: в общем анализе крови от 02.08.2007 года: Hb 87 г/л, эритроциты 4,32 × 109, Ц.п. 0,6, тромбоциты 480 × 103, лейкоциты 29,2 × 109, п/я 1%, с/я 77%, лимфоциты 19%, моноциты 3%, СОЭ 58 мм/ч. В иммунологическом анализе крови: СРБ 22,8 мг/дл (норма до 0,8), РФ — отр., АНФ — отр., АТ к нат. ДНК — отр., комплемент 18 гем. ед (норма 20-40), АСЛО 144 МЕ/мл (норма до 125), IgA 50 мг/дл, IgM 163 мг/дл, IgG 2360 мг/дл (норма до 1349). В биохимическом анализе крови: общий белок 86 г/л (норма до 80), мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 34 мкмоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, билирубин 12,6 мкмоль/л за счет непрямого, АСТ 49 ед/л (норма до 35), АЛТ 26 ед/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза 160 ед/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, кальций 2,64 ммоль/л, железо 6,4 мкмоль/л (норма 10,6-25,9), КФК 20 ед/л (норма 40-100), ЛДГ 996 ед/л (норма до 450).

На ЭКГ: синусовая тахиаритмия с частотой 107-127 в мин. Преобладает миокард левого желудочка. Резко нарушены метаболические процессы миокарда. Отмечается снижение коронарного кровообращения передней стенки левого желудочка. По данным ЭхоКГ: увеличен конечно-диастолический размер полости левого желудочка. Размеры остальных полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Насосная, сократительная и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Несколько расширена легочная артерия, давление в ней на верхней границе нормы.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь с фиксированным изгибом в теле по типу восьмерки. В просвете — минимальное количество пристеночного осадка, при перемене положения тела отмечается симптом «плавающих хлопьев». Стенка желчного пузыря не изменена. Печень: правая доля 122 мм (+2 см), индекс I сегмента 0,31 (норма до 0,3). Паренхима повышенной эхогенности, неоднородная за счет гиперэхогенных сигналов. Селезенка с четкими контурами. Углы закруглены. Размеры: 97 × 40 мм (+1 см). Паренхима средней эхогенности, однородная. Почки: расположены в поясничной области, нормальных размеров. Лоханки смешанного расположения, не расширены. Значительно уплотнены стенки лоханок и окололоханочная клетчатка. Дифференцировка паренхимы сохранена. При цветном допплеровском кодировании (ЦДК) кровоток прослеживается до капсулы.

Рентгенограмма кистей с захватом лучезапястных суставов: V пальцы в вынужденном положении. Видимые кости поротичны, местами остеопороз кистовидного характера. Контуры костей запястьев нечеткие, разволокнены. Суставные щели неравномерны. Мягкие ткани завуалированы.

Рентгенограмма коленных суставов: суставные концы равномерно поротичны. Суставные щели сужены. Эпифизы разволокнены, с боковыми разрастаниями. Мягкие ткани завуалированы.

Консультация окулиста: OU ревматоидный увеит в стадии ремиссии. Осложненная катаракта.

Проводимая терапия: Метипред 6 мг/сут (0,3 мг/кг/сут), сульфасалазин 500 мг/сут (26,3 мг/кг/сут), Вольтарен 50 мг/сут (2,6 мг/кг/сут), Курантил, препараты кальция, Глицирам, Эссенциале форте Н, Панангин, Рибоксин. Ребенку начата пульс-терапия метилпреднизолоном в начальной дозе 250 мг за введение с последующим снижением до 125 мг за введение. Длительность курса составила 3 дня, суммарная доза метилпреднизолона — 500 мг (26,3 мг/кг).

На фоне лечения нормализовалась температура тела, уменьшились воспалительные явления в суставах и болевой синдром. Пульс-терапия метилпреднизолоном закончилась 5.08.2007 года. На следующий день после прекращения введения ГК отмечен подъем температуры (до 38 °С), ухудшение самочувствия. В статусе: сохраняется бледность и мраморность кожных покровов, расширение границ сердца влево, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, увеличение печени до 2 см. В общем анализе крови от 6.08.2007: Hb 97 г/л, эритроциты 4,74 × 109, Ц.п. 0,61, тромбоциты 524 × 103, лейкоциты 26,8 × 109, п/я 3%, с/я 77%, лимфоциты 18%, моноциты 2%, СОЭ 41 мм/ч. Пульс-терапия метилпреднизолоном возобновлена (в дозе 125-6,5 мг/кг за введение; длительность повторного курса составила 5 дней), одновременно проведен курс антибактериальной терапии (Лендацин 1 г/сут внутривенно капельно — 5 дней) и курс лечения внутривенным иммуноглобулином (Пентаглобин, 7,5 г). В течение первых дней после начала антибактериальной терапии, повторного курса пульс-терапии Метипредом и ВВИГ состояние девочки улучшилось: купировалась лихорадка, отмечено улучшение со стороны суставного синдрома. Однако на 5-й день лечения вновь начали отмечаться подъемы температуры до 37,5-38 °С. В течение еще двух дней проводились инфузии Лендацина (общий курс составил 7 дней), ВВИГ и Метипреда — по 125 мг за введение с дальнейшим переходом на внутримышечные инъекции Дипроспана № 2 и с постепенным снижением дозы по схеме: 80 мг — 40 мг.

Общий курс лечения парентеральными ГК составил 14 дней, общая доза метилпреднизолона — 1370 мг. Проведена коррекция базисной терапии: доза сульфасалазина увеличена до 625 мг/сут (33 мг/кг/сут), добавлен метотрексат 5 мг/нед (6,6 мг/м2). В клинической картине у ребенка на протяжении нескольких дней сохранялся субфебрилитет с нормализацией температуры тела в дальнейшем.

   

На следующий день после окончания введения ГК на коже стоп появились элементы геморрагической сыпи с тенденцией к слиянию, распространившиеся в течение трех дней на область голеней и бедер (рис. 1-3). По данным лабораторных исследований: общий анализ крови от 16.08.2007 года: Hb 87 г/л, эритроциты 4,12 × 109, Ц.п. 0,63, тромбоциты 461 × 103, лейкоциты 15,9 × 109, п/я 1%, с/я 71%, лимфоциты 24%, моноциты 3%, СОЭ 55 мм/ч. Иммунологический анализ крови от 17.08.2007 года: СРБ 5,83 мг/дл (норма до 0,8), РФ — отр., АНФ — отр., АТ к нат. ДНК — отр., комплемент 32,2 гем. ед, АСЛО 0 МЕ/мл, IgA 125 мг/дл, IgM 182 мг/дл, IgG 2460 мг/дл (норма до 1349).

Коагулограмма от 17.08.2007 года: АЧТВ 0,9, протромбиновый индекс 102%, фибриноген 5,03 г/л (норма 2-4), FM-тест 20 (норма < 20), тромбиновое время 28 сек, агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 41%, агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном 78% (норма 80-100). Заключение: «Активация процесса свертывания крови».

К проводимому медикаментозному лечению (базисные препараты, Вольтарен, Курантил) добавлен Трентал, на фоне чего к пятому дню после окончания пульс-терапии перестали появляться свежие петехии, геморрагическая сыпь начала угасать.

В дальнейшем девочка была переведена на антицитокиновую терапию (Ремикейд) — с хорошим эффектом.

Таким образом, мы продемонстрировали случай развития геморрагических осложнений после пульс-терапии метилпреднизолоном и введения внутривенного иммуноглобулина у больной с системной формой ЮРА с высокой степенью активности на фоне торпидного к лечению обострения. Геморрагические осложнения наблюдались после окончания двухнедельного курса парентерального введения ГК в общей дозе 1370 мг. Это состояние сопровождалось активацией процесса свертывания крови согласно результатам лабораторного исследования.

В первые дни лечения парентеральными ГК отмечалось нарастание имеющегося исходно тромбоцитоза. По окончании пульс-терапии количество тромбоцитов уменьшилось, практически приблизившись к нормальным значениям. Следует отметить, что в этом случае мы не наблюдали такого выраженного тромбоцитоза (800 × 103 и более), который был отмечен у других наших больных на фоне проведения пульс-терапии метилпреднизолоном либо пульс-терапии в сочетании с ВВИГ. Мы предположили, что у данной пациентки это можно объяснить повышением потребления тромбоцитов в процессе тромбообразования, факт развития которого подтвердился в коагулологическом исследовании (повышение FM-теста).

Однако вклад сосудистого, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в развитии васкулита и геморрагического синдрома у нашей пациентки окончательно не ясен.

Таким образом, данные нашего наблюдения подтверждают риск развития тромбогеморрагических осложнений на фоне продолжительного курса пульс-терапии ГК в сочетании с введением ВВИГ.

В последние годы, в связи с появлением противоревматических препаратов, позволяющих контролировать тяжелые обострения ЮРА, пациенты редко нуждаются в проведении длительных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном. У больных, которым пульс-терапия проводится коротким курсом (в течение 3-4 дней), развития жизнеугрожающих состояний, вследствие активации процессов свертывания крови, на сегодняшний день не описано.-

Литература

  1. Насонова В. А., Насонов Е. Л. Васкулиты и васкулопатии. М., 1999, С. 515-520
  2. Шахбазян И. Е., Афонина Е. Ю., Донов Г. И. Аллергосепсис Висслера-Фанкони //Сложный больной в практике педиатра — ревматолога под общ. ред. Н. А. Геппе, Т. В. Рябовой., М.: МИА, 2008, С. 254
  3. Bely M., Apathy A. Recurrent pancreatic arteritis and vasculogenic relapsing pancreatitis in rheumatoid arthritis — a retrospective clinicopathologic and immunohistochemical study of 161 autopsy patients // Pathol Oncol Res. 2008 Dec;14 (4):473-80. Epub 2008 Oct 31.
  4. Serra C. R., Rodrigues S. H., Silva N. P. et al. Clinical significance of anticardiolipin antibodies in juvenile idiopathic arthritis // Clin Exp Rheumatol. 1999 May-Jun;17 (3): 375-80.
  5. Суховьёва О. Г., Жолобова Е. С. Нарушения гемостаза у больной ювенильным ревматоидным артритом (описание клинического случая) // Сложный больной в практике педиатра — ревматолога под общ. ред. Н. А. Геппе, Т. В. Рябовой., М.: МИА, 2008, С. 305.
  6. Артеменко Н. А., Сизякина Л. П. Клинико-иммунологические критерии активности различных вариантов течения ревматоидного артрита. Клин. лаб. диагностика, 1997;9: С. 46-48.
  7. Громов А. А. Показатели гемостаза при ювенильном ревматоидном артрите в зависимости от степени активности воспалительного процесса. Педиатрия, 1999; 4: С. 14-18.
  8. Инамова О. В. Клинико-диагностическое значение нарушений вазорегулирующей и антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2000.
  9. Алексеева Е. И., Жолобова Е. С., Чистякова Е. Г., Бзарова Т. М. Ювенильный ревматоидный артрит. М.: Медицина, 2004, с. 69.
  10. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, С. 701.
  11. Рогаткина Т. Ф. Применение глюкокортикоидов у ревматологических больных. Учебное пособие для врачей и студентов старших курсов медицинских вузов. (под. ред. Збровского А. Б.). Волгоград, 2001.
  12. Тареева Е. И. Нефрология: Руководство для врачей. М.: Медицина. 2000. С. 247.
  13. Ройт А., Бростдофф Дж., Мэйл Д. Иммунология. Пер. с англ. М.: МИР, 2000, с. 247.
  14. Feuillet L., Guedj E., Laksiri N., Philip E. Deep vein thrombosis after intravenous immunoglobulin associated with methylprednisolone // Thromb Haemost 2004; 92; 662-5.
  15. Ozsoylu S., Strauss H. S, Diamond L. K. Effects of corticosteroids on coagulation of the blood. Nature 1962; 195: 1214-5.
  16. Cosgriff S. Thromboembolic complications associated with ACTH and corticosteroid therapy. JAMA 1951; 147: 924-6.
  17. Conn D. L, Tompkins R. B, Nichols W. L. Glucocorticoids in the management of vasculitis — f double edged sword- J. Rheumatol 1988; 15; 1181-3.
  18. Laug W. E. Glucocorticoids inhibit plasminogen activator production by endothelial cells. Thromb Haemost, 1983; 50: 888-92.
  19. Abramowicz D, Pradier O, De Pauw L. et al. High-dose glucocorticoids increase the procoagulant effects of OKT3. Kidney Int, 1994; 46: 1596-602.
  20. Van Giezen J. J, Jansen J. W. Inhibition of fibrinolytic activity in vivo by dexamethasone is counterbalanced by an inhibition of platelet aggregation. Thromb Haemost, 1992; 68: 69-73.
  21. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. М., СПб.: «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. С. 374.
  22. Суховьёва О. Г., Жолобова Е. С. Изменения (показатели) гемостаза у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом. Тезисы «Человек и Лекарство», 2007.
  23. Stolz E., Klotzsch C., Schlachetzki F., Rahimi A. High-Dose Corticosteroid Treatment is Associated with an Increased Risk of Developing Cerebral Venous Thrombosis // Eur Neurol, 2003; 49: 247-248.
  24. Matusievicz R., Stempniak M., Lebiedowski K. et al. The most frequent complications during long-term corticotherapy. Wiad Lek 1989; 42: 273-7
  25. Lieberman E., Heuser E., Gilchrist G. S. et al. Thrombosis, nethrosis and corticosteroid therapy. J Pediatr 1968; 73: 320-8.
О. Г. Суховьёва
Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
О. С. Розвадовская

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Гормоны и обострение - Page 21 - Multiple sclerosis - MSForum

Неее... Я ничего не могу советовать.....

Но умные врачи пишут следующее :

 

"Клинические варианты нейропротективной терапии.

Необходимо, по-нашему мнению, выделять:

1. Первичную нейропротекцию, которую назначают при обострении РС.

На этом этапе заболевания нейропротективную терапию проводят как можно раньше после начала обострения, наиболее активно и, как правило, в стационаре. В течение первых 5 суток в рамках «стартовой первичной нейропротекции» назначают противовоспалительную (трентал внутривенно капельно 100-200 мг на физ.растворе 1-2 раза в сутки), нейротрофическую (церебролизин внутривенно 5-10 мл 1-2 раза в сутки), антиглутаматную (ПК-мерц внутривенно капельно 200 мг 1 раз в сутки – 2-3 дня) и антиоксидантную (эспа-липон внутривенно капельно 600 мг на физ.растворе 1 раз в сутки, ацетилцистеин 600 мг, триовит 2 таблетки и нейромультивит 1 таблетка в сутки перорально) терапию. В случае отсутствия или недостаточного клинического эффекта в течение 5 суток лечения, что наблюдается менее, чем в половине случаев, назначается дополнительная «форсированная

первичная нейропротекция», которая включает в себя усиленную противовоспалительную терапию: метилпреднизолон 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 5 – 8 дней, при необходимости, с плазмаферезом (2-3 сеансов через день). Параллельно с метилпреднизолоном с целью повышения его эффективности и уменьшения побочных эффектов производится введение антикоагулянта сулодексида внутримышечно по 600 ед 1-2 раза в день 5 - 8 дней. Продолжается введение трентала и эспа-липона в тех же дозах внутривенно капельно в течение еще 5 дней с дальнейшим переходом на их пероральный прием (трентала по 400 мг 2 раза в сутки до 1 месяца, эспа-липона 600 мг 1 раз в сутки до 1 месяца). Продолжается применение церебролизина - в дозах 5-10 мл внутривенно в течение 5-15 дней, ПК-мерца перорально по 100 мг х 2 раза в сутки до 1 месяца, нейромультивита 1 т 1 раз в сутки – до 20 дней, триовита 1 т 2 раза в сутки – до 1 месяца, ацетилцистеина 600 мг 1 т 1 раз в сутки – до 1 месяца. В случае применения плазмафереза на 12 часов непосредственно перед каждым сеансом приостанавливается вся нейропротективная терапия.

Если после 5 дней стартовой первичной нейропротективной терапии обострения получен отчетливый положительный клинический эффект, ее продолжают далее без использования метилпреднизолона или плазмафереза до 1 месяца.

 

2. Вторичную нейропротекцию назначают после купирования острого воспаления, обусловленного обострением РС, с целью профилактики повторных обострений в стадии ремиссии РС 2-4 раза в год.

Назначают противовоспалительную (трентал в таблетках 400 мг х 2 раза в сутки – 1 месяц), нейротрофическую (церебролизин 5-10 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки 10-20 дней), антиглутаматную (ПК-мерц в таблетках 100 мг 2 раза в сутки – 1 месяц) и антиоксидантную терапию (эспа-липон 600 мг по 1 драже 1-2 раза в сутки – 1 месяц, нейромультивит 1 таблетка 1 раз в сутки – 20 дней, триовит 1 таблетка 2 раза в сутки – 1 месяц, ацетилцистеин 600 мг 1 таблетка 1 раз в сутки – 1 месяц). При первично- и вторично прогрессирующем течении РС вторичную нейропротекцию можно проводить как после первичной нейропротекции, так и самостоятельно." (Бисага, Одинак)

 

Однако, все назначения должен делать только лечащий врач )

Мало ли что там пишут в умных книжках

xn--l1adgmc.xn----btbtxaari.xn--p1ai

Глюкокортикоидные препараты

История пульс-терапии

Определение “пульс-терапия” было впервые использовано Pasricha и Ramji в 1984 году. [1 – Kaul R, Sanjay CJ. Review on pulse therapy: A novel approach in treatment of pemphigus vulgaris. J Indian Acad Oral Med Radiol 2010;22:211-4] Импульсная терапия означает введение больших (надфармакологических) доз гормональных препаратов прерывистым способом для достижения терапевтических эффектов и уменьшения побочных эффектов.

Описание пульс-терапии

Импульсная терапия представляет собой прерывистую внутривенную инфузию высоких доз лекарственного средства, которое может быть эквивалентно 250 мг преднизолона в сутки в течение одного или нескольких дней.

Группы лекарств, чаще всего используемые в процессе проведения пульс-терапии:

  • Кортикостероиды
  • Иммунодепрессивные средства
  • Противогрибковые препараты
  • Антибиотики.

Первоначально продолжительность инфузии гормональных препаратов составляла 10-20 мин. Однако известно, что быстрые инфузии связаны с более высоким риском гемодинамических нарушений. На сегодняшний день кортикостероидный препарат растворяют в 150-200 мл 5%-ной декстрозы и вводят внутривенно медленно в течение 2-3 ч.

Преимущества использования кортикостероидов в качестве пульс-терапии:

  1. Позволяет достигнуть немедленного, глубокого противовоспалительного эффекта, при этом токсичность, наблюдаемая при традиционной пероральной терапии высокими дозами, довольно низкая.
  2. Определяется более быстрое клиническое выздоровление, когда исчезают симптомы, чем при пероральной терапии, при этом клиническое улучшение наблюдается примерно через 3 недели после одного курса лечения.
  3. Отмечается длительное подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Цель пульс-терапии заключается в более быстрой и сильной эффективности и уменьшении необходимости долгосрочного использования стероидов. Парадокс здесь заключается в том, что введение высоких доз стероидов используется для достижения эффекта снижения стероидов. Сообщается о наибольшем опыте пульс-терапии у пациентов с пемфигусом.

Механизм действия пульс-терапии

Глюкокортикоиды оказывают множество иммуносупрессивных, противовоспалительных и антиаллергических эффектов. Они опосредуют свои действия с помощью геномных и негеномных методов воздействия. Buttgereit с соавторами выделили три “модуля” глюкокортикоидного эффекта на клетки, возникающие в результате различных концентраций:

  1. Низкие концентрации опосредуют эффекты через геномные сообщения.
  2. Средние концентрации связываются с рецепторами на клеточной мембране, которые активируют передачу поперечных мембранных сигналов для геномных и негеномных внутриклеточных сообщений.
  3. При очень больших концентрациях стероиды растворяются в клеточной мембране, что приводит к большей стабильности клеточной мембраны и снижению функции негеномных клеток.

В целом, эффекты кортикостероидных импульсов, по-видимому, включают снижение регуляции активности иммунных клеток и продуцирование провоспалительных цитокинов. Такое воздействие качественным образом подобно на то, которое наблюдается при противоопухолевой некроз-альфа-терапии

Показания к пульс-терапии

Обычно используется при таких заболеваниях, как:

  • Ревматоидный артрит
  • Ювенильный ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Полимиозит
  • Тяжелая форма васкулита
  • Стероидостойкий нефритный синдром
  • Полумесячный гломерулонефрит
  • Острый отказ от аллотрансплантата
  • Пузырчатка (пемфигус)
  • Буллезный дерматит герпетиформный.

Нечасто используется при таких патологиях, как:

  • Псориатический артрит
  • Анкилозирующий спондилоартрит
  • Болезнь Кавасаки
  • Волчаночный нефрит
  • Тяжелый синдром Стивенса Джонсона
  • Тяжелая миастения
  • Тяжелый язвенный колит
  • Эксфолиативный дерматит.
  • Системные инфекции, грибковый сепсис, неконтролируемая гипертензия и гиперчувствительность к препарату стероидов
  • Абсолютно противопоказана беременным, кормящим и незамужним пациентам
  • Терапия также противопоказана пациентам с известной гиперчувствительностью к стероидному препарату.

Побочные эффекты

Самыми значительными и серьезными последствиями для детей являются:

  • Повышенное кровяное давление у уже гипертонических детей во время и после инфузии
  • Приступы, особенно при системной красной волчанке, которые могут быть связаны с быстрым потоком электролитов
  • Анафилактический шок после еще одной инфузии, обычно связанный с сукцинатным эфиром метилпреднизолона.

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Метилпреднизолон является промежуточным сильнодействующим противовоспалительным препаратом с низкой склонностью к индуцированию удержания натрия и воды по сравнению с гидрокортизоном. Его биологический период полураспада составляет 12-36 ч, эффективность – 1,25 раза по сравнению с преднизолоном.

Дозировка

Метилпреднизолон вводят в дозе 20-30 мг / кг (500-1000 мг) на одно введение и при необходимости дозу доводят до максимальной в 1 г / кг.

Видео Гормональные лекарства – Школа доктора Комаровского

moeserdce.net.ru

Пульс-терапия метилпреднизолоном в Краснодаре

Пульс-терапия метилпреднизолоном - кратковременный прием очень высоких доз глюкокортикостероидных препаратов.

Цены:

0 адресов, цен, средняя цена ?р.

Внутрикожная, подкожная, внутримышечная инъекция

Внутривенная инъекция

Внутривенное капельное введение растворов

Внутривенное введение препаратов через инфузомат

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Комбинированная пульс-терапия

Внутривенное капельное введение метотрексата

Внутривенное капельное введение диклофенака

Внутривенное капельное введение бетаметазона

Внутривенное капельное введение пентоксифиллина

Внутривенное капельное введение ритуксимаба

Внутривенное капельное введение кетопрофена

Внутривенное капельное введение ремикейда

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

Круглосуточные Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 0 центров

Скрыть фильтр

Мы не смогли обнаружить ни одной клиники - возможно, плохо искали. Если у Вас есть информация о том, где выполняют пульс-терапию метилпреднизолоном в Краснодаре - напишите нам.

Цены в других городах

krasnodar.krasotaimedicina.ru

Альтернирующая терапия глюкокортикоидами

Альтернирующая терапия ГК — метод лечения, заключающийся в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) однократно утром (около 8 ч) каждые 48 ч. Целью альтернирующей терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности.

Полагают, что возможность альтернирующей терапии ГК должна обсуждаться у всех больных, которым планируется длительное лечение ГК (более нескольких недель). Показано, что альтернирующий режим в начале болезни может быть успешно применен при язвенном колите, хронических дерматозах, миастении гравис, бронхиальной астме (J. B. Tyrrel и J. D. Baxter, 1987). Однако при системных ревматических заболеваниях такая тактика лечения, как правило, неэффективна.

Основанием для разработки этого метода лечения явилось предположение о том, что противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические эффекты. Поэтому может существовать такой ритм приема ГК, при котором в перерыве между приемами препаратов сохраняется их противовоспалительное действие, но уменьшается риск развития побочных эффектов. Предполагается также, что интермиттирующее назначение ГК задает определенный ритм колебаний уровня кортикостероидов в крови, стимулирующий нормальный диульнарный цикл, что и может позволить предотвратить развитие синдрома Кушинга и супрессию гипоталамо-гипофизарной оси.

Однако не исключается, что уменьшение выраженности побочных эффектов при альтернирующем приеме ГК связано только со снижением общей дозы препарата, что определяется особенностями биодоступности ГК. Действительно, имеются данные о том, что при пероральном приеме биодоступность преднизолона ниже при назначении суточной дозы в один прием, чем в несколько приемов. В то же время только с этой точки зрения трудно объяснить уменьшение числа побочных эффектов при сохраняющейся эффективности этого варианта ГК-терапии. Использование ГК короткого действия и 48-часовой интервал между приемом препаратов не является эмпирическим. Имеются данные о том, что 36-, 24- и 12-часовой интервалы ассоциируются с супрессией надпочечников, а 72-часовой интервал снижает терапевтическую эффективность ГК.

Установлено, что альтернирующий режим ГК-терапии в определенной степени снижает выраженность клинических проявлений синдрома Кушинга (некоторые соматические и психотические реакции, артериальная гипертензия, задержка роста у детей, повышение чувствительности к инфекции и др.) и в меньшей степени подавляет функцию надпочечников. Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном лечении ГК. Поэтому ее не следует назначать больным, у которых планируется кратковременное использование этих препаратов, а также в начальной стадии лечения или в период обострения заболевания.

Необходимо иметь в виду, что альтернирующий режим не во всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга или подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Кроме того, у многих больных проведение альтернирующей терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия больных в день приема низкой дозы ГК. Ниже представлена одна из возможных схем перехода на альтернирующий прием ГК (по T. W. Behrens и J. S. Goodwin, 1989).

Дни

ПРЕДНИЗОЛОН, мг

Дни

ПРЕДНИЗОЛОН, мг

1-7-й

60

14-й

90

8-й

60

15-й

10

9-й

40

16-й

95

10-й

70

17-й

5

11-й

30

18-й

95

12-й

80

19-й

5

13-й

20



Вся доза преднизолона принимается в утренние часы; с 18-го дня начинается медленное снижение большей дозы препарата через каждые 5-7 дней.

Пульс-терапия

В начале 70-х годов появились сообщения о возможности подавления отторжения почечного трансплантата путем внутривенного введения больным очень больших доз ("мегадоз") метилпреднизолона (P. R. F. Bell и соавт., 1971; N. J. Federska и соавт., 1972). Этот метод получил название пульс-терапии. Хотя четкого определения этого термина до сих пор не существует, под ним обычно подразумевают быстрое (в течение 30-60 мин.) внутривенное введение больших доз ГК (около 1 г) 1 раз в день на протяжении 3 сут. Наиболее часто при проведении пульс-терапии используют метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия (Е. Л. Насонов и соавт., 1994).

При изучении фармакокинетики было обнаружено, что уровень метилпреднизолона в плазме при внутривенном введении в течение 1 ч достигает максимума и быстро снижается в последующие 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживаются только следовые количества активного метилпреднизолона, явно недостаточные для депо-эффектов. Однако при изучении метаболизма меченного изотопами метилпреднизолона было показано, что последний очень активно накапливается в различных тканях, особенно эритроцитах, некоторых висцеральных тканях и головном мозге. При этом на основании некоторых косвенных данных было высказано предположение, что метилпреднизолон обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных, чем в нормальных тканях. Эти фармакологические свойства метилпреднизолона, а также минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии (I. Williams, 1984).

Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают E. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 г. использовали этот метод при волчаночном нефрите. Основанием для проведения пульс-терапии явилось сходство морфологических изменений в почках у больного волчаночным нефритом с картиной, наблюдаемой при отторжении почечного трансплантата. Это позволило авторам применить для лечения волчаночного нефрита протокол, ранее разработанный для больных с острым отторжением трансплантата, то есть пульс-терапию ГК.

Показания к проведению пульс-терапии суммированы в таблице. Необходимо подчеркнуть, что у больных с наиболее тяжелыми формами ревматических болезней, такими, как волчаночный нефрит, ЦНС-люпус, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты, пульс-терапия ГК обязательно должна сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь ЦФ, так как только комбинированное лечение позволяет реально улучшить прогноз заболевания (С. К. Соловьев и соавт., 1985).

Показания к проведению пульс-терапии в ревматологии (по J. G. Hardin и G. L. Longenecker, 1992)

Заболевание

Примечание

СКВ без поражения почек

Эффективный метод купирования большинства внепочечных проявлений: лихорадка, артралгии, серозит, миозит; гематологические нарушения, поражение ЦНС

Волчаночный нефрит

При сочетании с другими методами лечения (ЦФ)

Васкулиты

При сочетании с другими методами лечения (цитостатики)

ПМ/ДМ

При опасных для жизни осложнениях; снижает частоту развития кальциноза при ювенильном дерматиомиозите

РА

Ревматоидный васкулит (в сочетании с цитостатиками) острое активное воспаление суставов

Анкилозирующий спондилит

Тяжелое рефрактерное воспаление (S. Yoshida и соавт., 1993)

"Замороженное" плечо

Быстрое купирование процесса; часто (C. R. Morris и соавт., 1994) полное исчезновение симптомов после введения 1 г метилпреднизолона

По данным неконтролируемых исследований на фоне пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% больных с активным волчаночным нефритом, поражением ЦНС, пневмонитом, полисерозитом, васкулитом, тромбоцитопенией. На пульс-терапию отвечают некоторые больные, резистентные к пероральному приему высоких доз ГК (М. М. Иванова и соавт., 1983). Полагают, что одним из преимуществ пульс-терапии является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГК.

Предварительные результаты свидетельствуют также о том, что повторные процедуры пульс-терапии (1-3 дня в месяц) являются возможной альтернативой назначению цитостатиков. Ряд авторов наблюдали развитие на фоне пульс-терапии ремиссии у детей с ДМ без поддерживающего лечения ГК (R. M. Laxer и соавт., 1987). Однако, по данным большинства исследователей, при ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапия дает лишь кратковременный эффект, а у больных, резистентных к стандартным дозам ГК, вообще неэффективна (C. V. Oddis и T. A. Medsger, 1988). Тем не менее иногда введение сверхвысоких доз стероидов позволяет в дальнейшем вести больных на более низких дозах ГК.

Недавно появились предварительные сообщения о высокой эффективности у больных резистентной тромбоцитопенической пурпурой пульс-терапии дексаметазоном (J. C. Andersen, 1994).

При рефрактерном РА пульс-терапия, как правило, позволяет достигнуть быстрого, но достаточно кратковременного подавления активности суставного процесса (M. R. Liebling, 1993; T. Danao и A. M. Segal, 1990). По данным M. Radia и D. E. Furst (1987), существенно не различается краткосрочный эффект при введении больным высоких (1000 мг внутривенно) или средних (320 мг внутривенно или внутримышечно) доз метилпреднизолона. Имеются данные о том, что проведение пульс-терапии в начале лечения препаратами золота позволяет существенно улучшить непосредственные результаты кризотерапии (в течение первых 6 мес.) и снизить выраженность инвалидизации в более отдаленные периоды болезни (38 мес. (M. Heytman и соавт., 1994).

Одним из преимуществ пульс-терапии является относительно низкая частота побочных реакций, а также возможность в дальнейшем использовать более низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии. Тем не менее на фоне пульс-терапии зарегистрирован ряд характерных побочных эффектов, перечень которых представлен ниже:

1. ЧАСТЫЕ:

  • гиперемия лица
  • изменение вкусовых ощущений
  • транзиторная артериальная гипертензия
  • транзиторная гипергликемия
  • невоспалительный артрит, артралгии
  • миалгии
  • сердцебиение
  • транзиторная задержка жидкости
  • остеонекроз
2. РЕДКИЕ:
  • некупирующаяся икота
  • анафилактические реакции, коллапс
  • неврологические расстройства (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота)
  • диссеминация инфекции
  • внезапная смерть (связана с развитием аритмий на фоне электролитных нарушений).
Смертельные исходы, зарегистрированные при проведении пульс-терапии у 3 больных с пересаженной почкой, как полагают, были связаны с сочетанным приемом диуретиков и очень быстрым (менее 20 мин.) введением препарата (S. S. Subbs и R. M. Morrel, 1973). Было высказано предположение, что индуцированная ГК вазодилатация в сочетании с нарушением входа кальция в кардиомиоциты привела к резкому снижению сердечного выброса и сосудистому коллапсу, что послужило причиной смерти больных. M. E. Shipley и соавт. (1988) сообщили о двух смертельных исходах у больных РА через 6 нед. после пульс-терапии. Однако, оба пациента имели факторы риска: в одном случае — тяжелая ишемическая болезнь сердца, а в другом — системный амилоидоз. Таким образом, для снижения риска внезапной смерти пульс-терапию не следует сочетать с мочегонными препаратами, способными индуцировать электролитные нарушения.

Е.Л. Насонов

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Пульс терапия метилпреднизолоном


Метилпреднизолон

Химическое название

(6α, 11β)-11,17,21-trihydroxy-6-methyl-pregna-1,4-diene-3,20–dione

Химические свойства

Данное вещество – синтетический глюкокортикоид. Наиболее распространенные торговые названия: Медрол или Метипред.

Основные формы выпуска Метилпреднизолона

Белый или практически белый кристаллический порошок Метилпреднизолон находится в составе таблеток. Не обладает специфическим запахом, плохо растворяется в этиловом спирте, метаноле или диоксане, его почти невозможно растворить в воде. Молекулярная масса соединения = 374,5 грамм на моль.

Ацетат метилпреднизолона – белый кристаллический порошок без специфического запаха. Плавится и разлагается при 215 градусах Цельсия. Вещество хорошо растворимо в диоксане, сложно – в ацетоне, хлороформе, метаноле и этиловом спирте, практически не растворяется в воде. Молекулярная масса средства = 416,5 грамм на моль. Соединения используют для внутримышечного, периартикулярного, внутрисуставного введения.

Натрия сукцинат метилпреднизолона – это белое или практически белое гигроскопичное вещество. Оно хорошо растворяется в воде и этаноле, незначительно – в хлороформе, ацетоне. Молекулярная масса вещества = 496,5 грамм на моль. Данная лекарственная форма показана для внутривенного и внутримышечного введения в виде водного раствора.

Фармакологическое действие

Противоаллергическое, противошоковое, противовоспалительное, десенсибилизирующее, антитоксическое, иммунодепрессивное.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Метилпреднизолон по фармакологической активности превышает гормон кортизон примерно в 5 раз, однако практически не проявляет минералокортикоидной активности. Вещество подавляет работу тканевых макрофагов и лейкоцитов, ингибирует процессы высвобождения интерлейкина-1, интерлейкина-2, гамма интерферона из макрофагов и лимфоцитов.

Также лекарственное средство обладает способностью подавлять процессы высвобождения АКТГ гипофизом, секрецию ФСГ и ТТГ, не снижая уровень циркулирующего бета-эндорфина.

После попадания в организм человека вещество вступает во взаимодействие со специфическими рецепторами, расположенными на цитоплазме, образует комплекс, стимулирующий синтез матричной РНК в ядре клетки и образование белков, в том числе липокортина. Белок липокортин, в свою очередь, угнетает активность фермента фосфолипазы А2 и подавляет выработку арахидоновой кислоты. В результате глюкокортикоид ингибирует синтез медиаторов воспаления простагландинов, лейкотриенов и эндоперекисей. Подавляется интенсивная выработка ЦОГ (преимущественно ЦОГ2) и выработка простагландинов.

Лекарственное средство стабилизирует мембраны лизосом и снижает концентрацию протеолитических ферментов в месте воспаления. Также снижается проницаемость капилляров, обычно возрастающая под действием гистамина.

В зависимости от принятой дозы, вещество оказывает воздействие на процессы метаболизма углеводов, белков и жиров. В плазме крови снижается содержание белка и повышается коэффициент глобулин/альбумин, так интенсивнее происходит синтез альбуминов в тканях почек и печени.

На лимфоидную и соединительную ткань, кожу, мышцы, жировую и костную ткань лекарство оказывает катаболическое действие, что может привести к подавлению роста у детей. Средство стимулирует процессы синтеза ТГ и жирных кислот, что вызывает гиперхолестеринемии. Углеводы интенсивнее абсорбируются из ЖКТ, повышается активность фермента глюкозо-6-фосфатазы, глюкоза намного интенсивнее поступает в кровь из тканей печени. Препарат является стимулятором глюконеогенеза. В организме накапливается вода и ионы натрия, интенсивнее выводится калий и абсорбируется кальций (вымывается из костей через почки).

Применение высоких дозировок лекарства приводит к понижению порога судорожной активности и развитию судорог и припадков. Противоаллергический эффект от препарата связан с подавлением синтеза и секреции медиаторов аллергии, из тучных клеток менее интенсивно выделяется гистамин, снижается число циркулирующих базофилов, перестает развиваться лимфоидная и соединительная ткань, циркулирующие лимфоциты, тучные клетки, снижается чувствительность эффекторных клеток. Также происходит угнетение процесса продукции антител, изменяется иммунный ответ организма в целом.

При лечении ХОБЛ с помощью Метилпреднизолона происходит торможение воспалительных процессов, снимается отечность, тормозится эозинофильная инфильтрация подслизистого слоя эпителия в бронхах. Под действием лекарственного средства повышается чувствительность бета-адренорецепторов среднего и мелкого калибра к симпатомиметикам и катехоламинам, разжижается слизь, снижается интенсивность ее выработки.

Также препарат обладает антитоксическим и противошоковым действием на организм. Этот процесс происходит за счет повышения артериального давления, вазоконстрикции, снижения проницаемости сосудов, активации выработки специфических ферментов печени и метаболизма ксено- и эндобиотиков. Вследствие ингибирования выработки интерлейкина-1, интерферона гамма и итерлейкина-2 из лимфоцитов и макрофагов лекарство оказывает иммунодепрессивный эффект.

Синтетический гормон стимулирует выработку желудочных кислот и пепсина, что повышает риск возникновения язв и эрозий желудка.

Показания к применению

Синтетический глюкокортикоид назначают для приема внутрь, внутримышечного и внутривенного введения:

  • при первичной или вторичной недостаточности функции надпочечников;
  • пациентам с врожденной гиперплазией надпочечников;
  • при негнойном тиреоидите;
  • лицам с гиперкальциемией, обусловленной наличием опухоли;
  • при ревматизме;
  • пациентам с различными коллагеновыми болезнями;
  • при пузырчатке и тяжелой многоформной эритеме;
  • для лечения буллезного герпетиформного дерматита;
  • при тяжелом течении псориаза;
  • пациентам с эксфолиативным дерматитом и тяжелым себорейным дерматитом;
  • для купирования тяжелых аллергических реакций и заболеваний;
  • при тяжелых хронических или острых воспалительных или аллергических заболеваниях глаз;
  • для лечения симптоматического саркоидоза;
  • если синдром Леффлера не поддается другой терапии;
  • при бериллиозе;
  • пациентам с диссеминированным или очаговым легочным туберкулезом в составе комплексного лечения;
  • при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и вторичной тромбоцитопении у взрослых;
  • лицам с аутоиммунной гемолитической анемией;
  • при эритробластопении;
  • пациентам с врожденной эритроидной анемией;
  • детям с острыми лейкозами;
  • в рамках паллиативной терапии при наличии злокачественных новообразований;
  • чтобы обеспечить ремиссию при нефротическом синдроме;
  • во время обострения язвенного колита и регионального энтерита;
  • пациентам с рассеянным склерозом во время обострения заболевания;
  • при отеке мозга вследствие операции, проведения лучевой терапии, ЧМТ или опухоли;
  • для выведения пациента из состояния шока возникшего вследствие недостаточности коры надпочечников или при отсутствии ответа на стандартную терапию;
  • в составе комплексного лечения туберкулезного менингита с субарахноидальным блоком или при угрозе блока;
  • при трихинеллезе с поражением нервной системы или сердечной мышцы;
  • после трансплантации органов;
  • в рамках кратковременной терапии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата неспецифического или ревматического происхождения.

Лекарство вводят в синовиальную жидкость или в депо-форме в мягкие ткани:

Также препарат в депо-форме вводят:

  • в патологические очаги в келоидные рубцы, локализованные гипертрофические воспалительные очаги при плоском лишае;
  • в очаги воспаления при псориатических бляшках, кольцевидных гранулемах;
  • при нейродермите и дискоидной красной волчанке;
  • пациентам с диабетическим липоидным некробиозом;
  • при гнездной алопеции;
  • в кистозн

medekocentr.ru


Смотрите также