Постхолецистэктомический синдром симптомы и лечение


Постхолецистэктомический синдром: лечениe и симптомы дисфункции сфинктера Одди

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М]

medside.ru

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС): симптомы, лечение

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии — оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь — полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок. У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы. Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

  • Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
  • Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
  • Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
  • Спазм сфинктера Одди;
  • Стриктура холедоха;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Позднее проведение холецистэктомии;
  • Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
  • Неполный объем операции;
  • Интраоперационные ошибки хирурга;
  • Патологический процесс в культе протока;
  • Спайки в брюшной полости,
  • Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

  1. панкреатит,
  2. СРК,
  3. воспаление различных отделов кишечника,
  4. рефлюкс-эзофагит,
  5. дивертикулит;
  6. папиллит;
  7. киста общего желчного протока;
  8. свищи желчевыводящих путей;
  9. непроходимость кишечника;
  10. жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

  • Холецистэктомия,
  • Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
  • Гипертензия в 12-перстной кишке,
  • Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
  • Застой желчи,
  • Бактериальная контаминация кишечника,
  • Усугубление гипертензии,
  • Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
  • Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

  1. Основной симптом болезни — боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
  2. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
  3. Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
  4. У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
  5. Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
  6. Неврологические расстройства — болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
  7. Психоэмоциональные нарушения — внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

  • расхождение швов после операции,
  • присоединение вторичной бактериальной инфекции,
  • абсцедирование ткани,
  • раннее развитие атеросклероза,
  • анемия,
  • кахексия,
  • деформации скелета,
  • авитаминоз,
  • импотенция.

Диагностика

Диагностика ПХЭС начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, через какое время после холецистэктомии появились первые симптомы? Когда проводилась операция?

Специалисты анализируют семейный анамнез и узнают, какие заболевания ЖКТ имеют родственники больного.

  1. Физикальные методы обследования включают опрос и осмотр больного, а также пальпацию органов брюшной полости.
  2. В общеклиническом анализе крови — снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение лейкоцитов и увеличение СОЭ.
  3. Биохимическое исследование крови — определение общего билирубина, его фракций, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы крови, амилазы крови.
  4. Копрограмма – анализ кала на наличие непереваренных фрагментов пищи, жира, грубых пищевых волокон.
  5. Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи проводятся по показаниям.
  6. КТ и МРТ позволяют визуализировать сосуды и органы брюшной полости.
  7. УЗИ брюшной полости выявляет конкременты в желчных протоках, их воспаление, расширение и деформацию.
  8. К дополнительным методам относится рентгенография легких, которую проводят с целью исключения пневмонии и медиастенита.
  9. Рентгеноконтрастное исследование желудка определяет наличие язв.
  10. Гастроскопию и ФГДС проводят для исключения прочих патологий пищеварительной системы.
  11. Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения циркуляции желчи.
  12. Электрокардиография.
  13. Трансабдоминальная ультрасонография.
  14. Многофракционное дуоденальное зондирование.
  15. Холеграфия.
  16. Манометрия сфинктера Одди.
  17. Холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС комплексное. Оно направленно на устранение имеющихся нарушений со стороны пищеварительной системы, которые заставили пациента обратиться к врачу. Лечение патологии заключается в соблюдении строгой диеты, проведении консервативной терапии и при её неэффективности – оперативного вмешательства.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Соблюдение этих рекомендаций способствует нормализации состава желчи, снижению давления в двенадцатиперстной кишке и желчных протоках, регулирует продвижение желчи по ним.

Видео: о питании после удаления желчного пузыря

Медикаментозная терапия

  • Для снятия болевого синдрома принимают спазмолитики и обезболивающие средства – «Нош-пу», «Дюспаталин», «Бускопан», «Спазмалгон».
  • Ферментные препараты позволяют стабилизировать процесс пищеварения – «Креон», «Панзинорм», «Мезим», «Панкреатин».
  • Желчегонные средства – «Аллохол», «Одестон».
  • Антибактериальные средства назначают для борьбы с бактериальной микрофлорой – «Эритромицин», «Цефтриаксон», «Тетрациклин».
  • Прокинетики улучшают моторную функцию ЖКТ – «Метоклопромид», «Тримедат».
  • Гепатопротекторы для защиты печени – «Фосфоглив», «Эссенциале».
  • Пре- и пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника – «Дюфалак», «Бифиформ», «Линекс».
  • Сорбенты для выведения токсинов – «Полифепам», «Активированный уголь».
  • НПВС – «Парацетамол», «Ибупрофен», «Ортофен».

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

  1. Ультразвук на область желчного пузыря через день,
  2. Магнитотерапию,
  3. Лазеротерапию,
  4. Радоновые ванны.
  5. Амплипульстерапию,
  6. Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
  7. Гальванизацию,
  8. Парафинотерапию,
  9. Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

  • настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
  • настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
  • отвар зверобоя, ромашки, девясила,
  • желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
  • чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

  1. рассекают его,
  2. вводят ботулотоксин,
  3. расширяют с помощью баллона,
  4. устанавливают стент,
  5. удаляют грубые рубцы.

 

Профилактика

Клинические рекомендации по профилактике ПХЭС, позволяющие предупредить его развитие:

  • полное и своевременное обследование больного перед операцией,
  • своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
  • борьба с вредными привычками,
  • правильное питание с ограничением жирных продуктов,
  • регулярный 4-6-кратный прием пищи,
  • обогащение рациона пищевыми волокнами,
  • прием витаминно-минеральных комплексов,
  • нормализация массы тела,
  • активный образ жизни,
  • предупреждение запоров,
  • регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет свести к минимуму риск развития ПХЭС и избавить пациента от мучений и страданий.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические — оперативным.

Видео: о правильной реабилитациии после холицистэктомии

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому


sindrom.info

Постхолецистэктомический синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Постхолецистэктомический синдром

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

www.krasotaimedicina.ru

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - функциональное расстройство, развивающееся после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и в большей степени связанное с нарушением функции сфинктера Одди (СО). ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (нарушение функции 12-перстной кишки - дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), функциональные кишечные расстройства, заброс желчи в желудок - дуоденогастральный рефлюкс).

Постхолецистэктомический синдром развивается почти у половины оперированных пациентов.

Формы ПХЭС

Выделяют следующие варианты ПХЭС:
  • спастический вариант
  • вариант с недостаточностью СО, хронической билиарной недостаточностью и нарушением пищеварения жиров
  • вариант с СИБР, дуоденальной гипертензией, дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), застоем желчи в протоках
  • вариант с дисфункцией СО, с хронической билиарной недостаточностью, нарушением пищеварения жиров, кишечной гипертензией, спазмом СОп
  • то же с дуоденожелудочным рефлюксом, рефлюкс-гастритом.
Факторы, влияющие на формирование ПХЭС, можно разделить на две основные группы:
  1. Способствующие (дисфункция сфинктера Одди - ДСО).
  2. Разрешающие:
  • синдром избыточного бактериального роста
  • дуоденальная гипертензия (повышение давления в 12-перстной кишке)
  • хроническая билиарная недостаточность
  • кишечная и абдоминальная гипертензия (повышение давления в кишечнике и в брюшной полости)
  • дуоденогастральный рефлюкс.

Симптомы ПХЭС

Выделяют два клинических типа ДСО: билиарный и панкреатический.

  • Билиарный тип характеризуется приступом ноющих или острый болей в правом подреберье, связанных, а иногда и не связанных с приемом пищи. 
  • Панкреатический тип характеризуется болями в эпигастрии (проекции желудка), над пупком, опоясывающими болями. Может отмечаться горечь во рту, подташнивание.

Диагностика ПХЭС

В диагностический спектр исследований должны входить:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • эзогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова соска
  • ультразвуковое исследование с оценкой функционального состояния сфинктера Одди (пищевая и фармакологическая пробы)
  • эндоскопическая ультрасонография
  • динамическая эхо-холедохография
  • динамическая холесцинтиграфия с Т 99
  • водородный дыхательный тест
  • рентгенологическое исследование.

Лечение ПХЭС

После того как диагноз поставлен и расшифрованы механизмы развития заболевания, назначается лечение, общие принципы которого могут быть сведены к следующим этапам.

I. Диетотерапия рассматривается как важный компонент лечения. По срокам выделяют несколько ступеней:

  • Диета раннего послеоперационного периода: дробное 6-разовое питание с последним приемом пищи перед сном, ограничение жиров, добавление в рацион продуктов, содержащих клетчатку, овощи и фрукты должны быть термически обработаны.
  • Диета периода функциональной адаптации: сохраняется дробность питания с восстановлением имевшихся ограничений.
  • Диета периода некомпенсированной билиарной недостаточности и нарушенного пищеварения жиров. Необходимо восстановление жиров в рационе в сочетании с восполнением желчных кислот и ферментов.

II. Фармакотерапия зависит от формы и выраженности ПХЭС и включает в себя различные группы препаратов, снимающих спазмы, регуляторы моторики, противовоспалительные и антибактериальные средства, препараты желчных кислот, ферментные средства. 

Терапия должна быть беспрерывной (продолжительность и интенсивность подбираются индивидуально).

III. В случаях неэффективности проведения комплексного лечения решается вопрос о проведении хирургических вмешательств — папиллосфинктеротомия.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения ПХЭС. В целом можно сказать, что состояние склонно к рецидивированию.

Профилактика и рекомендации

Специфической профилактики, позволяющей избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома не существует. Поэтому для лечения болевого синдрома и предотвращения рецидивов рекомендуется соблюдение регулярного питания и плановые визиты к врачу гастроэнтерологу.

Часто задаваемые вопросы

Обусловлено ли развитие ПХЭС хирургическими ошибками?

По мере изучения механизма развития данного процесса было установлено, что погрешности в проведении хирургического вмешательства стоят на последнем месте среди причин формирования данного состояния.

Лечится ли ПХЭС?

Заболевание имеет склонность к рецидивам, поэтому лечение должно проводится курсами, порой пожизненно.

Как часто развивается ПХЭС после удаления желчного пузыря?

В среднем, заболевание развивается у 30% лиц, подвергшихся холецистэктомии.

Можно ли ограничиться соблюдением диеты в лечении ПХЭС?

Соблюдение диетических рекомендаций обязательный, но не единственный этап в лечении данного состояния.

Применяются ли препараты желчных кислот в лечении ПХЭС?

Да, в случае, если имеются признаки нарушения состава, образования и выделения желчи.

Истории болезни

История №1

Пациентка Ш., 56 лет, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на тянущие боли в правом после еды, горечь во рту. Из анамнеза известно, что 7 лет назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. В дальнейшем пациентка соблюдала диету. Жалоб не предъявляла.

Последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать указанные жалобы, что и послужило поводом для обращения к врачу. 

При проведении УЗИ органов брюшной полости по месту жительства серьезных нарушений в структуре органов выявлено не было. Врач-гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ назначил комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее оценку функции желчных протоков и сфинктера Одди (динамическая холедохография).

По результатам обследования было установлено вторичное функциональное расстройство сфинктенра Одди (ПХЭС). Назначена диетотерапия и курсовое лечение направленное на восстановление функции желчевыводящей системы в отсутствие желчного пузыря. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось, пациентка жалоб не предъявляет, продолжает лечение и наблюдение врача-куратора в условиях Клиники ЭКСПЕРТ.

История №2

Пациент П., 48 лет обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после еды, подташнивание. Из анамнеза известно, что 3 года назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. Старался соблюдать диету с незначительными погрешностями. Алкоголем не злоупотреблял. При обращении к врачу по месту жительства состояние было расценено как хронический панкреатит и назначались курсы ферментных препаратов поджелудочной железы без значимого эффекта, в связи с чем пациент обратился в Клинику ЭКСПЕРТ.

При проведении комплексного лабораторно-инструментального обследования, назначенного врачом Клиники ЭКСПЕРТ было установлено, что указанные жалобы обусловлены не воспалительным процессом в поджелудочной железе, а формированием функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу. По этому поводу было назначено лечение, включающее в себя не только ферментные препараты, но и средства спазмолитического действия, препараты желчных кислот. На фоне указанного лечения жалобы прекратились. Пациент продолжает курсовую антирецидивную терапию.

expert-clinica.ru

Постхолецистэктомический синдром - симптомы, лечение, профилактика, причины, первые признаки

Постхолецистэктомический синдром не является самостоятельным заболеванием. Он может возникать практически сразу после операции или отсрочено через несколько месяцев или лет. Считается, что основной причиной постхолецистэктомического синдрома является нарушение циркуляции желчи. Однако возможны и другие причины.

Симптомы

Новости по теме

  • тяжесть и тупые боли в правом подреберье;
  • вздутие живота;
  • непереносимость жирной пищи;
  • отрыжка горечью;
  • тошнота, рвота;
  • желтуха;
  • потливость.

Признаки постхолецистэктомического синдрома появляются в различные сроки после операции. Симптомы могут носить непостоянный характер.

Диагностика

Если вы заподозрили у себя проявления данного синдрома, следует как можно раньше обратиться к врачу. Желательно, если вы обратитесь к тому хирургу, который проводил операцию.

Врач расспросит вас о жалобах, проведет осмотр с пальпацией живота. Из дополнительных методов исследования вам может быть назначено:

  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • внутривенная холангиография;
  • эзофагогастродуоденоскопия для осмотра желудка, двенадцатиперстной кишки и области фатерова сосочка;
  • ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение

После удаления желчного пузыря необходимо тщательно соблюдать диету с ограничением жиров. Дело в том, что желчный пузырь является резервуаром для желчи, которую продуцирует печень. Из желчного пузыря желчь поступает в кишечник отдельными порциями. В отсутствие желчного пузыря желчь поступает в кишечник постоянно, но в маленьких количествах. Именно поэтому ее может быть недостаточно для переваривания жирной пищи.

Лечение постхолецистэктомического синдрома зависит от выявленных нарушений, которые к нему привели. Как правило, пациенту рекомендуют диетический стол с ограничением жирной пищи, ферментативные препараты, спазмолитики, иногда желчегонные средства.

В некоторых случаях может потребоваться выполнение повторного оперативного вмешательства с целью ликвидации или коррекции имеющихся изменений.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

health.mail.ru

Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение, ПХЭС

Расскажем про симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома. Это патологическое состояние может развиваться после удаления желчного пузыря. Клиническая картина проявляется болями и другими неприятными симптомами.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Симптомы и лечение

К постхолецистэктомическому синдрому не относятся последствия операций, которые были проведены с нарушениями, послеоперационный панкреатит или холангит.

Не входят в эту группу больные с камнями в желчных протоках и при их сдавливании. Развитию заболевания подвержено около 15% пациентов.

У людей старшего возраста эта цифра достигает порядка 30%. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Характерные симптомы

Симптоматика развития синдрома следующая:

  1. Болевые приступы. По различию интенсивности будут, как сильно выраженными, так и утихающими. Тупые или режущие боли развиваются почти у 70% больных.
  2. Диспепсический синдром определяется тошнотой, рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота. Отрыжка наблюдается с привкусом горечи.
  3. Синдром мальабсорбции развивается по причине нарушения секреторной функции. Пища плохо всасывается в 12-перстной кишке.
  4. Снижается масса тела, причем темпами, не характерными для особенностей организма больного.
  5. Гиповитаминоз становится следствием плохой усвояемости полезных продуктов и витаминов.
  6. Повышение температуры характерно в моменты острых состояний.
  7. Желтуха является признаком поражения печени и нарушением ее функционирования.

Особенности лечения ПХЭС

Принципы лечения должны быть основаны на проявлении симптоматической картины.

Синдром развивается ввиду нарушений в деятельности органов пищеварения.

Вся лечебная терапия подбирается только в строгом индивидуальном порядке. Гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, поддерживающие лечение основной патологии.

Купировать болевые приступы помогают Мебеверин или Дротаверин. В хирургическом лечении методы определяет врачебный консилиум.

Причины болезни

Операция провоцирует определенную перестройку в работе желчевыводящей системы. Главный риск в развитии синдрома касается людей, которые долго страдали от желчнокаменной болезни.

В результате этого в организме развиваются разные патологии других органов. К ним относятся гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит.

Если больного, перед операцией, обследовали правильно и сама холецистэктомия была проведена в техническом плане безупречно, синдром не имеет место у 95% пациентов.

Возникает постхолецистэктомический синдром по причинам:

  • Инфекционных процессов в желчевыводящих путях;
  • Хронического панкреатита – вторичного;
  • При спайках в области, расположенной ниже печени, провоцирующих ухудшение работы холедоха;
  • Гранулемы или невриномы в области послеоперационного шва;
  • Новые камни в желчевыводящих протоках;
  • Неполное удаление желчного пузыря;
  • Травмы в районе пузыря и протоков в результате хирургических манипуляций.

Патологические нарушения в циркуляции желчи напрямую зависят от желчного пузыря.

Если его удаляют, то происходит сбой в резервуарной функции и возможны ухудшения общего самочувствия.

Не всегда специалисты могут точно определить причины развития этого синдрома. Они разнообразны, и не все из них изучены до конца.

Кроме описанных причин, установить настоящую бывает невозможно. Синдром может возникнуть как сразу после проведенной операции, так и через много лет.

Классификация по Гальперину

Повреждения желчных протоков бывают ранние и поздние. Ранние еще называют свежими, получены во время самой операции по удалению желчного пузыря. Поздние образуются в результате последующих вмешательств.

Повреждения протоков, незамеченные сразу после операции, провоцируют сложности со здоровьем.

Синдром может проявляться в любом периоде выздоровления.

Известный врач-хирург Э.И. Гальперин в 2004 г. Предложил классификацию повреждений желчевыводящих протоков, которые являются одной и главных причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Первая классификация определяется сложностью повреждений и характеру истечения желчи:

  1. Тип А развивается при вытекании желчного содержимого из протока или печеночных ветвей.
  2. Тип В характеризуется значительными повреждениями протоков, при усиленном выделении желчи.
  3. Тип С наблюдается в случае патологической непроходимости желчных или печеночных протоков, если произошло их клипирование или перевязка.
  4. Тип D имеет место при полном пересечении желчных протоков.
  5. Тип Е самый тяжелый тип, при котором развивается вытекание желчного содержимого наружу или в брюшную полость, развивается перитонит.

Вторая зависит от времени, при котором повреждения были обнаружены:

  • Повреждения, в ходе самой операции;
  • Повреждения, которые были распознаны в послеоперационном периоде.

Эта классификация важна для тщательной диагностики и выявления методов хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

Клинические и ультразвуковые признаки

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств.

Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения.

Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к болезням желудочно-кишечного тракта.

Лабораторное обследование включает следующий перечень:

  1. Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
  2. Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
  3. Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
  4. Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить разные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Видео

Дифференциальная диагностика патологии

Для постановки точного и правильного диагноза потребуется дифференциальная диагностика. Посредством этого метода исследований можно с точностью до 100 процентов отличить заболевание от другого.

Схожая симптоматическая картина течения болезни может свидетельствовать о разных болезнях, требующих разного лечения.

Эти различия порой бывают сложно определимыми и требующими подробного изучения всего анамнеза.

Дифференциальная диагностика состоит из 3 этапов:

  1. На первом этапе важно собрать все эти о заболевании, изучение анамнеза и причин, провоцирующих развитие, необходимое условие для компетентного выбора методов диагностики. Причины у некоторых заболеваний будут одинаковыми. Аналогично синдрому могут развиваться и иные проблемы с пищеварительным трактом.
  2. На втором этапе необходим осмотр больного и выявление симптоматики болезни. Этап имеет первостепенное значение, особенно при оказании первой помощи. Отсутствие лабораторных и инструментальных исследований затрудняют постановку диагноза, а скорую помощь врачи должны оказать.
  3. На третьем этапе этот синдром исследуется лабораторно и с помощью иных методов. Устанавливается окончательный диагноз.

В медицине существуют компьютерные программы, облегчающие работу врачей. Они позволяют провести дифференциальную диагностику полностью или частично.

Врачебные рекомендации по лечению

Врачи советуют в лечении синдрома опираться на устранение причин, вызывающих болевые ощущения. Функциональные или структурные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, печени или желчевыводящих путей чаще провоцируют приступообразные боли.

Для их устранения показаны препараты-спазмолитики:

  • Дротаверин;
  • Мебеверин.

Ферментная недостаточность это причина проблем с пищеварением, и вызывает болевые ощущения.

Тогда показан прием ферментных лекарств:

  • Креон;
  • Фестал;
  • Панзинорм форте.

В результате операции нарушается кишечный биоценоз.

Возникает необходимость восстановления кишечной микрофлоры с помощью антибактериальных препаратов:

  • Доксициклин;
  • Фуразолидон;
  • Интетрикс.

Курсовая терапия этими лекарствами обязательна в течение 7 суток.

Затем необходимо лечение с помощью средств, активирующих бактериальный уровень:

  • Бифидумбактерин;
  • Линекс.

Лекарственная терапия проводится с учетом основной патологии, вызывающей синдром.

Показания к применению любых препаратов возможно только на основе рекомендаций гастроэнтеролога. Принципы медикаментозного лечения могут заменяться хирургическими манипуляциями.

Характерные признаки обострения

После удаления желчного пузыря в организме процесс камнеобразования не прекращается. Особенно, если ранее провоцирующими факторами служили серьезные патологии печени и поджелудочной железы.

Обострения постхолецистэктомического синдрома могут происходить на фоне несоблюдения диеты. Опасно переедание и жирная пища.

Пищевая система больного не может справиться с перевариванием тяжелых продуктов. Обострение развивается диареей, повышением температуры, ухудшением общего самочувствия.

Самый опасный симптом – это болевой приступ. Он может наступить внезапно, и отличатся сильной, чаще нарастающей локализацией почти по всему животу.

Неправильный прием лекарственных препаратов, игнорирование рекомендаций врачей, применение народных средств тоже вызывают обострение. Тяжелое течение характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Еще одной причиной обострения иногда становится закупорка протоков новыми камнями.

Факторе болевой приступ развивается внезапно и сильно. Обезболивающие препараты не помогают.
Больной потеет, развивается головокружение, случаются обмороки. Требуется срочная госпитализация.

Срочная диагностика важна уже в первые часы после обострения. Лечениебудет заключаться в проведении операции.

Особенности питания и диеты

Необходимым условием для лечения заболевания является соблюдение рационального питания. Для улучшения работы пищеварительной системы показано питание по принципу диеты №5.

Ее основные особенности заключаются в выполнении требований:

  • Оптимальный режим питания – дробными частями, не реже 6 раз в течение дня;
  • Противопоказаны горячие и холодные блюда;
  • Обязательное включение продуктов, содержащих клетчатку, пектин, липотропные вещества;
  • Употребление жидкости не менее 2 литров в день;
  • Жиры и белки должны составлять около 100 г;
  • Углеводы около 450 г;
  • Запрещены к употреблению продукты жареные, жирные и копченые;
  • Показаны к употреблению блюда: овощные и крупяные супы, нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде;
  • Не рекомендованы зеленые овощи, сдоба, сладкие блюда, жирные молочные продукты, бобовые и грибы.

Обратите внимание на достаточный прием витаминов, особенно группы А, К, Е, Д и фолиевой кислоты. Обязательно повышенный прием препаратов железа.

Врачи советуют снижать массу тела медленными темпами. Любые физические и эмоциональные нагрузки противопоказаны.

Необходимость хирургического лечения

Консервативное лечение будет неэффективным, если в протоках образуются крупные камни. Тогда назначается хирургическая операция. Показан этот метод и при быстрой потере веса, сильных болевых приступах, сочетающихся с рвотой.

Наиболее щадящий метод – эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Посредством хирургических методов проводится восстановление желчных протоков и их дренирование. Диагностические операции назначают реже, когда уже упомянутые способы выявить проблему не помогли.

Хирургические операции назначают при развитии рубцов на уже прооперированных ранее участках. Хирургическое лечение синдрома сопровождается различными осложнениями.

Некачественные швы, разошедшиеся по краям раны, провоцируют распространение желчи по организму. Нужно их повторное наложение. Попадание инфекции в операционную рану станет причиной гнойного поражения.

Все профилактические меры должны заключаться во внимательном осмотре больного в первые дни после хирургического лечения. Важно избегать воспалительных процессов в поджелудочной железе, желудке и желчевыводящих путях.


5 / 5 ( 5 голосов )

feedmed.ru

причины, лечение, прогноз — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — это сложный симптомокомплекс, развивающийся вследствие функциональной перестройки желчевыводящей системы после операции по удалению желчного пузыря — холецистэктомии.

ПХЭС — собирательное понятие, включающее в себя не только непосредственно саму дисфункцию желчевыводящих путей, но и прогрессирование существовавших до холецитсэктомии заболеваний гепатобилиарной зоны — хронического панкреатита, хронического гепатита, эрозивно-язвенного поражения двенадцатиперстной кишки.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Клинически ПХЭС проявляется в первую очередь болью в правом подреберье чаще всего при погрешностях в диете, напоминающую таковую при обострении хронического калькулезного холецистита. Помимо болей также беспокоит тошнота, редко рвота съеденной пищей с примесью желчи.

При длительном течении ПХЭС на фоне отсутствия адекватной терапии развиваются не только функциональные, но и морфологические (связанные с изменением структуры тканей) изменения в желчевыводящих путях, которые могут приводить к образованию стриктур и стенозов с развитием желтухи, вторичного гепатита.

Диагностика

Диагностика ПХЭС основывается на данных анамнеза болезни, времени, прошедшем с момента выполнения холецистэктомии до начала заболевания. Основным инструментальным методом исследования является УЗИ абдоминальное, при котором оценивается состояние желчевыводящих протоков, степень расширения общего желчного протока, толщина его стенки. Кроме того необходимо биохимическое исследование крови, исследование функциональных проб печени, проведение ФГДС, в некоторых случаях МСКТ органов брюшной полости.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Лечение ПХЭС начинается с консервативной терапии: коррекция диеты, назначение специфических спазмолитиков, действующих на желчевыводящие пути, препаратов, нормализующих тонус желчевыводящих путей. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, сохранении жалоб, наличии структурных изменений в желчевыводящих путях показано оперативное лечение.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Дюспаталин (миотропное, спазмолитическое средство). Режим дозирования: внутрь по 200 мг 2 раза в день до еды, длительность приема 2-3 недели.
  • Гимекромон (желчегонное, холеретическое, спазмолитическое средство). Режим дозирования: внутрь по 400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1-3 недель.
  • Дюфалак (слабительный препарат). Режим дозирования: внутрь 1 раз/сут. утром во время еды. Начальная доза взрослым 15-45 мл. Клинический эффект наступает через 1-2 дня. Дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается улучшения состояния больного.
  • Мезим форте (пищеварительное ферментное средство). Режим дозирования: внутрь, перед едой, не разжевывая и запивая водой. Взрослые по 1-2 табл на прием.

Рекомендации

Рекомендуются консультации хирурга и гастроэнтеролога.

Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
врачи Российского научного центра хирургии имени академика Петровского Б.В.
Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
Госпиталь Святого Марка, Великобритания.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст,
лет
0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-во
заболевших
0011010121500216161828

Симптомы

online-diagnos.ru

Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – явление не самое распространённое в гастроэнтерологии. Принято считать, что ПХЭС относится к группе заболеваний желчного пузыря. В действительности это даже не болезнь, а собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются сразу или вскоре после операций на желчные протоки или удаления (резекции) желчного пузыря.

До сих пор как терапевты, так и хирурги затрудняются четко определить причины развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС медики склонны использовать лишь для постановки предварительного диагноза у прооперированных пациентов1.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как:

  • диспепсия или нарушение нормальной деятельности желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, тошноты, вздутия живота и расстройства кишечника;
  • боль в правом подреберье с переходом в правую ключицу или плечо. Интенсивность боли может быть разной, от невыраженной ноющей до острой жгучей;
  • общая слабость, бледность кожи (появляется на фоне плохого всасывания пищи и развивающегося витаминного дефицита).

При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:

  • обострение холангита – воспаления желчных протоков – выражается в длительно сохраняющейся температуре в пределах 37,1—38,0 °C;
  • Холестаз (застой желчи в ткани печени) может давать выраженную желтуху2.

Причины развития постхолецистэктомического синдрома

Причины постхолицистэктомического синдрома и его развития зачастую связаны с нарушением нормального функционирования сфинктера Одди (круговой мышцы). Сфинктер Одди – это гладкая мышца, которая находится в нижней части 12-перстной кишки и отвечает за регуляцию поставки желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку3.

Если учесть, что от ПХЭС страдают чаще всего пациенты, прошедшие операцию по удалению желчного пузыря4, то механизм появления этого синдрома можно объяснить следующим образом:

  • после операции сфинктер, в нормальном состоянии раскрывающийся при наполненности желчного пузыря, не получает сигнала о наполнении, в результате чего почти постоянно находится в напряжении;
  • из-за отсутствия пузыря желчь поступает в 12-перстную кишку в разведенном состоянии, что увеличивает давление внутри стенок кишки. Кроме того, желчь сама по себе обладает бактерицидным действием и изменение её состава может привести к инфицированию кишечника5.

Но дисфункция сфинктера Одди не всегда может быть обусловлена удалением желчного пузыря. Иногда причиной синдрома являются запущенные болезни желудочно-кишечного тракта (хронический колит или гастрит, язвенная болезнь, хронический панкреатит и гепатит), а также ошибки в дооперационном обследовании.

Диагностика постхолицистэктомического синдрома

Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют тщательного обследования пациента. Чтобы правильно выбрать лечение, необходимо четко установить, что привело к появлению ПХЭС.

Вот почему эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:

  • сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
  • клинический осмотр пациента;
  • лабораторные исследования - клинический и биохимический анализ крови, анализ кала на простейших и яйца глист, общий анализ мочи;
  • ультразвуковое исследование;
  • эндоскопию желчных протоков;
  • магнитно-резонансная томография или компьютерная томография брюшной полости6.

Лечение постхолицистэктомического синдрома

Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.

Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:

  • сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
  • устранение причин синдрома;
  • профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

Лечение в основном строится на:

  • диетотерапии;
  • медикаментозном лечении;
  • хирургии (по показаниям)3.

Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС6.

Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме

В некоторых случаях ПХЭС может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительной системы. Это связано с тем, что поступление желчи становится сигналом для поджелудочной железы для выработки ферментов – веществ, помогающих переваривать пищу. Если сигнал не поступает или поступает с перебоями, последующие события также нарушаются. В результате пища не обрабатывает должным образом, и организм недополучает полезные вещества. Это может сказываться на общем состоянии организма и проявляться тяжестью после еды, дискомфортом, вздутием или диареей.

Для поддержания пищеварения разработаны ферментные препараты, они доставляют ферменты извне, чтобы компенсировать их нехватку в организме. Флагманом среди таких препаратов является Креон®. Препарат выпускается в форме капсул, содержащих сотни маленьких частиц – минимикросфер. Они не превышают по размеру 2 мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах1,2. Маленький размер частиц позволяет препарату Креон® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами.

Дозировки препарата обычно подбираются врачом, однако, в соответствии с современными рекомендациями стартовой дозировкой считается 25 000 единиц2.

Подробнее о препарате можно узнать здесь.

1. Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol.2009;21(9):1024-31.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В. с соавт. Рекомендации Российского гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ЭНПЖ. РЭГГК, 2018; 28(2): 72-100.

3. Сажин В.П., Сажин И.В., Подъяблонская И.А., Карлов Д.И., Нуждихин А.В., Айвазян С.А. Этиология «сложных» лапароскопических холецистэктомий. Хирургия. 2016;(1):61-66.

4. Греясов В.И., Чугуевский В.М., Сивоконь Н.И., Агапов М.А., Абубакаров Р.С. Нефункционирующий желчный пузырь как фактор риска травм желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(2):52-56. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018252-56.

5. О некоторых технических аспектах выполнения лапароскопической холицистэктомии по методике единого доступа / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Т.Р. Файзуллин и др. // Эндоскоп. хирургия. — 2012. — №4. — С. 19-22.

6. Стукачев И. Н., Крицкий Д. В., Барсуков Е. А., Пушнов В. В., Рамазанов Э. Н. Аномалии развития общего желчного протока // Молодой ученый. — 2018. — №13. — С. 99-100. — https://moluch.ru/archive/199/49014/ (дата обращения: 12.12.2019).


kreon.ru

причины, симптомы и особенности лечения

В данной статье рассмотрим симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома.

Число проведенных хирургических вмешательств для лечения калькулезного холецистита в хронической форме и осложнений, которые он вызывает, с каждым годом растет. В нашей стране количество подобных операций ежегодно достигает 150 тысяч. У каждого третьего больного, прошедшего через холецистэктомию, то есть удаление желчного пузыря, возникают различные расстройства органического и функционального характера со стороны желчевыводящих путей и сопутствующих органов. Все эти расстройства в медицинской практике называются постхолецистэктомическим синдромом, или сокращенно ПХЭС.

Разновидности ПХЭС

ПХЭС в подавляющем случае не развивается при условии соблюдения некоторых правил, включая полное дооперационное обследование пациента, корректно установленный диагноз и показания к проведению оперативного вмешательства, а также хорошо проведенную с точки зрения техники выполнения холецистэктомию.

В зависимости от происхождения заболевания выделяются следующие разновидности патологии:

  1. Истинный постхолецистэктомический синдром. Другое его название – функциональный. Появляется как осложнение ввиду отсутствия желчного пузыря возможности выполнять его функции.

  2. Условный, или органический. Это совокупность симптомов, которые возникают как следствие технических ошибок, допущенный в процессе операции или неполного обследования пациента при подготовке к холецистэктомии. Иногда на этапе подготовки к операции остаются без внимания некоторые осложнения калькулезного холецистита.

Органических форм ПХЭС намного больше, чем функциональных.

Причины

Факторы, провоцирующие развитие постхолецистэктомического синдрома, напрямую зависят от его разновидности. Так, основными причинами возникновения истинного ПХЭС считаются:

1. Дисфункциональное расстройство сфинктера Одди, который отвечает за регуляцию поступления желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

2. Синдром дуоденальной непроходимости в хронической форме течения, который вызывает повышение давления в двенадцатиперстной кишке в компенсированной стадии, его снижение и расширение в декомпенсированной.

Причины условной формы

Условную форму постхолецистэктомического синдрома (код по МКБ-10 - К91.5) могут вызвать следующие расстройства:

1. Сужение общего желчного протока.

2. Удлиненная и воспаленная культя протока желчного пузыря.

3. Гранулема или невринома вокруг операционного шва.

4. Образование желчного камня в протоке.

5. Возникновение спаек под печенью, которое становится причиной сужения и деформации холедоха.

6. Повреждение большого дуоденального сосочка путем травмирования во время проведения оперативного вмешательства.

7. Частичное удаление желчного пузыря, когда из более широкой культи может возникнуть еще один аналогичный орган.

8. Заболевание желчевыводящих путей инфекционного характера.

9. Грыжевое образование пищеводного отверстия диафрагмы.

10. Язва двенадцатиперстной кишки.

11. Вторичный панкреатит в хронической форме течения.

12. Папиллостеноз.

13. Дивертикул двенадцатиперстной кишки в районе большого сосочка.

14. Киста в общем желчном протоке с осложнением в виде его дилатации.

15. Синдром Мирицци.

16. Хронический свищ, образовавшийся после оперативного вмешательства.

17. Фиброз, гепатит реактивного типа, стеатоз печени.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

В послеоперационный период у пациента может возникать тяжесть и болезненность в области правого подреберья. Существует большое количество клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома, однако все они относятся к разряду специфических. Симптомы развиваются как непосредственно после проведенной операции, так и спустя некоторое время, называемое светлым промежутком.

В зависимости от факторов, спровоцировавших появление постхолецистэктомического синдрома, выделяются следующие симптомы:

1. Резко возникающие сильные боли в области правого подреберья. Это так называемые желчные колики.

2. Аналогичные панкреатическим боли, характеризующиеся как опоясывающие и отдающие в область спины.

3. Желтый оттенок кожи, слизистых оболочек и склер, зуд.

4. Ощущение тяжести в районе правого подреберья и желудка.

5. Горечь во рту, тошнота, желчная рвота, отрыжка.

6. Тенденция к кишечным расстройствам, проявляющаяся частыми запорами или диареей. Обычно это обусловлено несоблюдением рекомендаций по питанию после операции.

7. Регулярный метеоризм.

8. Психоэмоциональные нарушения, выражающиеся напряжением, дискомфортом, тревогой и т.д.

9. Озноб и лихорадка.

10. Повышенное потоотделение.

Диагностика

Основываясь на жалобах пациента и собранном анамнезе, специалист может сделать вывод о наличии постхолецистэктомического синдрома. Для подтверждения или исключения постхолецистэктомического синдрома (МКБ-10 - К91.5) назначается проведение обследования, включающего как инструментальные методики, так и лабораторные.

Клинические методы исследования

К клиническим методам исследования относится биохимический анализ крови, в который входят такие показатели как общий, свободный и связанный билирубин, АлАт, АсАТ, ЛДГ, щелочная фосфотаза, амилаза и т.д.

Важное значение в процессе диагностики постхолецистэктомического синдрома (код) имеют инструментальные методы. Главными из них являются:

  1. Пероральная и внутривенная холеграфия. Предусматривает введение в желчные пути специального вещества (контраста) с дальнейшим проведением рентгеноскопии или рентгенографии.
  2. Особый вид ультразвукового исследования под названием трансабдоминальная ультрасонография.
  3. Эндоскопическая разновидность ультрасонографии.
  4. Ультразвуковые пробы функционального характера, с жировым пробным завтраком или нитроглицерином.
  5. Эзофагогастродуоденоскопия. Предполагает исследование пищеварительного тракта в верхнем отделе посредством эндоскопа.
  6. Сфинктероманометрия и холангиография с эндоскопом.
  7. Компьютерная гепатобилисцинтиграфия.
  8. Ретроградная холангиопанкреатография эндоскопического типа.
  9. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

В чем состоит лечение постхолецистэктомического синдрома?

Медикаментозное лечение

Заболевание в своей истинной форме лечится посредством консервативных методов. Главной рекомендацией специалиста станет корректировка образа жизни, предполагающая отказ от вредных привычек вроде употребления алкоголя и курения.

Еще один важный момент – соблюдение специальной лечебной диеты, предполагающей питание по столу №5. Данная диета предусматривает дробный вариант питания, что способствует улучшению оттока желчи и не дает ей застаиваться в желчных путях.

Дифференцированный подход

Любые назначения при постхолецистэктомическом синдроме МКБ, в том числе и лекарственных средств предполагают дифференцированный подход, предполагающий следующее:

1. Повышенный тонус или спазм сфинктера Одди предполагают прием миотропных спазмолитиков, таких как «Спазмомен», «Но-шпа», «Дуспаталин». Кроме того, врачи назначают периферические М-холиноблокаторы, такие как «Гастроцепин», «Бускопан» и т.д. После того как устраняется гипертонус, принимаются холекинетики, а также препараты, которые ускоряют процесс выведения желчи, такие как сорбит, ксилит или сульфат магния.

2. Если тонус сфинктера Одди снижен, пациенту назначаются прокинетики. В эту группу препаратов входят «Ганатон», «Домперидон», «Тегасерод», «Метоклопрамид» и т.д.

3. Для устранения дуоденальной непроходимости в хронической форме течения используются прокинетики, а именно «Мотилиум» и т.д. Когда заболевание переходит в декомпенсированную стадию, в терапию вводятся повторные промывания двенадцатиперстной кишки дезинфицирующими растворами. Далее в полость кишки вводятся антисептики, такие как «Депендал-М», «Интетрикс» и т.д., а также антибиотики из разряда фторхинолонов.

4. При недостаточной выработке холецистокинин, в организм вводится его синтетический аналог церулетид.

5. При дефиците соматостатина выписывается прием его аналога октреотида.

6. При признаках дисбиоза кишечника используются пре- и пробиотики, такие как «Дюфалак», «Бифиформ» и т.д.

7. При вторичном панкреатите билиарнозависимого типа рекомендуется прием полиферментных препаратов вроде «Креона», «Мезим-форте» и т.д., а также анальгетики и миотропные спазмолитики.

8. Если диагностируется соматизированная разновидность депрессивного состояния или вегетативной дистонии нервной системы, действенным считается прием транквилизаторов и таких препаратов как «Коаксил», «Грандаксин» и «Эглонил».

9. Для предотвращения образования новых камней рекомендуется прием желчных кислот, которые содержатся в таких препаратах как «Урсосан» и «Урсофальк».

Органические формы недуга консервативным методам терапии не поддаются. Лечение постхолецистэктомического синдрома проводится хирургическим путем.

Физиотерапевтические методы

Специалисты высоко оценивают эффективность физиотерапевтического лечения ПХЭС. С целью ускорения регенерации тканей пациенту назначаются следующие процедуры:

1. Терапия ультразвуком. Проводится путем воздействия на пораженное место колебаний частотой 880 кГц. Процедура повторяется один раз в два дня. Продолжительность проведения 10-12 процедур.

2. Низкочастотная магнитотерапия.

3. Дециметроволновая терапия. Излучатель в форме цилиндра или прямоугольника размещается в контакт или на несколько сантиметров над кожей в области проекции печени. Процедура длится 8-12 минут и выполняется через день до 12 сеансов.

4. Инфракрасная лазеротерапия.

5. Радоновые или углекислые ванны.

Рекомендации при постхолецистэктомическом синдроме должны строго соблюдаться.

Методики

Чтобы помочь пациенту справиться с болью, применяются следующие методики:

1. Диадинамотерапия.

2. Амплипульстерапия.

3. Электрофорез с использованием анальгетиков.

4. Гальванизация.

Чтобы уменьшить спазмы мускулатуры желчных путей, применяются следующие процедуры:

1. Электрофорез с использованием спазмолитиков.

2. Гальванизация.

3. Высокочастотная магнитотерапия.

4. Парафинотерапия.

5. Озокеритовые аппликации.

Выведению желчи в кишечник способствуют такие методы физиотерапии, как:

1. Электростимуляция.

2. Тюбаж или слепое зондирование.

3. Минеральные воды.

Физиотерапевтические процедуры назначаются не только пациентам с постхолецистэктомическим синдромом (МКБ-10 - К91.5), но и в качестве превентивной меры после проведения холецистэктомии.

Профилактика

Спустя две недели после проведения операции по удалению желчного пузыря пациент может быть направлен на дальнейшее восстановление в условиях санаторно-курортного лечения. Условиями для такого направления является оценка состояния пациента как удовлетворительного и хорошее состояние послеоперационного рубца.

Для предотвращения развития постхолецистэктомического синдрома пациента необходимо обследовать как до, так и во время проведения оперативного вмешательства, так как это поможет вовремя выявить осложнения, которые в дальнейшем способны существенно нарушить жизнь пациента, вызвав постхолецистэктомический синдром (код МКБ - К91.5) органического типа.

Не менее важную роль играет квалификация хирурга, проводящего операцию, а также объем травмирования тканей в процессе выполнения холецистэктомии.

Заключение

Пациенту необходимо осознавать необходимость ведения правильного образа жизни после операции. Это предполагает отказ от вредных привычек, сбалансированное питание, регулярное наблюдение в условиях диспансера и соблюдение всех предписаний лечащего врача.

ПХЭС является неприятным последствием проведенной холецистэктомии. Однако своевременное выявление и лечение помогут свести риск развития дальнейших осложнений к минимуму.

В статье были рассмотрены симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома.

fb.ru

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение ПХЭС

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это состояние, при котором происходит выражение специфических симптомов, сформированных на фоне перенесённой холецистэктомии или другой операции на желчевыводящих протоках. Как следствие возникает нарушение их функционирования. Недуг в несколько раз чаще встречается у представительниц женского пола, нежели у мужчин.

Основополагающим фактором, который приводит к появлению подобного синдрома, выступает нарушение в билиарной системе, что влечёт за собой неправильный процесс выделения желчи. Помимо этого, выделяют несколько других предрасполагающих факторов.

Подобное расстройство выражается в той симптоматике, которая беспокоила больного до осуществления операции по удалению желчного пузыря, отличаться может лишь степень их выраженности.

Подтверждение диагноза требует комплексного подхода и основывается на данных лабораторных и инструментальных обследований пациента. Терапия недуга предусматривает выполнение как консервативных, так и хирургических методик.

Изменение тока желчи – основная причина развития подобного расстройства, которая развивается вследствие полного иссечения желчного пузыря, являющегося своеобразным резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Однако окончательный патогенез болезни остаётся не до конца изученным.

Гастроэнтерологами принято выделять несколько предрасполагающих факторов, к которым можно отнести:

  • неполноценное или неправильное обследование пациента как до, так и после осуществления подобного хирургического вмешательства;
  • нарушение насыщенности желчи и её выброса в ДПК во время употребления пищи;
  • расстройство процессов пищеварения и снижение выделения желчи в кишечник;
  • повреждение желчевыводящих путей, оставление длинной культи протока, неполноценное удаление конкрементов и сужение фатерова сосочка, что приводит к его непроходимости;
  • появление сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться до или после операбельного лечения. Среди подобных недугов стоит выделить ГЭРБ, язвенное поражение ДПК или желудка, СРК, гастрит, протекание воспалительного процесса в поджелудочной железе или двенадцатипёрстной кишке;
  • несвоевременное выполнение холецистэктомии;
  • дискинезия сфинктера Одди;
  • ложное или истинное образование конкрементов.

Вышеуказанные причины являются наиболее частыми источниками возникновения симптоматики подобного синдрома.

Лишь в крайне редких случаях не удаётся выяснить первопричину развития такого заболевания.

Патогенез развития ПХЭС

В зависимости от этиологических факторов, такая болезнь может быть вызвана:

  • патологиями желчевыводящих протоков;
  • заболеваниями других органов и систем.

По причине того, что единой классификации постхолецистэктомического синдрома не существует, некоторые гастроэнтерологи разделяют недуг по такому принципу:

  • истинный постхолецистэктомический синдром – является таковым, если патология желчеотделения не была устранена во время хирургического вмешательства;
  • ложный ПХЭС – не имеющий отношения к системе выделения желчи;
  • нарушение сократительной функции сфинктера Одди или сужение желчных путей.

В большинстве случаев постхолецистэктомический синдром выражается в тех симптомах, которые имели место быть до осуществления хирургической операции, но иногда возникает новый симптомокомплекс.

Самым первым и основным клиническим проявлением является болевой синдром. Он встречается практически в 70% случаев и у каждого пациента выражается в различной степени интенсивности. Приступы сильной или умеренной болезненности могут продолжаться от двадцати и более минут, а повторяются они на протяжении трехмесячного срока. Болевые ощущения возникают в независимости от времени суток и приёма пищи.

На фоне такого признака будут выражаться следующие симптомы постхолецистэктомического синдрома:

  • приступы тошноты, которые лишь изредка будут заканчиваться рвотными позывами;
  • появление характерного урчания в животе;
  • увеличение размеров живота;
  • появление горьковатого привкуса в ротовой полости;
  • нарушение стула, что зачастую выражается в обильной диарее, каловые массы при этом будут содержать в себе большое количество жира;
  • сильная изжога;
  • отрыжка со зловонным запахом.

Помимо этого, следствием затруднения оттока желчи является нарушение нормального всасывания пищи в ДПК, что влечёт за собой развитие синдрома мальабсорбции, который имеет такие клинические признаки:

  • частые позывы к опорожнению кишечника. Кал при этом имеет водянистую и кашицеобразную консистенцию, а также сопровождается специфическим зловонным запахом. Частота позывов может достигать пятнадцати раз в сутки;
  • появление трещинок на уголках рта;
  • потеря в весе – может варьировать от пяти до десяти килограмм. В некоторых случаях снижение массы тела приводит к истощению;
  • постоянная сонливость;
  • быстрая утомляемость и повышенная слабость, что влечёт за собой снижение работоспособности.

Среди наиболее редкой симптоматики подобного состояния можно выделить возрастание показателей температуры, желтушность кожного покрова и слизистых.

Все вышеуказанные симптомы этого расстройства характерны как для взрослых, так и для детей.

Основные клинические проявления ПХЭС

Сложность установления правильного диагноза заключается в том, что характерные признаки постхолецистэктомического синдрома могут иметь слабовыраженный характер. Из этого следует, что диагностика должна иметь комплексный подход.

Прежде всего, гастроэнтерологу необходимо самостоятельно выполнить несколько манипуляций, среди которых стоит выделить:

  • уточнение жалоб пациента на предмет первого времени появления симптомов и их степени выраженности. Важность такого мероприятия объясняется тем, что клиническая картина может проявиться как через несколько дней после холецистэктомии, так и через месяцы после операции;
  • изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента и его семьи – для выявления основного предрасполагающего фактора;
  • выполнение тщательного физикального осмотра. Он должен обязательно включать в себя пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния кожи и склер, а также измерение показателей температуры.

Второй этап диагностирования – лабораторные исследования. Они должны включать в себя:

  • общий анализ крови – при подобном расстройстве в крови могут быть обнаружены признаки воспалительного процесса, анемии и лейкоцитоза;
  • биохимию крови – для оценивания функционирования ЖКТ;
  • общий анализ мочи;
  • микроскопические изучения каловых масс – при этом обращают внимание на консистенцию и запах фекалий. В них может присутствовать большое количество жира, пищевых волокон, а также яйца гельминтов или частички простейших.

Инструментальная диагностика направлена на осуществление:

  • УЗИ органов брюшной полости – процедура даёт возможность обнаружить застой желчи в протоках и их деформацию, а также оценить состояние органов ЖКТ;
  • пробы с применением секретина – для определения состояния панкреатических протоков;
  • манометрического исследования сфинктера Одди – для поиска нарушений его функционирования;
  • РХПГ – для выявления конкрементов;
  • ФЭГДС – эндоскопическая процедура осмотра внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-ПК;
  • ЭГК – для исключения сердечных патологий;
  • рентгенографию.

Основу устранения подобного заболевания составляют консервативные методики, однако при их неэффективности или при тяжёлом протекании недуга показано повторное хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение постхолецистэктомического синдрома включает в себя приём:

  • нитроглицерин – для нормализации работы сфинктера Одди;
  • обезболивающих и спазмолитиков, в частности, «Дюспаталин» — для купирования болевого синдрома;
  • ферментных препаратов – для приведения в норму процессов пищеварения;
  • антацидов;
  • антибиотиков.

Не последнее место в терапии такого состояния занимает соблюдение щадящего рациона. Пациентам с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» показано выполнение рекомендаций диетического стола номер пять. Основными правилами диеты выступают:

  • частое и дробное потребление пищи;
  • тщательное измельчение и пережёвывание продуктов;
  • соблюдение температурного режима блюд – еда не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
  • обогащение рациона пищевыми волокнами, которые содержатся в продуктах растительного происхождения, например, в отрубях, кашах, свежих овощах и фруктах;
  • полный запрет на жирные, солёные и острые блюда, сдобу и кондитерские изделия, копчёности и маринады, полуфабрикаты и фастфуд, крепкий кофе, газированные и алкогольные напитки;
  • приём внутрь большого количества жидкости.

Диета №5

Хирургическое лечение болезни направлено на:

  • удаление образовавшихся вновь или оставленных после предыдущей операции рубцов;
  • установление дренажей;
  • восстановление проходимости желчных протоков.

В большинстве случаев осуществляется эндоскопическая сфинктеропластика.

Постхолецистэктомический синдром – это опасное состояние, которое приводит к развитию большого количества последствий.

Среди послеоперационных осложнений стоит выделить:

  • расхождение швов;
  • присоединение инфекции;
  • формирование абсцессов;
  • послеоперационную пневмонию.

Синдром мальабсорбции может вызвать:

  • анемию;
  • недостаток в организме витаминов;
  • значительное снижение массы тела;
  • деформацию скелета;
  • нарушение менструального цикла;
  • развитие импотенции.

Помимо этого, среди осложнений болезни можно выделить СИБР и атеросклероз.

Во избежание появления постхолецистэктомического синдрома нужно придерживаться общих правил:

  • полностью отказаться от вредных привычек;
  • правильно и сбалансировано питаться, а также выполнять все рекомендации лечащего врача относительно питания;
  • обогащать рацион витаминами и питательными элементами;
  • своевременно лечить те недуги ЖКТ, которые могут значительно повлиять на развитие ПХЭС;
  • несколько раз в год проходить профилактическое обследование у гастроэнтеролога.

Прогноз болезни неоднозначен — он полностью зависит от этиологических факторов и симптоматики.

okgastro.ru

Методы диагностики и лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом | Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Гивировская Н.Е., Овчинников С.В., Мортазави М.К.

Патология билиарного тракта – одна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургическое отделение, при этом основной жалобой является боль в животе. За последние годы отмечен рост заболеваемости желчно–каменной болезнью. По результатам статистических исследований, проведенных в последние годы, желчно–каменной болезнью страдают почти каждая 5 женщина и каждый 10 мужчина. При­мерно у 1/4 населения старше 60 лет и 1/3 населения старше 70 лет имеются желчные камни [5]. По данным бюро медицинской статистики Москвы, число больных желчно–ка­менной болезнью на 100000 жителей за последние 10 лет увеличилось почти в 1,5 раза [3]. Наряду с этим увеличивается процент осложненных форм заболевания и частота оперативных вмешательств на желчных путях. Согласно литературным данным около 40% пациентов повторно обращаются за медицинской помощью в связи с развитием постхолецистэктомического синдрома [1].

На заре желчной хирургии Кер объяснял возникновение болей после холецистэктомии (ХЭ) развитием спаек с образованием неврином. С.П. Федоров (1918) рецидивы болей после ХЭ делил на истинные и ложные, т.е. обусловленные операцией и не связанные с ней. Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) введен в 30–х годах XX века американскими хирургами и является собирательным понятием.
Истинный ПХЭС – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди и нарушение двигательной функции двенадцатиперстной кишки. Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии.
Однако к ПХЭС относят и состояния, причины которых не были устранены во время операции, и развившиеся вследствие перенесенных манипуляций на билиарном тракте. Это оставленные в протоках камни, патология большого дуоденального сосочка, парафатеральной области или стеноз дистального отдела холедоха, кисты желчных протоков и другие механические препятствия в желчных протоках, которые могли быть устранены во время операции, но по различным причинам остались незамеченными. Вследствие оперативного вмешательства могли произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков.
Причиной ПХЭС могут также стать заболевания желудочно–кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчно–ка­мен­ной болезни и сохраняются после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, гепатит, дуоденит, гастрит.
Исходя из этих положений можно выделить, по меньшей мере, 4 группы основных причин, обусловливающих развитие после холецистэктомии различной клинической симптоматики:
1) функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря;
2) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции;
3) технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции, эндоскопических манипуляций;
4) обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией.
Наиболее часто больных беспокоят боли в верхней части живота и правом подреберье, а также диспептические явления – тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка желчью, вздутие живота, запор или неустойчивый стул. У некоторых пациентов могут рецидивировать печеночные колики, приступы острого панкреатита, желтуха и явления острого холангита.
Многообразие причин ПХЭС требует тщательного диагностического поиска и построения адекватных программ лечения.
Материал и методы
За 2 года (2007–2008 гг.) в клинике было обследовано и пролечено 40 пациентов – 32 (80%) женщины и 8 (20%) мужчин с ПХЭС. Средний возраст больных составил 56,4 (49,3; 67) лет. Традиционная холецистэктомия была выполнена у 22 больных, лапароскопическая – у 18 в период от 1 года до 15 лет.
Анализ накопленного клинического материала позволил разработать специальную диагностическую тактику. Всем больным для исключения признаков холестаза выполняется биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). При отсутствии явлений холестаза больным выполняется дуоденоскопия для оценки состояния парафатеральной области. Во время исследования проводится аспирация желчи для последующей поляризационной микроскопии с целью диагностики микрохоледохолитиаза [4,7]. Оценка количества кристаллических структур желчи проводится с применением классификации Jupiner et Burson,1957 (табл. 1).
Также оценивается качественный состав микролитов (рис. 1). В полученной желчи оцениваются два типа депозитов: первый – кристаллы моногидрата холестерина ромбовидной формы и второй – гранулы билирубината кальция, которые видны как красно–коричневые отложения.
В случае сомнительных признаков холестаза выполняется динамическая гепатобилисцинтиграфия.
Больным с признаками холестаза выполняется эндоскопическая ревизия билиарного дерева – ретроградное контрастирование холедоха (ЭРПХГ). Функци­ональные причины развития ПХЭС вследствие нарушения моторики двенадцатиперстной кишки выявляют при рентгеноскопическом исследовании пассажа бария по желудку и дуоденум, а также с помощью периферической электрогастромиографии.
По результатам комплексного диагностического обследования формируется лечебный алгоритм. Паци­ентам с выявленной органической патологией билиарного тракта проводится эндоскопическая коррекция и по показаниям литолитическая терапия [8]. У больных с функциональными причинами ПХЭС проводится комплексная консервативная терапия. Вышеизложенный лечебно–диагностический алгоритм можно представить в виде схемы.
Математическая обработка фактического материала проводилась с использованием базовых методов биомедицинской статистики с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003. Описание средних значений признака при гауссовом распределении производилось с помощью среднего квадратического отклонения, при другом распределении признака с помощью квартильного интервала.
Результаты исследования
По результатам обследования больные были разделены на 2 группы: I группа – 24 (60%) пациента с органическими причинами ПХЭС, II группа – 16 (40%) пациентов с функциональными причинами ПХЭС.
У 7 (29,2%) пациентов I группы клинически заболевание проявилось в виде приступа острого панкреатита. При обследовании выявлена гиперамилаземия до 836 Ед/л (норма
В результате комплексного обследования были выявлены причины ПХЭС: у 13 (54,2%) пациентов выявлен холедохолитиаз, у 4 (16,7%) – парафатеральный дивертикул, в 4 (16,7%) случаях диагностирован папиллит, в 2 (8,3%) – стеноз дистального отдела холедоха и у 1 (4,1%) больного выявлена стриктура холедоха.
Клиническая манифестация у пациентов II группы проявлялась в виде боли в правом верхнем отделе живота. В ходе обследования при проведении динамической гепатобилисцинтиграфии у 5 выявлена недостаточность сфинктера Одди, у 3 – дисфункция по спастическому типу. В 3 (18,7%) случаях с помощью периферической электрогастромиографии диагностирована дисфункция дуоденальной моторики: у 2 больных отмечена по гипомоторному типу, у 1 больного – по гипермоторному.
В качестве уточняющего метода обследования применялась эндоскопическая перфузионная манометрия сфинктера Одди. Было установлено, что из 8 пациентов, ранее перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию, у 5 отмечается редукция градиента гидростатического давления между просветом двенадцатиперстной кишки и просветом общего желчного протока, что способствовало развитию рефлюкса содержимого с последующим появлением болей билиарного типа, холедохолитиаза.
Кристаллические структуры желчи были обнаружены у всех больных. I–II степень микрохоледохолитиаза, не требующая медикаментозной коррекции, была выявлена у 4 (16,7%) больных I группы и в 9 (56,3%) случаях во II группе. III–IV степень микрохоледохолитиаза, требующая проведения литолитической терапии в случае преобладания кристаллов холестерина, диагностирована у 20 (83,3%) и 7 (43,7%) больных соответственно (табл. 2).
13 пациентам с холедохолитиазом и 2 больным со стенозом БДС была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Пациенту со стриктурой холедоха произведено стентирование. 14 пациентам I группы с микрохоледохолитиазом III–IV степени, обусловленной кристаллами моногидрата холестерина, проводилась литолитическая терапия.
Пациентам II группы проводилась дифференцированная медикаментозная терапия. В 5 случаях при микрохоледохолитиазе III–IV степени, обусловленной кристаллами моногидрата холестерина, проводилась литолитическая терапия. Больным с гипомоторной дисфункцией сфинктера Одди и дискинезией 12–перстной кишки по гипомоторному типу назначены прокинетики. Пациентам с гипертонусом сфинктера Одди и с дисфункцией 12–перстной кишки по гипермоторному типу назначали миотропные спазмолитики неселективного ряда – дротаверина гидрохлорид.
Как спазмолитик миотропного действия, дротаверин известен более 40 лет, что позволило достаточно глубоко изучить его фармакологические эффекты и свидетельствует о перспективности использования этого препарата в клинической практике. По своему химическому составу препарат является производным изохинолина. Препарат блокирует фермент фосфодиэстеразу 4 типа, разрушающую внутриклеточный цАМФ, в результате чего осуществляется прямое неселективное спазмолитическое действие [6].
Дротаверин полностью лишен антихолинэргической активности и является препаратом выбора при назначении спазмолитической терапии больным, страдающим глаукомой, когда неселективные М–холинолитики противопоказаны.
Спазмолитический эффект препарата во много раз превосходит действие других спазмолитических средств, влияющих на гладкие мышцы. Селективность действия дротаверина на гладкие миоциты ЖКТ в 5 раз выше, чем у папаверина, благодаря чему частота побочных эффектов при приеме препарата значительно ниже: он в 3–5 раз менее токсичен, чем папаверин, и во столько же раз более эффективен [2]. Дротаверин позволяет быстро и эффективно купировать болевой синдром у больных с билиарными дисфункциями, обусловленными гипертонусом сфинктера Одди и с дисфункцией 12–перстной кишки по гипермоторному типу, обеспечивая своевременное и адекватное поступление желчи в ДПК.
Препарат выпускается в таблетированной форме: 40 – под названием Спазмонет, 80 мг – Спазмонет Форте. В амбулаторных условиях рекомендован пероральный прием по 80 мг 2–3 раза в сутки. Спазмонет обладает высокой абсорбцией при пероральном приеме и 100% биодоступностью. Одним из главных показаний к его применению являются спастические состояния при дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря по гиперкинетическому типу, холецистите и постхолецистэктомическом синдроме.
Динамическое наблюдение за 19 пациентами в те­чение 3–6 месяцев после выписки из стационара выявило отсутствие клинических симптомов. Оценка эффективности литолитической терапии обусловливала необходимость проведения дуоденального зондирования. Однако данная процедура часто сопровождается спазмом сфинктеров желчевыводящих протоков. Для улучшения желчеотделения за 10–15 мин. до введения зонда больным выполнялась внутримышечная инъекция 4 мл 2% раствора дротаверина. Результаты поляризационной микроскопии желчи через 6 мес. проведения литолитической терапии показали уменьшение степени микрохоледохолитиаза.
Таким образом, применение разработанной диагностической схемы у обследованных больных позволило установить причину ПХЭС в 100% наблюдений.
Многообразие причин ПХЭС требует дифференцированного подхода в лечении данных пациентов.
В 60% случаев причиной ПХЭС является органическая патология. Микрохоледохолитиаз – это важное патогенетическое звено в развитии ПХЭС. Тяжесть патологических изменений панкреатобилиарной зоны коррелирует со степенью микрохоледохолитиаза. Лито­литическая терапия уменьшает литогенность желчи и тем самым снижает риск рецидива панкреатобилиарной патологии.
Дифференцированная медикаментозная терапия позволяет воздействовать на все звенья патогенеза ПХЭС: при билиарных дисфункциях, сопровождающихся нарушением оттока желчи из–за спазма сфинктера Одди или гипермоторики 12–перстной кишки, эффективно проведение спазмолитической терапии; при гипомоторной дисфункции сфинктера Одди и дискинезии 12–перстной кишки по гипомоторному типу показано назначение прокинетических средств.

Литература
1. Бураков С.Г. Постхолецистэктомический синдром. / Справочник поликлинического врача, т. 3, № 1, 2005.
2. Гуревич К.Г., Лобанова Е.Г. Неспецифические миотропные спазмолитики: применение в современной медицинской практике. / Фарматека, № 8 (50), 2001, с.40–47.
3. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. / Рук–во для врачей. М.: Анахарсис, 2006, 44 с.
4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Цкаев А.Ю. и соавт. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микрохоледохолитиазом. / Анналы хирургической гепатологии, 2007г., том 12, № 2, с. 62– 68.
5. Полунина Т.Е. Желчнокаменная болезнь. / Лечащий врач, 2005, № 2, с. 27– 32.
6. Харкевич Д.А. Фармакология. / Геотар–медицина, 1999, 650 с.
7. Lee S.P., Nicholls J.F., Park H.Z. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992; 326 (9): 589–93.
8. Ros E., Navarro S., Bru C. et al. Occult microlithiasis in «idiopathic» acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101: 1701–9.

www.rmj.ru


Смотрите также