Поражение легких при ревматоидном артрите


Поражение легких при ревматоидном артрите

Вопрос о собственно ревматоидной патологии органов дыхания в течение многих лет был дискуссионным; определенные проти­воречия в этом отношении сохраняются и до настоящего вре­мени.

РА могут быть присущи четыре основных типа патологических изменений легких — плеврит, интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана).

Плеврит — самое частое ревматоидное поражение легких. Он может встретиться на разных этапах заболеваний (включая са­мые ранние). Наблюдается чаще у мужчин и обычно не имеет клинических симптомов, обнаруживают его при плановом рентге­нологическом исследовании в виде характерного накопления жидкости в плевральных полостях или остаточных явлений — плевральных сращений. Боль при дыхании, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, шум трения плевры, одновре­менное повышение температуры отмечаются сравнительно редко и ввиду малой выраженности часто остаются вне поля зрения.

Выпот может накапливаться очень быстро и обычно бывает небольшим и двусторонним, редко наблюдается значительный односторонний экссудат. Экссудат имеет кислую реакцию (рН менее 7,0), содержание белка от 30 до 70 г/л (чаще 30—35 г/л), лейкоцитов менее 5·109/л с преобладанием лимфоцитов и иног­да небольшой эозинофилией, содержание сахара менее 1,6—2,2 ммоль/л (30—40 мг%), активность ЛДГ выше, чем в сыво­ротке крови, при длительно существующем выпоте обнаруживают кристаллы холестерина.

По иммунологической характеристике ревматоидный плевральный экссудат во многом напоминает сино­виальную жидкость из воспаленного сустава. В нем закономерно обнаруживают аналогичные иммунные комплексы; РФ в титре, равном титру в сыворотке или превосходящем его; снижение содержания компонентов комплемента, особенно С4; нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, т. е. аналоги рагоцитов синовиальной жидкости.

Обращает внимание часто обнаруживаемый низкий уровень сахара (иногда ниже 1,5 ммоль/л!) как в синовиальном, так и в серозном (плевральном и перикардиальном) экссудатах при РА. Эта важная в дифференциально-диагностическом отношении особенность может отражать повышенное потребление глюкозы при ревматоидном воспалении либо нарушение ее активного транспорта через биологические барьеры, свойственные именно этому заболеванию.

Выраженность воспалительной реакции в плевральной полости по сравнению с полостью сустава гораздо ниже как по клеточной характеристике плеврального выпота (меньшее количество лейко­цитов и нейтрофилов), так и по клиническому течению, которое обычно оказывается латентным. Течение ревматоидных плевритов обычно благоприятное.

Как правило, они в течение нескольких месяцев подвергаются обратному развитию даже без специального лечения, хотя некоторые авторы считают целесообразным назна­чать кортикостероиды внутрь или внутриплеврально. Выраженный фиброз плевры с нарушением экскурсии легких, требующий хирургической декортикации, описан как очень редкое ослож­нение.

Плевральный выпот у больных РА может быть связан не только с ревматоидным плевритом. Нередко речь идет о транссу­дате у больных с недостаточностью кровообращения вследствие различных причин, в том числе и недиагностированного ревматоидного слипчивого перикардита. Следует помнить и о других ти­пах плеврита — туберкулезном, метапневмоническом и т. д.

Бур­ный односторонний экссудативный плеврит у больного РА (осо­бенно ослабленного, длительно получающего кортикостероиды) на фоне высокой температуры и ознобов очень подозрителен в плане эмпиемы, которая может развиться на фоне истинного ревматоидного плеврита. В подобных случаях весьма информа­тивно исследование плеврального выпота — при транссудате низ­кий уровень белка и лейкоцитов, нормальное содержание сахара, ЛДГ и холестерина; при эмпиеме — лейкоцитоз выше 50—60·109/л, положительные бактериологические данные и т. д.

Интерстициальный пневмонит (диффузный легочный фиброз, фиброзирующий альвеолит) относительно чаще встречается у больных РА с прогрессирующим суставным процессом и высоким титром РФ и другими признаками иммунологической активности (противоядерные антитела, криоглобулины, нарастание иммунных комплексов [CervantesPerez P. et al., 1980].

Общая частота данно­го синдрома при РА невелика—около 1,5%, что не раз вызывало сомнения в патогенетической основе такого сочетания. Однако ре­зультаты биопсии легочной ткани и анализа альвеолярного экссу­дата (инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, нарастание IgG), положительная динамика этих результатов после лечения преднизолоном и отмеченный выше параллелизм с уровнем РФ и другими иммунологическими показателями позволяют полагать, что связь данной патологии с ревматоидным процессом не слу­чайна. Это мнение подкрепляется также нередким сочетанием интерстициального пневмонита с другими системными проявлениями РА и наибольшей частотой при синдроме Фелти.

Основные клинические признаки рассматриваемого синдрома — сухой кашель и медленно прогрессирующая одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких без значительного изменения характера дыхания и притупления перкуторного звука; на позд­них стадиях — цианоз и другие симптомы легочно-сердечной не­достаточности. Сравнительно часто обнаруживают утолщения кон­цевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменения ногтей типа «часовых стекол». Показатели функции легких (жиз­ненная емкость, интенсивность газообмена и др.) снижаются, иногда очень значительно.

Рентгенологически на первых этапах отмечается усиление интерстициальной структуры легких, затем появление на этом фоне «пушистого» рисунка, характерного для экссудативного альвеолита. Все изменения наиболее выражены в нижних долях, верхушки почти никогда серьезно не поражаются. По мере прогрессирования патологического процесса формируется типичная клиника диффузного легочного фиброза с рентгенологической картиной «пчелиных сотов» (сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных от­делах).

В литературе имеется тенденция связать отдельные случаи интерстициального пневмонита с некоторыми антиревматическими средствами — препаратами золота, D-пеницилламином, метотрексатом, циклофосфамидом и даже бутадионом. Трактовка подоб­ных наблюдений весьма сложна. Следует исходить из того, что интерстициальный пневмонит при РА заведомо чаще развивается вне связи с какой-либо терапией. Случаи, где такая связь пред­полагается, являются редким исключением.

Мы считаем, что у со­ответствующих больных речь идет об индивидуальной (по-видимому, иммунной) реакции на лекарственный препарат. Это мнение косвенно подтверждается тем, что все перечисленные лекарства способны вызывать спектр иммунных реакций, а также принци­пиальной обратимостью легочной патологии после отмены соот­ветствующего препарата (в отличие от интерстициального пнев­монита, развившегося при РА вне явной связи с экзогенным агентом).

Таким образом, рассматриваемый синдром имеет, по-видимому, различную патогенетическую основу: у одних больных он в боль­шей степени отражает основной патологический процесс, у дру­гих — иммунную реакцию на лекарственные средства.

Ревматоидные узелки, которые могут иметь различную вис­церальную локализацию, довольно редко обнаруживают в легких. Как правило, речь идет о случайной рентгенологической находке у мужчин, больных классическим РА с высоким содержанием в сыворотке крови РФ. Количество ревматоидных узелков в лег­ких варьирует от одного до десятков, а размеры — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их расположение чаще субплевральное, нередко в верхних отделах.

Как правило, они не сочетаются с такими свойственными РА легочными проявлениями, как диффузный фиброз легких и экссудативный плеврит. В ред­ких случаях возможно разрушение узелка с кровохарканьем и образованием небольших каверн, а при плевральной локализа­ции — возникновение пневмоторакса. У большинства больных ревматоидные узелки в легких подвергаются обратному развитию независимо от лечения.

В диагностически трудных ситуациях (появление узелков до симптомов артрита) показана биопсия, с помощью которой обна­руживают в подобных случаях гистологическую картину, типич­ную для ревматоидного узелка любой локализации, — централь­ный некроз, палисадоподобное расположение эпителиоидных кле­ток, инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами и облитерирующий васкулит.

Синдром Каплана, впервые описанный в 1953 г. у шахтеров, по существу представляет собой разновидность описанного выше узловатого поражения легких. К особенностям его относят соче­тание множественных и обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких с пневмокониозом. Эти узелки часто распадаются с образованием полостей или кальцифицируются. Полагают, что обильно поступающие в легкие частицы пы­ли (угольной, асбестовой, кремниевой и др.) могут повреждать легочную ткань, что у больных РА способствует образованию в этих очагах ревматоидных узелков.

Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших РА, синдром Каплана встречается, по данным некоторых авторов, в 25% слу­чаев. Как правило, это больные с высоким уровнем РФ в сыворот­ке крови и частым развитием подкожных узелков.

Нередко синдром Каплана предшествует клиническим проявле­ниям РА, а у ряда больных легочная патология остается изолиро­ванной и суставные симптомы вообще не развиваются. Однако и в этих случаях у большинства больных в сыворотке крови об­наруживают РФ.

Функция легких при синдроме Каплана нарушается незначи­тельно.

Факторы риска относительно развития при РА именно легоч­ных изменений широко обсуждаются в литературе. Правомер­ность самой постановки этого вопроса очевидна на примере синдрома Каплана, для возникновения которого бесспорным фактором риска (как и фактором патогенеза) является кон­такт с минеральной пылью. К другим важным факторам риска можно уверенно отнести мужской пол, наличие синдромов Фелти или Шегрена.

Для развития интерстициального пневмонита, по мнению многих авторов, серьезное предрасполагающее значение имеют курение, высокая воспалительная и иммунологическая активность ревматоидного процесса [Hyland R. et al., 1983], по­жилой возраст и сопутствующие неспецифические легочные ин­фекции. Высказываются предположения о предрасполагающей роли HLADR4 и HLADR3, а также гетерозиготного носительства генов, ответственных за угнетение ингибиторов протеаз.

Мы уже отмечали, что в единичных случаях интерстициальный пневмонит может быть реакцией на длительно действующие антиревматоидные препараты — соли золота и D-пеницилламин, причем после отмены эгих лекарственных средств легочные из­менения подвергаются обратному развитию. Аналогичные сообра­жения высказывались также по поводу иммунодепрессантов — циклофосфамида, метотрексата и хлорбутина (но не азатиоприна), хотя в этих случаях нельзя полностью исключить активирование ими легочной инфекции.

При назначении D-пеницилламина описывались также острые облитерирующие бронхиолиты, в том числе с летальным исходом. Этот синдром, однако, очень редко наблюдается и у больных РА, не лечившихся данным пре­паратом; его действительная связь с заболеванием не вполне ясна (не исключается острая интеркуррентная вирусная инфекция). Облитерирующий бронхиолит характеризуется быстро прогресси­рующей одышкой, сухим кашлем, диффузными влажными хри­пами и свистящими хрипами на середине выдоха. Рентгенологи­ческая картина может быть нормальной; функция легких резко ухудшается.

Следует также иметь в виду, что при назначении D-пеницилламина может развиться как синдром Гудпасчера с легочными инфильтратами, так и миастения, которая в случае поражения дыхательных мышц способна привести к дыхательной недоста­точности и быстрому летальному исходу.

Однако, несмотря на все изложенное, истинное значение ле­карственных препаратов как факторов риска легочных изменений при РА настолько невелико, что при выборе терапии эти сообра­жения практически не учитываются.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Поражение легких при ревматоидном артрите

Вопрос о собственно ревматоидной патологии органов дыхания в течение многих лет был дискуссионным; определенные проти­воречия в этом отношении сохраняются и до настоящего вре­мени.

РА могут быть присущи четыре основных типа патологических изменений легких — плеврит, интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана).

Плеврит — самое частое ревматоидное поражение легких. Он может встретиться на разных этапах заболеваний (включая са­мые ранние). Наблюдается чаще у мужчин и обычно не имеет клинических симптомов, обнаруживают его при плановом рентге­нологическом исследовании в виде характерного накопления жидкости в плевральных полостях или остаточных явлений — плевральных сращений. Боль при дыхании, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, шум трения плевры, одновре­менное повышение температуры отмечаются сравнительно редко и ввиду малой выраженности часто остаются вне поля зрения.

Выпот может накапливаться очень быстро и обычно бывает небольшим и двусторонним, редко наблюдается значительный односторонний экссудат. Экссудат имеет кислую реакцию (рН менее 7,0), содержание белка от 30 до 70 г/л (чаще 30—35 г/л), лейкоцитов менее 5·109/л с преобладанием лимфоцитов и иног­да небольшой эозинофилией, содержание сахара менее 1,6—2,2 ммоль/л (30—40 мг%), активность ЛДГ выше, чем в сыво­ротке крови, при длительно существующем выпоте обнаруживают кристаллы холестерина.

По иммунологической характеристике ревматоидный плевральный экссудат во многом напоминает сино­виальную жидкость из воспаленного сустава. В нем закономерно обнаруживают аналогичные иммунные комплексы; РФ в титре, равном титру в сыворотке или превосходящем его; снижение содержания компонентов комплемента, особенно С4; нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, т. е. аналоги рагоцитов синовиальной жидкости.

Обращает внимание часто обнаруживаемый низкий уровень сахара (иногда ниже 1,5 ммоль/л!) как в синовиальном, так и в серозном (плевральном и перикардиальном) экссудатах при РА. Эта важная в дифференциально-диагностическом отношении особенность может отражать повышенное потребление глюкозы при ревматоидном воспалении либо нарушение ее активного транспорта через биологические барьеры, свойственные именно этому заболеванию.

Выраженность воспалительной реакции в плевральной полости по сравнению с полостью сустава гораздо ниже как по клеточной характеристике плеврального выпота (меньшее количество лейко­цитов и нейтрофилов), так и по клиническому течению, которое обычно оказывается латентным. Течение ревматоидных плевритов обычно благоприятное.

Как правило, они в течение нескольких месяцев подвергаются обратному развитию даже без специального лечения, хотя некоторые авторы считают целесообразным назна­чать кортикостероиды внутрь или внутриплеврально. Выраженный фиброз плевры с нарушением экскурсии легких, требующий хирургической декортикации, описан как очень редкое ослож­нение.

Плевральный выпот у больных РА может быть связан не только с ревматоидным плевритом. Нередко речь идет о транссу­дате у больных с недостаточностью кровообращения вследствие различных причин, в том числе и недиагностированного ревматоидного слипчивого перикардита. Следует помнить и о других ти­пах плеврита — туберкулезном, метапневмоническом и т. д.

Бур­ный односторонний экссудативный плеврит у больного РА (осо­бенно ослабленного, длительно получающего кортикостероиды) на фоне высокой температуры и ознобов очень подозрителен в плане эмпиемы, которая может развиться на фоне истинного ревматоидного плеврита. В подобных случаях весьма информа­тивно исследование плеврального выпота — при транссудате низ­кий уровень белка и лейкоцитов, нормальное содержание сахара, ЛДГ и холестерина; при эмпиеме — лейкоцитоз выше 50—60·109/л, положительные бактериологические данные и т. д.

Интерстициальный пневмонит (диффузный легочный фиброз, фиброзирующий альвеолит) относительно чаще встречается у больных РА с прогрессирующим суставным процессом и высоким титром РФ и другими признаками иммунологической активности (противоядерные антитела, криоглобулины, нарастание иммунных комплексов [CervantesPerez P. et al., 1980].

Общая частота данно­го синдрома при РА невелика—около 1,5%, что не раз вызывало сомнения в патогенетической основе такого сочетания. Однако ре­зультаты биопсии легочной ткани и анализа альвеолярного экссу­дата (инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, нарастание IgG), положительная динамика этих результатов после лечения преднизолоном и отмеченный выше параллелизм с уровнем РФ и другими иммунологическими показателями позволяют полагать, что связь данной патологии с ревматоидным процессом не слу­чайна. Это мнение подкрепляется также нередким сочетанием интерстициального пневмонита с другими системными проявлениями РА и наибольшей частотой при синдроме Фелти.

Основные клинические признаки рассматриваемого синдрома — сухой кашель и медленно прогрессирующая одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких без значительного изменения характера дыхания и притупления перкуторного звука; на позд­них стадиях — цианоз и другие симптомы легочно-сердечной не­достаточности. Сравнительно часто обнаруживают утолщения кон­цевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменения ногтей типа «часовых стекол». Показатели функции легких (жиз­ненная емкость, интенсивность газообмена и др.) снижаются, иногда очень значительно.

Рентгенологически на первых этапах отмечается усиление интерстициальной структуры легких, затем появление на этом фоне «пушистого» рисунка, характерного для экссудативного альвеолита. Все изменения наиболее выражены в нижних долях, верхушки почти никогда серьезно не поражаются. По мере прогрессирования патологического процесса формируется типичная клиника диффузного легочного фиброза с рентгенологической картиной «пчелиных сотов» (сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных от­делах).

В литературе имеется тенденция связать отдельные случаи интерстициального пневмонита с некоторыми антиревматическими средствами — препаратами золота, D-пеницилламином, метотрексатом, циклофосфамидом и даже бутадионом. Трактовка подоб­ных наблюдений весьма сложна. Следует исходить из того, что интерстициальный пневмонит при РА заведомо чаще развивается вне связи с какой-либо терапией. Случаи, где такая связь пред­полагается, являются редким исключением.

Мы считаем, что у со­ответствующих больных речь идет об индивидуальной (по-видимому, иммунной) реакции на лекарственный препарат. Это мнение косвенно подтверждается тем, что все перечисленные лекарства способны вызывать спектр иммунных реакций, а также принци­пиальной обратимостью легочной патологии после отмены соот­ветствующего препарата (в отличие от интерстициального пнев­монита, развившегося при РА вне явной связи с экзогенным агентом).

Таким образом, рассматриваемый синдром имеет, по-видимому, различную патогенетическую основу: у одних больных он в боль­шей степени отражает основной патологический процесс, у дру­гих — иммунную реакцию на лекарственные средства.

Ревматоидные узелки, которые могут иметь различную вис­церальную локализацию, довольно редко обнаруживают в легких. Как правило, речь идет о случайной рентгенологической находке у мужчин, больных классическим РА с высоким содержанием в сыворотке крови РФ. Количество ревматоидных узелков в лег­ких варьирует от одного до десятков, а размеры — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их расположение чаще субплевральное, нередко в верхних отделах.

Как правило, они не сочетаются с такими свойственными РА легочными проявлениями, как диффузный фиброз легких и экссудативный плеврит. В ред­ких случаях возможно разрушение узелка с кровохарканьем и образованием небольших каверн, а при плевральной локализа­ции — возникновение пневмоторакса. У большинства больных ревматоидные узелки в легких подвергаются обратному развитию независимо от лечения.

В диагностически трудных ситуациях (появление узелков до симптомов артрита) показана биопсия, с помощью которой обна­руживают в подобных случаях гистологическую картину, типич­ную для ревматоидного узелка любой локализации, — централь­ный некроз, палисадоподобное расположение эпителиоидных кле­ток, инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами и облитерирующий васкулит.

Синдром Каплана, впервые описанный в 1953 г. у шахтеров, по существу представляет собой разновидность описанного выше узловатого поражения легких. К особенностям его относят соче­тание множественных и обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких с пневмокониозом. Эти узелки часто распадаются с образованием полостей или кальцифицируются. Полагают, что обильно поступающие в легкие частицы пы­ли (угольной, асбестовой, кремниевой и др.) могут повреждать легочную ткань, что у больных РА способствует образованию в этих очагах ревматоидных узелков.

Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших РА, синдром Каплана встречается, по данным некоторых авторов, в 25% слу­чаев. Как правило, это больные с высоким уровнем РФ в сыворот­ке крови и частым развитием подкожных узелков.

Нередко синдром Каплана предшествует клиническим проявле­ниям РА, а у ряда больных легочная патология остается изолиро­ванной и суставные симптомы вообще не развиваются. Однако и в этих случаях у большинства больных в сыворотке крови об­наруживают РФ.

Функция легких при синдроме Каплана нарушается незначи­тельно.

Факторы риска относительно развития при РА именно легоч­ных изменений широко обсуждаются в литературе. Правомер­ность самой постановки этого вопроса очевидна на примере синдрома Каплана, для возникновения которого бесспорным фактором риска (как и фактором патогенеза) является кон­такт с минеральной пылью. К другим важным факторам риска можно уверенно отнести мужской пол, наличие синдромов Фелти или Шегрена.

Для развития интерстициального пневмонита, по мнению многих авторов, серьезное предрасполагающее значение имеют курение, высокая воспалительная и иммунологическая активность ревматоидного процесса [Hyland R. et al., 1983], по­жилой возраст и сопутствующие неспецифические легочные ин­фекции. Высказываются предположения о предрасполагающей роли HLADR4 и HLADR3, а также гетерозиготного носительства генов, ответственных за угнетение ингибиторов протеаз.

Мы уже отмечали, что в единичных случаях интерстициальный пневмонит может быть реакцией на длительно действующие антиревматоидные препараты — соли золота и D-пеницилламин, причем после отмены эгих лекарственных средств легочные из­менения подвергаются обратному развитию. Аналогичные сообра­жения высказывались также по поводу иммунодепрессантов — циклофосфамида, метотрексата и хлорбутина (но не азатиоприна), хотя в этих случаях нельзя полностью исключить активирование ими легочной инфекции.

При назначении D-пеницилламина описывались также острые облитерирующие бронхиолиты, в том числе с летальным исходом. Этот синдром, однако, очень редко наблюдается и у больных РА, не лечившихся данным пре­паратом; его действительная связь с заболеванием не вполне ясна (не исключается острая интеркуррентная вирусная инфекция). Облитерирующий бронхиолит характеризуется быстро прогресси­рующей одышкой, сухим кашлем, диффузными влажными хри­пами и свистящими хрипами на середине выдоха. Рентгенологи­ческая картина может быть нормальной; функция легких резко ухудшается.

Следует также иметь в виду, что при назначении D-пеницилламина может развиться как синдром Гудпасчера с легочными инфильтратами, так и миастения, которая в случае поражения дыхательных мышц способна привести к дыхательной недоста­точности и быстрому летальному исходу.

Однако, несмотря на все изложенное, истинное значение ле­карственных препаратов как факторов риска легочных изменений при РА настолько невелико, что при выборе терапии эти сообра­жения практически не учитываются.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Бронхолегочные поражения при ревматоидном артрите | #11/10

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, поражая до 1% взрослого населения в развитых странах мира [1]. Основу клинических проявлений РА составляет симметричный хронический эрозивный артрит периферических суставов. Однако при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов. Они могут стать причиной существенного снижения качества жизни, трудоспособности и в значительной мере определять прогноз [2, 3]. Среди внесуставных проявлений РА важное место занимают поражения легких и нижних дыхательных путей (НДП).

В мировой литературе накоплен немалый объем информации о поражении органов дыхания при РА [4, 5], однако в этой области остается ряд нерешенных проблем. Нуждается в уточнении частота бронхолегочных поражений у больных РА. Отсутствуют общепринятые диагностические критерии различных вариантов поражений. Недостаточно систематизированы данные об их клинической картине. Требуют дальнейшего рассмотрения вопросы диагностической и лечебной тактики при поражении НДП у больных РА.

С целью изучения характера и распространенности поражения НДП у больных РА нами проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 104 больных (14 мужчин и 90 женщин) с достоверным диагнозом РА на основании критериев Американской ревматологической ассоциации 1988 г. [6]. Средний возраст пациентов составил 55,8 ± 14,7 года. Средняя продолжительность заболевания — 12,4 ± 8,6 года. Серопозитивный РА имел место у 79 (76%) больных, серонегативный — у 25 (24%). Активность РА согласно индексу DAS28 составила 5,5 ± 1,4 (2,0–7,9) балла.

Обследование больных РА проводилось в сопоставлении с контрольной группой, которую составили 100 пациентов (22 мужчины и 78 женщин) в возрасте 52,9 ± 14,4 года, не страдавших РА. В группу обследованных лиц (больные РА и пациенты контрольной группы) не включались курильщики и пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания, острой и хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями крови, острой и хронической почечной недостаточностью.

У больных РА и пациентов контрольной группы выполнялись общеклиническое обследование, спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких.

Различные варианты бронхолегочных поражений, сопровождающиеся наличием жалоб дыхательного характера, структурных и функциональных изменений бронхов и легких, выявлены нами у 71% больных РА. Респираторные жалобы предъявляли 62 (60%) больных РА и 16 (16%) пациентов контрольной группы (p < 0,001) (таблица). Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены у 57 (55%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (p < 0,001). Снижение ДСЛ выявлено у 13 (13%) больных РА и не отмечалось в контрольной группе (p < 0,001). При МСКТ легких структурные изменения со стороны легких, плевры, нижних дыхательных путей и органов средостения выявлены у 93 (89%) больных РА и 14 (34%) пациентов контрольной группы (p < 0,01).

Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА было поражение бронхиального дерева на том или ином уровне.

Клинические, функциональные и/или МСКТ-признаки поражения проксимальных бронхов выявлялись у 62% (n = 64) больных РА — достоверно чаще, чем в контрольной группе (n = 16, 16%) (p < 0,001). У 16 (15%) больных РА имел место хронический кашель. В 15 (14%) случаях он сопровождался отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Периодическое затруднение дыхания отмечали 22% больных РА (n = 23). Одышка при физической нагрузке имелась у 52% пациентов (n = 54), в том числе тяжелая и очень тяжелая (градации 3 и 4 по шкале Medical Research Council (MRC) [7]) — у 14 (14%). В контрольной группе хронический продуктивный кашель выявлен у 4 (4%) пациентов (p < 0,01), одышка (не выше градации 2 по MRC) — у 9 (9%) пациентов (p < 0,001). Жалоб на затрудненное дыхание пациенты контрольной группы не предъявляли (p < 0,001).

Не полностью обратимая генерализованная бронхиальная обструкция (БО) выявлена у 18% больных РА (n = 19), в том числе легкая или умеренная [8] — в 13 (68%) случаях, а крайне тяжелая БО — у 2 больных (11%). Еще у 27 (26%) пациентов выявлено изолированное нарушение проходимости мелких бронхов (дистальный вариант БО). У пациентов контрольной группы случаев генерализованной БО не выявлено (p < 0,001), дистальный вариант БО выявлен в 9 случаях (9%) (p < 0,01) (таблица). Таким образом, распространенность не полностью обратимой генерализованной БО у обследованных больных РА оказалась очень высокой — 180:1000 некурящих пациентов. Для сравнения — распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в общей популяции составляет 7–9:1000 [9, 10]. Однако полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [11, 12], что позволяет считать частоту генерализованной БО у больных РА порядка 15–20% реалистичным показателем.

Наличие БО не оказывало существенного влияния на клиническую картину бронхолегочных поражений у больных РА. Кашель, продукция мокроты и затрудненное дыхание с сопоставимой частотой встречались у больных с наличием и отсутствием БО. При непосредственном обследовании больных РА с дистальной или генерализованной БО патологических проявлений со стороны легких и НДП, как правило, не выявлялось. С учетом низкой информативности клинических данных при диагностике БО у больных РА и ввиду высокой распространенности последней у этой категории пациентов, исследование функции внешнего дыхания следует считать важной составной частью рутинного обследования пациентов с РА.

При МСКТ легких признаки поражения НДП на уровне центральных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов выявлены у 55% больных РА (n = 57) и 15% пациентов контрольной группы (p < 0,001). Наиболее часто обнаруживались утолщение стенок бронхов и деформация их просвета (у 55% больных РА). Бронхоэктазы (БЭ) различного вида и размера выявлены у 18% (n = 19) больных РА и 2 (5%) пациентов контрольной группы (p < 0,01) (рис. 1).

Признаки поражения дистальных отделов бронхиального дерева (бронхиолита) — центрилобулярные микроочаги, структуры типа «дерева с почками», участки «мозаичной перфузии», феномен «воздушной ловушки» [13] выявлены в различных сочетаниях у 35% больных РА (n = 36) (рис. 1) и лишь у одного пациента контрольной группы (p < 0,001). У одной из больных РА с подобными изменениями МСКТ-картины в легких (центрилобулярные очаги, симптом «дерева с почками», феномен «воздушной ловушки»), а также малопродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой и тяжелой генерализованной БО было проведено микроскопическое исследование биоптата легочной ткани, позволившее установить морфологический субстрат данного варианта поражения НДП — хронический констриктивный бронхиолит (рис. 2). Данный гистологический вариант бронхиолита считается наиболее распространенным у больных РА [4, 13].

Пациенты с КТ-признаками бронхиолита часто предъявляли жалобы на одышку (69% случаев, n = 25), кашель (56%, n = 20), отделение мокроты (56%, n = 20), реже — на периодическое ощущение затрудненного дыхания (25% случаев, n = 9) (таблица). Указанные жалобы не были специфичными для больных РА с поражением дистальных бронхов и не позволяли уверенно выделить их из общей группы больных РА. Характер и частота респираторных симптомов у больных РА с наличием и отсутствием КТ-признаков бронхиолита существенно не различались.

На компьютерных томограммах легких наблюдавшихся нами больных РА признаки бронхиолита четко ассоциировались со структурными изменениями проксимальных бронхов — утолщением их стенки, деформацией просвета, наличием БЭ (в 94% случаев, n = 34). Это позволяет предположить, что при данном заболевании поражение мелких бронхов не является анатомически изолированным. Результаты изучения структуры НДП с помощью МСКТ легких позволяют рассматривать бронхиолит у больных РА как составную часть диффузного воспалительно-склеротического поражения бронхиального дерева (обструктивного деформирующего панбронхита), последствиями которого становятся утолщение стенок и деформация просвета крупных бронхов, формирование БЭ и констрикция бронхиол с постепенным формированием малообратимой БО.

Общая распространенность всех вариантов поражения НДП у обследованных нами больных РА оказалась необычно высокой для внесуставного проявления заболевания (до 620:1000 некурящих больных РА). При этом более чем в половине случаев (55%) поражение НДП протекало малосимптомно и обнаруживалось лишь по наличию изолированной дистальной БО и/или структурных изменений бронхов, выявляемых с помощью МСКТ. Подобные субклинические поражения, как правило, не привлекают внимания врачей и самих пациентов и в краткосрочном аспекте не требуют специального лечения. Однако, как было показано D. Swinson et al. [14], смертность среди больных РА со структурными изменениями бронхиального дерева (в частности, с наличием БЭ) многократно превышает таковую среди здоровых лиц (более чем в 7 раз) и среди больных РА без указанных поражений (в 5 раз). Следовательно, раннее выявление у больных РА поражений НДП и мониторирование у них динамики соответствующих структурных и функциональных изменений следует считать прогностически важным компонентом долгосрочной медицинской помощи при данном заболевании.

Симптомокомплекс интерстициального поражения легких (РА-ИП) выявлен нами у 12% (n = 12) больных РА. У пациентов контрольной группы подобных поражений обнаружено не было (p < 0,001). У семи (7%) больных РА имелось сочетание рестрикции (уменьшение общей емкости легких (ОЕЛ) до 64,0 ± 7,9% от должной величины) со снижением ДСЛ до 66,3 ± 8,5% от должной величины, а также с изменениями на МСКТ по типу интерстициального легочного фиброза (линейные тяжи и сетчатость в базальных отделах легких с обеих сторон, нарушение бронхососудистой архитектоники легких) [15] (рис. 3). Все больные с указанными изменениями были женщинами в возрасте старше 60 лет. Большинство этих пациенток (86%, n = 6) предъявляли жалобы на кашель и одышку. Более чем в половине случаев (57%, n = 4) кашель был продуктивным с отхождением скудной слизистой мокроты. Одышка в основном была умеренной, отмечалась у 4 (57%) пациенток и достигала 2–3 градации по шкале MRC.

Изменения по типу интерстициального фиброза различной выраженности были выявлены при МСКТ легких еще у 49 больных РА, что составило 47% от их общего количества. У этих пациентов не отмечалось сотовой перестройки легочной ткани, отсутствовали рестриктивные изменения, не снижалась ДСЛ. Подобные изменения, в силу их распространенности и субклинического течения, по-видимому, следует рассматривать как «стигматы» РА-ИП, не требующие существенной коррекции лечебной тактики и проведения инвазивных диагностических процедур. Сиюминутная клиническая значимость таких изменений представляется небольшой. Однако поскольку на сегодняшний день прогнозировать дальнейшее течение подобных поражений невозможно, у больных РА с малосимптомным вовлечением легочного интерстиция целесообразно проводить регулярный контроль функции внешнего дыхания. При присоединении рестриктивных расстройств и/или снижении ДСЛ таким пациентам может быть рекомендовано повторное проведение МСКТ и по мере необходимости может производиться биопсия легкого для уточнения диагноза и лечебной тактики.

У пяти (5%) обследованных нами больных РА при МСКТ выявлены изменения по типу организующейся пневмонии: консолидация легочной ткани, очаги, сетчатость, феномен «матового стекла» [15]. В контрольной группе подобные изменения не отмечены. У четырех из этих больных выявлено снижение ДСЛ (67,0 ± 20,1% от индивидуальных должных величин), у трех имелись рестриктивные нарушения (ОЕЛ — 66,4 ± 8,1%). От больных РА без признаков интерстициального поражения легких пациенты с МСКТ-картиной организующейся пневмонии отличались большей выраженностью кашля и одышки (p < 0,05), а также более низкими показателями ОЕЛ (66,4 ± 8,1% и 83,1 ± 12,8%, p < 0,05).

Клинические и МСКТ-признаки вовлечения плевры имели место у 38% обследованных больных РА и не выявлялись у пациентов контрольной группы. У 25% больных РА (n = 26) отмечались постоянные или периодические боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Указанные жалобы расценены как проявление сухого плеврита. Плевральные наложения, утолщение листков плевры выявлены при МСКТ у 14 (13%) пациентов (рис. 4). Высокая частота остаточных изменений плевры у обследованных пациентов позволяет говорить о том, что ревматоидный плеврит, в отличие, например, от плеврита при системной красной волчанке, протекает не столь эфемерно и нередко оставляет после себя структурные изменения плевральных листков.

У наблюдавшихся нами больных РА не выявлено связи характера, частоты и тяжести бронхолегочных поражений с показателями активности основного заболевания, его продолжительностью, выраженностью структурных изменений в суставах (рентгенологической стадией РА), а также характером проводимой болезньмодифицирующей терапии (в том числе с применением метотрексата и препаратов золота).

У большинства обследованных больных РА бронхолегочные поражения представляли собой анатомически многоуровневый процесс. Поражение НДП в половине случаев (у 31% от общего количества больных РА) сопровождалось симптомами вовлечения легочного интерстиция и/или плевры. У всех пациентов с картиной РА-ИП выявлены клинические и/или МСКТ-признаки поражения НДП. Многоуровневое поражение органов дыхания формировало у больных РА своеобразную клиническую картину, в которой суммировались клинические проявления отдельных вариантов бронхолегочных поражений. По этой причине у больных РА оказалось затруднительным выявить и описать индивидуальный «клинический образ» поражения различных отделов респираторного тракта.

Частое малосимптомное течение и неспецифичность клинических проявлений выдвигают на первый план в диагностике бронхолегочных поражений у больных РА сочетание функциональных (исследование ДСЛ, легочных потоков и объемов) и визуализирующих (МСКТ легких) методов. Исследование легочной функции составляет на сегодняшний день основу диагностики бронхообструктивных заболеваний [16], и важность его регулярного проведения у больных РА в связи с высоким риском присоединения БО очевидна. МСКТ легких, в свою очередь, является наиболее чувствительным из инструментальных методов диагностики поражений НДП [17] и единственным неинвазивным методом выявления бронхиолита у больных РА [13]. МСКТ легких также позволяет уточнить наличие сопутствующего вовлечения легочной паренхимы [15] и предоставляет важную информацию для исключения или подтверждения других легочных заболеваний, с которыми потребуется проведение дифференциального диагноза.

Таким образом, распространенность и клиническая значимость поражений органов дыхания при РА весьма велики и ранее очевидно недооценивались. Признаки вовлечения легких, плевры и НДП выявляются в разных сочетаниях у 71% пациентов. У больных РА встречаются поражения всех отделов респираторного тракта — проксимальных и дистальных бронхов, интерстиция и паренхимы легких, а также плевры. Особенностью течения бронхолегочных поражений у больных РА является их многоуровневый характер, позволяющий предполагать анатомическую непрерывность воспалительно-склеротического поражения нижних дыхательных путей. У многих больных РА поражения легких и НДП, имеющие существенное прогностическое значение, протекают субклинически, что требует активных мероприятий по их выявлению. Наибольшее значение для выявления и уточнения характера поражений органов дыхания у больных РА имеет сочетанное применение функциональных (исследование легочных потоков и объемов, ДСЛ) и визуализирующих (МСКТ легких) методов исследования.

Общепринятые подходы к лечению бронхолегочных поражений у больных РА до настоящего времени не сформированы. При неинфекционных поражениях дистальных бронхов (бронхиолите) традиционно прибегают к иммуносупрессивной и симптоматической терапии. У наблюдавшихся нами пациентов при потребности в лечении с успехом применялись ингаляционные бронхолитики (бета2-агонисты и М-холинолитики) на фоне продолжающейся болезньмодифицирующей терапии. При констриктивном бронхиолите тяжелого прогрессирующего течения в рамках РА удовлетворительный эффект (стабилизация показателей ФВД, значительное уменьшение выраженности кашля и одышки) получен нами на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии по схеме: азатиоприн 100 мг/сут + метилпреднизолон 12 мг/сут + будесонид 1000 мкг/сут ингаляционно через небулайзер, а также ингаляционного применения бронхолитиков. В последние годы получены обнадеживающие данные об успешном применении при поражениях дистальных бронхов различной (в том числе неинфекционной) этиологии азитромицина и других макролидных антибиотиков [18–20]. Изучается эффективность ингаляционных форм циклоспорина А и разнообразных биологических агентов.

Лечение больных РА с признаками РА-ИП представляет собой непростую задачу. Выбор медикаментозной терапии затрудняется разнообразием клинико-патоморфологических вариантов РА-ИП и отсутствием контролированных рандомизированных исследований в данной области. Не ясно, в какой мере у больных с РА-ИП могут быть использованы подходы, применяемые в отношении идиопатических интерстициальных пневмоний. Очевидно одно: при лечении РА-ИП не следует ориентироваться на медикаментозные режимы, обеспечивающие эффективный контроль суставного синдрома [5]. Прогрессирующее РА-ИП может развиться у больных РА в отсутствие явлений синовита и потребовать гораздо более напряженного режима лечения, нежели это было бы уместным с учетом выраженности суставных проявлений болезни.

Лечение клинически значимых форм РА-ИП рекомендуется начинать с приема кортикостероидов внутрь (преднизолон 0,5 мг/кг/сут в течение 1–3 месяцев) [21]. При улучшении, подтверждаемом положительной динамикой функциональных и рентгенологических показателей, доза преднизолона может быть снижена до 10 мг/сут или 20 мг/сут через день. При отсутствии положительной динамики в состоянии больного на фоне умеренных доз пероральных стероидов, целесообразно оценить эффективность их комбинации с иммунодепрессантами [21]. В подобных случаях при лечении идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) и неспецифической интерстициальной пневмонии (НИП) используется сочетание преднизолона (0,5 мг/кг/сут со снижением за 3 месяца до 0,125 мг/кг/сут) и азатиоприна (2–3 мг/кг/сут, максимальная доза 150 мг/сут) [21]. Указанные медикаментозные режимы могут сыграть положительную роль и в лечении больных РА-ИП. Назначение высоких доз стероидов в виде монотерапии не рекомендуется, особенно у больных с выраженным фиброзом (гистологически верифицированная обычная интерстициальная пневмония или явная «сотовая» трансформация легочной ткани по данным МСКТ) [22].

Предпринимаются попытки использования в лечении РА-ИП и других иммунодепрессантов и биологических агентов, в том числе циклоспорина А и антагонистов TNF-альфа, однако вопрос об их эффективности и безопасности остается открытым [21]. Имеются сообщения о большей частоте бронхолегочных инфекций и о случаях фульминантного прогрессирования РА-ИП у пациентов, получавших терапию биологическими агентами [23–25].

Привлекают внимание возможности применения у больных с идиопатическим легочным фиброзом N-ацетилцистеина (NAC) в комбинации с небольшими дозами преднизолона и азатиоприна [21, 26], поскольку одним из факторов, запускающих фибропластический процесс при ИЛФ, может являться повреждение легочной ткани активными формами кислорода на фоне дефицита эндогенных антиоксидантов [27]. В ходе проведенного в США проспективного рандомизированного исследования установлено, что добавление NAC в дозе 600 мг/сут к стандартной терапии преднизолоном и азатиоприном у больных с ИЛФ существенно замедляет снижение функциональных показателей легких — жизненной емкости и ДСЛ [26]. Результаты данного исследования позволяют отнести комбинированную терапию с использованием NAC к числу перспективных направлений медикаментозного лечения вариантов ИП с выраженным фибропластическим компонентом, распространенных в том числе и у больных РА. Однако эффективность NAC при РА-ИП требует подтверждения.

Большую роль в ведении больных РА с интерстициальным поражением легких должны играть оптимальная поддерживающая терапия, включающая долгосрочную кислородотерапию на дому, и легочная реабилитация. У пациентов с неуклонно прогрессирующим течением РА-ИП единственной возможностью продления жизни и повышения ее качества может оказаться трансплантация легких.

Литература

  1. Насонов Е. Л. (ред.) Ревматология. Национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2008.
  2. Gabriel S. E., Crowson C., Kremers H. et al. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years // Arthritis Rheum. 2003; 48: 54–58.
  3. Turesson C., Matteson E. Management of extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 2004; 16: 206–211.
  4. Crestani B. The respiratory system in connective tissue disorders // Allergy 2005; 60: 715–734.
  5. Brown K. K. Rheumatoid lung disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2007; 4: 443–448.
  6. Arnett F., Edworthy S., Bloch D. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1988; 31: 315–324.
  7. Medical Research Council. Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes // Lancet. 1965; i: 775–779.
  8. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests // Eur. Respir. J. 2005; 26: 948–968.
  9. Barnes P. J. Managing chronic obstructive pulmonary disease. Science Press, 1999.
  10. Murray C. J. L., Lopez A. D. Evidence-based health policy — lessons from the global burden of disease study // Science. 1996; 274: 740–743.
  11. Vergnenegre A., Pugnere N., Antonini M. T. et al. Airway obstruction and rheumatoid arthritis // Eur. Respir. J. 1997; 10: 1072–1078.
  12. Perez T., Remy-Jardin M., Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1658–1665.
  13. Ryu J. H., Myers J. L., Swensen S. J. Bronchiolar disorders // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 1277–1292.
  14. Swinson D. R., Symmons D., Suresh U. et al. Decreased survival in patients with co-existent rheumatoid arthritis and bronchiectasis // British Journal of Rheumatology. 1997; 36: 689–691.
  15. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 277–304.
  16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2007). 2007.
  17. De Jong P. A., Muller N. L., Pare P. D., Coxson H. O. Computed tomographic imaging of the airways: relationship to structure and function // Eur. Respir. J. 2005; 26: 140–152.
  18. Gerhardt S. G., McDyer J. F., Girgis R. E. et al. Maintenance azithromycin therapy for bronchiolitis obliterans syndrome: results of a pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003, 168, 121–125.
  19. Gottlieb J., Szangolies J., Koehnlein T. et al. Long-term azithromycin for bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation // Transplantation. 2008, 85, 36–41.
  20. Benden C., Boehler A. Long-term clarithromycin therapy in the management of lung transplant recipients // Transplantation. 2009, 87, 1538–1540.
  21. Wells A. U., Hirani N. And on behalf of the BTS Interstitial Lung Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee, in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Interstitial lung disease guideline // Thorax. 2008; 63: v1–v58.
  22. Richeldi L., Davies H. R., Ferrara G. et al. Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis // Cohrane Database Syst. Rev. 2003: CD002880.
  23. Hagiwara K., Sato T., Takagi-Kobayashi S. et al. Acute exacerbation of preexisting interstitial lung disease after administration of etanercept for rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2007; 34: 1151–1154.
  24. Lindsay K., Melsom R., Jacob B. K. et al. Acute progression of interstitial lung disease: a complication of etanercept particularly in the presence of rheumatoid lung and methotrexate treatment // Rheumatology (Oxford). 2006; 45: 1048–1049.
  25. Winthrop K. L. Serious infections with antirheumatic therapy: are biologicals worse // Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: iii54–iii57.
  26. Demedts M., Behr J., Buhl R. et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis // N. Engl. J. Med. 2005;353: 2229–242.
  27. Gehr J., Maier K., Degenkolb B. et al. Antioxidative and clinical effects of high-dose N-acetylcysteine in fibrosing alveolitis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 1897–1901.
М. В. Шеянов, кандидат медицинских наук
С. К. Терновой, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Е. В. Фоминых, кандидат медицинских наук
И. Н. Завражина, кандидат медицинских наук, доцент
В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
В. А. Сулимов, доктор медицинских наук, профессор

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Патологические проявления со стороны легких и нижних дыхательных путей у больных РА и пациентов контрольной группы (внутримышечное введение)

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Могут ли изменения в легких быть проявлением Ревматоидного Артрита???

Да. Кавернизация гранулем, фиброз. Довольно характерно. Ожидать динамики через 2 недели... рановато, наверное.

 

   http://translate.google.ru/translate?hl=ru&langpair=en|ru&u=http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/case-rounds/case6/6_case.html (корявый гугл-перевод, но смысл понятен)))

Легочные узелки считаются только конкретные проявления легких РА, но поскольку это случай показывает, гистологии, тем не менее могут быть спутаны с другими процессами гранулематозный. Патогенеза и гистологии легочных узелков похож на подкожный узелок. Они редкое осложнение, при падении на рентген грудной клетки, менее 1%. Заболеваемость гораздо выше, используя высокое разрешение КТ (22-28%).

Как и в случае других внесуставных проявлений РА, легочные узелки возникают чаще у мужчин с высоким титром ревматоидного фактора, которые активного заболевания суставов. Там были доклады легких ревматоидных узелков женщинами и серонегативных пациентов. Курение может быть фактором риска для развития узелков.

Они, как правило, протекает бессимптомно, обнаружено случайно на рентген грудной клетки. Иногда они связаны с болью кашель, кровохарканье, и грудь. Узелок диапазонов размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (до 7 см). Множественные узелки встречаются чаще, чем одиночные узелка.Периферических верхней и средней зон легких чаще, чем нижних зонах, за исключением Caplans синдром (пневмокониоз с ревматоидных узелков).

Они могут увеличиваться в размерах или разрешаться самостоятельно

*********************

 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

 

 

Системное заболевание соединительной ткани аутоиммунного генеза с преимущественным поражением суставов. Поражение легких встречается, по данным разных авторов, с частотой от 1 до 60%.

Этиология неизвестна.

Патогенез. Иммунопатологический процесс, возникающий в организме, связан с нарушениями в системе гуморального иммунитета. Патогенез поражения легких при ревматоидном артрите принципиально не отличается от патогенеза поражения сердца и суставов.

Патологическая анатомия. Гранулемы, выявляемые при ревматоидном артрите, имеют характерные черты ревматических узелков. Участок творожистого некроза в центре окружен слоем эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Поражение микроциркуляторного русла легких (увеличение проницаемости стенок капилляров межальвеолярных перегородок, отек и инфильтрация их фибринозным экссудатом, лимфоцитами, эритроцитами) способствует пролиферации фибробластов, коллагеновых и ретикулиновых волокон. Межальвеолярные перегородки уплотняются, что ведет к облитерации капиллярного русла (фаза интерстициального фиброза). Специфические ревматоидные узелки нередко выявляются и в подплевральных отделах легких. Распад их иногда может приводить к возникновению пневмоторакса.

Клиническая картина и течение зависят от особенностей плевролегочных изменений. Выделяют три формы: поражение плевры (выпотной плеврит, гранулемы типа ревматических узелков), поражение легочной ткани по типу интерстициального пневмонита (фиброзирующего альвеолита), узелковое поражение легких в сочетании с силикозом (синдром Каплана). Поражение легких проявляется прогрессирующей одышкой, кашлем, болями в груди, повышением температуры тела, иногда отмечается кровохарканье. Течение хроническое.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Аускультативная картина легких нехарактерна и зависит от особенностей поражения легких и плевры. Поражение легких по типу фиброзирующего альвеолита рентгенологически проявляется усилением легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов (на начальных этапах) и склерозированием интерстициальной стромы легких по мере прогрессирования заболевания. Кавернизация гранулем наблюдается редко. Очаговые изменения более характерны для синдрома Каплана. При этом выявляются округлые с четкими краями затенения раз личного 'диаметра (до 7 см), иногда с просветлением в центре, располагающиеся преимущественно субплеврально в верхних долях. Степень рестриктивных нарушений вентиляции и снижения диффузионной способности легких зависит от выраженности интерстициального фиброза. Дифференциальная диагностика поражений легких при ревматоидном артрите проводится с туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, легочной локализацией патологического процесса при других болезнях соединительной ткани.

 

********************************************************

 (  http://www.center-hc.ru/diseases/arthritis3.htm  )

Поражение легких и плевры

Это проявление ревматоидного артрита чаще встречается у мужчин и может проявляться плевритом, пневмосклерозом, ревматоидными узелками в плевре и легких, пневмонитом и артериитом.

Плеврит при ревматоидном артрите - обычно протекает бессимптомно и обнаруживается лишь на аутопсии.

Пневмосклероз может приводить к снижению диффузионной способности легких.

Ревматоидные узелки могут располагаться поодиночке или группами. Сочетание ревматоидных узелков с узловым пневмокониозом известно как синдром Каплана. Узелки могут разрушаться, при этом возможны образование полостей, бронхоплевральных свищей или пневмоторакс.

Редкое осложнение ревматоидного артрита - легочная гипертензия, обусловленная облитерацией сосудов легких.

 

 

**********************

 

Ревматоидные гранулемы с кавитацией

***************************************

 

 

radiomed.ru

Поражение легких при ревматоидном артрите: патогенез и клиника

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным повреждением именно соединительной ткани суставов. Но так как соединительная ткань характерна не только для опроно-двигательной системы, логично, что при заболевании могут быть затронуты и другие органы. Поражение легких при ревматоидном артрите — одно из прямых доказательств тому.

Краткая характеристика ревматоидного артрита

В основе заболевания лежит повреждение соединительнотканных элементов сустава. Особенно это касается синовиальной оболочки. Под действием циркулирующих иммунных комплексов, которые прикрепляются к этой оболочке происходит ее повреждение.

В дальнейшем развивается асептическое (без инфекционных агентов) воспаление. Что еще больше повреждает сустав. Он отекает, снижаются функциональные возможности. Его соединительная ткань, повреждаясь, начинает перестраиваться. Как итог — деформация сустава с полной или частичной утратой своих функциональных возможностей.

К основным предпологаемым причинам (точные еще не известны)  ревматиодного артрита относят:

  1. Генетические. Связаны с нарушениями некоторых генов. Особенно это касается тех из них, которые отвечают за протекание иммунных процессов.
  2. Инфекционные. Все вирусы в процессе своего жизненного цикла встраиваются в геном клеток. Это создает условия для его повреждения. Значит — развития аномалий гена со всеми вытекающими отсюда последствиями.
  3. Факторы внешней среды. Длительное переохлаждение и перегревание может вызвать сбои в работе иммунной системе. К подобным нарушениям приводят:
    • Радиация
    • Яды различной природы
    • Химические соединения. Так под действием постоянной интоксикации солями тяжелых металлов и их паров может, резвится поражение легких при ревматоидном артрите.
  4. Гормональные нарушения. Например, климакс и аборты. В том и другом случае происходит нарушение нормального гормонального фона. Что может дать сбои в работе многих органов и систем.

Кратко о строение легких в свете их поражения при ревматоидном артрите

Легочная ткань развивается из эктодермы на 4-м месяце развития. Из нее строятся в элементы легких:

  • Трахея
  • Бронхи и бронхиолы
  • Альвеолы.

Это важно! Все это приводит к тому, что коллаген и эластин (основные белки соединительной ткани) являются преобладающими для дыхательной системы. А так как еще на стадии 1−2 недель развития ребенка формируются все типы молекул. Это объясняет сходство молекул коллагена легких и коллагена суставов. Значит — циркулирующие иммунные комплексы могут оседать не только в суставах. Они вполне могут прикрепляться на коллагене легочной ткани.

Поэтому именно поражение легких при ревматоидном артрите является самым частым внесуставным проявлением болезни.

Патогенез и клиника поражений легких

Механизм повреждения легочной ткани при ревматоидном артрите на первых этапах схож с таковым в самих суставах. Циркулирующие иммунные комплексы через сосудистую стенку проникают в стенку альвеол, бронхов и трахеи. Там они прикрепляются к коллагену и запускают различные химические реакции. Это в конечном итоге приводит к повреждению слизистой.

Дальнейший процесс идет отличительного от ревматоидного артрита. В дыхательных путях кроме аутоиммунного асептического процесса происходит присоединение классического инфекционного воспаление. Но оно приобретает затяжной и хронический характер. Причем, обострения хронических легочных заболеваний совпадают с периодами активности ревматоидного артрита

К  основным бронхо-легочным поражениям при ревматоидном артрите относят:

  1. Хронический бронхит
  2. Хроническая обструктивная болезнь легки
  3. Эмфизема
  4. Плеврит
  5. Пневмония

Это важно! Все кроме последнего являются хроническими заболеваниями. Поэтому они характерны для классического и стертого течения ревматоидного артрита. Тогда как пневмония возникает чаще при бурном начале заболевания и/или в периоды обострения при его цикличном типе.

Клиника легочных осложнений

Разительных отличий между самостоятельными бронхо-легочным заболеваниями и поражениями легких при ревматоидном артрите нет. Заисключением двух главных составляющих.

  • Имеется связь заболевания и ревматоидного артрита
  • Течение заболевания трудно поддается терапии традиционными средствами, дающих положительный эффект в лечении «простых» патологий.

Пневмония. Характеризуется кашлем с мокротой (она от белого, на начальных этапах, до ржавого на стадии разрешения заболевания), лихорадкой до 38,5−39° и явлениями интоксикации. Это слабость, головная боль, сонливость, потеря аппетита. Все симптомы выражены в разной степени у различных больных.

Бронхит. При ревматоидном артрите быстро приобретает хроническое течение. Дебют заболевания начинается классически. «Сухой» кашель первых 1−3 дней сменяется «влажным». Мокрота от желтоватого до серо-зеленого цвета. Повышения температуры тела не характерно. Острый бронхит протекает в течении 2-х недель максимум. О его хроническом течении можно судить словами самих пульмонологов. Кашель более 2-х недель, 2 и более раза в год, за 2 года подряд.

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно. Характерными ее симптомами являются периоды кашля с эпизодами удушья. Оно возникает в результате спазма бронхов. Также характерно наличие трудноотделяемой мокроты.

Эмфизема является результатом хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких. Не зависимо от ее природы, характерным признаком является наличие одышки.

Плеврит. Больного беспокоит «сухой» кашель и боли в грудной клетке со стороны поражения. Боли особенно сильны при глубоком дыхании и кашле. В случае развития гидроторакса (жидкость в плевральной полости) присоединяется одышка.В любом случае поражение легких при ревматоидном артрите подразумевает кроме традиционных средств использование цитостатиков и противовоспалительных препаратов.

osustavah.ru

Интерстициальное поражение легких у больной ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Интерстициальное поражение легких у больной ревматоидным артритом

Т.А. Раскина1, Ю.В. Аверкиева1, О.С. Малышенко1, М.А. Волыкова2, О.М. Маслова3

’ГБОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; 2ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово, Россия; 3ГБУЗ КО «Областная клиническая больница», Кемерово, Россия ’650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22А; 2650000, Кемерово, ул. 50 лет Октября, ’0; 3650000, Кемерово, пр. Октябрьский, 22.

Ревматоидный артрит (РА) характеризуется прогрессирующим течением с формированием деформаций суставов, развитием тяжелых функциональных нарушений. В то же время при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов, которые могут стать причиной существенного ухудшения качества жизни, трудоспособности и в значительной мере определять прогноз. Особое внимание привлекают идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП), отличающиеся неблагоприятным прогнозом вследствие неуклонно прогрессирующей фиброзной перестройки легкого. В статье приводится клинический случай РА, при котором наблюдалась картина интерстициального поражения легких.

Ключевые слова: ревматоидный артрит; интерстициальное поражение легких; обычная интерстициальная пневмония. Контакты: Юлия Валерьевна Аверкиева; [email protected]

Для ссылки: Раскина ТА, Аверкиева ЮВ, Малышенко ОС и др. Интерстициальное поражение легких у больной ревматоидным артритом. Современная ревматология. 2014;(1):27—30.

Interstitial lung disease in a female patient with rheumatoid arthritis T.A. Raskina1, Yu.V. Averkieva1, O.S. Malyshenko1, M.A. Volykova2, O.M. Maslova3

1Kemerovo State Medical Academy, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kemerovo, Russia; 2Regional Clinical Hospital for War Veterans, Kemerovo, Russia; 3Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia Voroshilova ul.. 22A, Kemerovo, 650029Russia; 250letOktyabrya ul., Kemerovo, 650000Russia; 3pr. Oktyabr’skiy, 22, Kemerovo, 650000Russia

Rheumatoid arthritis (RA) is a progressive disease, resulting in joint deformation and development of severe functional disorders. Meanwhile, RA patients frequently have systemic inflammatory disorders of internal organs, which may significantly worsen quality of life, labor capacity, and be a factor determining the prognosis. Idiopathic interstitial pneumonia is of particular interest. This disease is characterized by unfavorable prognosis due to progressive fibrous rearrangement of the lung. We report a clinical case of RA with signs of interstitial lung disease.

Keywords: rheumatoid arthritis; interstitial lung disease; usual interstitial pneumonia.

Contacts: Yuliya Averkieva; [email protected]

Reference: Raskina TA, Averkieva YuV, Malyshenko OS, et al. Interstitial lung disease in a female patient with rheumatoid arthritis. Modern Rheumatology Journal. 2014;(1):27—30.

DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2014-1-27-30

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний; частота данной патологии во взрослой популяции составляет 1—2% [1—3]. Для РА характерно прогрессирующее течение с формированием деформаций суставов, развитием тяжелых функциональных нарушений. Однако при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов, которые могут стать причиной существенного ухудшения качества жизни, снижения трудоспособности и в значительной мере определять прогноз [1, 2, 4]. Среди внесуставных проявлений РА важное место занимают поражения легких и нижних дыхательных путей.

С появлением новых методов исследования, в первую очередь компьютерной томографии (КТ), было установлено, что истинная частота поражений легких при РА достигает 50% и они являются непосредственной причиной смерти у 10—20% больных [1, 2, 5].

Особое внимание привлекают идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП), отличающиеся неблагоприятным прогнозом вследствие неуклонно прогрессирующей фиброзной перестройки легкого. Несмотря на значительные успехи отечественной и зарубежной медицины, в настоящее время не наблюдается снижения частоты ИИП, при которых

большинство пациентов в поздней стадии нуждаются в постоянной респираторной поддержке. Согласно данным исследований, проводившихся в Европе, Англии и США, с 1995 по 2003 г. заболеваемость ИИП значительно выросла и составляет в среднем 7—50 случаев на 100 тыс. населения.

ИИП относятся к группе интерстициальных заболеваний легких, во многом похожих, но имеющих и существенные различия (в первую очередь морфологические), что позволяет считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей [4, 5].

Согласно клинико-гистологической классификации ИИП, разработанной Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом в 2000 г. [1, 2, 5], интерстициальное поражение легких (ИПЛ) является основным легочным проявлением у больных РА [6—8]. Гистологические и рентгенологические проявления ИПЛ при РА в большинстве случаев имитируют два варианта ИИП: обычную интерстициальную пневмонию (ОИП) и неспецифическую интерстициальную пневмонию (НИП). Идиопа-тическая ОИП характеризуется резистентностью к терапии и крайне плохим прогнозом, в то время как идиопатическая НИП протекает более благоприятно и хорошо поддается лечению противовоспалительными препаратами. Таким обра-

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Х., 72 лет: а — боковая, б — прямая проекция. Диффузная деформация легочного рисунка по типу мелкоячеистого пневмосклероза — «сотовое легкое»

Рис. 2. МСКТорганов грудной клетки той же больной. В легких с обеих сторон определяются выраженные диффузные ретикулярные изменения, видны просветы расширенных бронхов и бронхиол, чередующиеся с фокусами уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». На этом фоне визуализируются множественные суб-плеврально расположенные тонкостенные воздушные полости — «сотовое легкое»

зом, различия между ОИП и НИП определяют тактику ведения больных с ИПЛ [9—11].

Приводим наше клиническое наблюдение.

Больная Х., 72 лет, была госпитализирована в Областной центр диагностики и лечения ревматических заболеваний

15.06.2013 г.

Страдает РА с 2004 г. Диагноз установлен в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов 1987г. В дебюте заболевания — симметричный полиартрит с вовлечением коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп. С марта 2005 г. получает базисную противовоспалительную терапию — метотрексат (МТ) 10мг/нед. До 2008 г. состояние больной оставалось стабильным, проявления суставного синдрома были минимальными. Ухудшение с декабря 2008 г.: утренняя скованность около 3 ч, полиартрит с вовлечением новых групп суставов, присоединение системных прояв-

лений РА (ревматоидные узелки), лихорадка, снижение массы тела, лимфаде-нопатия). Доза МТ была увеличена до 12,5 мг/нед (май 2009 г.), на фоне чего нормализовалась температура тела, уменьшилась утренняя скованность до 1 ч, однако проявления суставного синдрома сохранялись в прежнем объеме. Повышение дозы МТ >12,5мг/нед было невозможным из-за развития побочных эффектов (резко выраженная тошнота).

В январе 2011 г. на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки впервые выявлены признаки ИПЛ. На муль-тидетекторной спиральной КТ (МСКТ) легких определялись выраженное усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому, тяжистому и петлистому типу с наибольшими изменениями в базальных сегментах обоих легких без признаков отека соединительной ткани. Полученные данные позволили исключить наличие интерстициальной пневмонии.

В феврале 2011 г. с учетом сохранявшейся высокой активности заболевания (Нв 105 г/л, СОЭ по Панченкову 50мм/ч, СРБ 30мг/л) к лечению добавлены генноинженерные биологические препараты: тоцилизумаб (ТЦЗ) 200мг подкожно каждые 2 нед. Уже после первых 2 инъекций отмечался выраженный эффект, а после 4-й инъекции достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия.

В последующие 2 года получала комбинированную терапию: ТЦЗ

200 мг 1 раз в 2 нед, МТ 12,5 мг/нед.

30.05.2013 г. во время планового визита к ревматологу активных жалоб не предъявляла. 06.06., после переохлаждения, появились кашель со скудной трудноотделяемой слизистой мокротой, одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала ацетилцистеин (АЦЦ) 600 мг/сут, амоксициллин 500 мг 3 раза в день, однако эффекта не наблюдалось.

На 9-й день заболевания в связи с усилением одышки больная была экстренно госпитализирована в ревматологический центр, где проведены рентгенографии (рис. 1) и МСКТ (рис. 2) органов грудной клетки. Выявлена отрицательная динамика по сравнению с состоянием в 2011 г. в виде выраженного усиления ИПЛ и увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Данные изменения расценены как идиопатический легочный фиброз, «сотовое легкое».

На электрокардиограмме: нарушение проводимости, очаговые изменения в задней стенке и передневерхушечной области. Данные признаки объяснены нарастающей гипоксией. Исключены инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Рис. 3. Гистологическая картина: фиброз межальвеолярных перегородок (а), облитерация альвеол и перерастяжение части альвеолярных мешков, бронхи деформированы за счет фиброза, мышечные волокна в их стенках атрофированы, эпителий респираторный (б, в). Малая часть бронхов заполнена клеточным детритом и слизью (г, д). В интерстиции, в фиброзной ткани — умеренная неравномерная лимфоидная инфильтрация. Капилляры и вены резко полнокровны (е)

Больная осмотрена фтизиатром: данных, указывающих на активный туберкулез легких, не выявлено.

Лабораторные параметры сохранялись в пределах нормы.

Несмотря на лечение — глюкокор-тикоиды (ГК) парентерально, кислоро-дотерапия, антибактериальная терапия, ингаляционные ГК, /З-адреномиме-тики — отмечалось нарастание дыхательной недостаточности (ДН) в виде одышки при минимальной физической нагрузке. На 12-й день пребывания в стационаре в связи с тяжестью состояния больная переведена в реанимационное отделение.

При поступлении: состояние тяжелое, обусловлено ДН (появление одышки при минимальной физической нагрузке — поворотах в постели). Кожные покровы чистые, акроцианоз. Уль-нарная девиация пястно-фаланговых суставов, поражение пальцев кистей по типу «шеи лебедя»; подвывихи головок плюснефаланговых суставов. Ограничение движений в левом тазобедренном суставе. Число болезненных суставов — 3, число припухших суставов — 0. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в подлопаточных областях; влажные среднепузырчатые и мелкопузырчатые хрипы по боковым поверхностям с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Гемодинамика стабильная. Другой висцеральной патологии не выявлено.

Учитывая тяжесть течения заболевания, резистентность к проводимой терапии, в частности отсутствие эффекта противовоспалительных препаратов, изменения в легких были расценены как вариант ОИП. Назначена терапия: пред-низолон в дозе 0,5 мг/кг, ацетилцистеин (АЦЦ) 600 мг/сут, азатиоприн 50 мг/сут, кислородотерапия, пульмикорт 4 мг/сут. Отменены МТ и ТЦЗ.

Во время нахождения в стационаре: СОЭ по Панченкову 10—18 мм/ч, Нв 131—153 г/л, повышение СРБ до 32,3 мг/л. В анализе мокроты выделены дрожжеподобные грибы, к лечению добавлен флуконазол 150 мг/сут.

На фоне терапии сохранялись выраженная одышка при минимальной физической нагрузке (прием пищи, разговор, повороты в постели), постоянная потребность в кислороде (сатурация 78—90%).

11.07 отмечены нарастание ДН (выраженная одышка в покое), развитие брадикардии, с последующим нарушением сердечного ритма (фибрилляция желудочков) и остановкой сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия по стандартной схеме — без эффекта. Констатирована биологическая смерть.

Посмертный диагноз: ОИП, фиброзирующий альвеолит, «сотовое легкое». Осложнения: ДН III степени, отек легких, отек головного мозга. Фоновое заболевание: РА, серопозитивный, поздняя стадия, активность I, эрозивный (IV рентгенологическая стадия) с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФНII стадии.

Гистологическое исследование легких представлено на рис. 3.

Патологоанатомический диагноз: ОИП, двусторонняя тотальная, «сотовое легкое».

Обсуждение. Больные РА с ОИП относятся к группе повышенного риска прогрессирования заболевания [1, 12]. У представленной нами пациентки имеющиеся изменения укладывались в картину ОИП: резкое ухудшение состояния (в течение 2 нед после переохлаждения), тяжесть течения заболевания, отсутствие эффекта противовоспалительных препаратов и неблагоприятный исход. Клиника ОИП прогрессивно нарастала, несмотря на стойкую клинико-лабораторную ремиссию РА.

Развитие ИПЛ часто сопровождается резким ухудшением состояния, главным образом у больных с картиной ОИП. Так, при исследовании 93 больных с воспалительными ревматическими заболеваниями, сопровождавшимися ИПЛ, J.H. Park и соавт. [12] в 4 случаях зарегистрировали выраженную отрицательную динамику в течение 1 года; 3 из 4 больных страдали РА с подтвержденной данными биопсии легких ОИП. Проспективное 24-месячное исследование, проведенное J.K. Dawson и соавт. [13], показало, что у 2/3 больных с преимущественными изменениями по типу «матового стекла» на МСКТ отмечалась самопроизвольная положительная динамика заболевания, в то время как у больных с сетчатыми изменениями легочной ткани наблюдались плохие показатели выживаемости.

Выбор медикаментозной терапии у больных затрудняется разнообразием клинико-патоморфологических вариантов РА с ИПЛ и отсутствием контролируемых рандомизированных исследований в данной области [5, 13]. Очевидно одно: при лечении РА — ИПЛ не следует ориентироваться на медикаментозную терапию, обеспечивающую эффективный контроль суставного синдрома. Прогрессирующее ИПЛ у больных РА может развиться и при отсутствии явлений синовита [5, 13]. В последнее время предпринимаются попытки использовать в лечении больных РА с ИПЛ биологические агенты, однако вопрос об их эффективности и безопасности остается открытым. Имеются сообщения о большей частоте бронхолегочных инфекций и случаях фульми-нантного прогрессирования ИПЛ у пациентов, получаю-

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

щих терапию биологическими агентами [14, 15]. Большую роль в ведении больных играет оптимальная поддерживающая терапия, в том числе кислородотерапия на дому. Боль-

ные с ОИП должны быть отнесены к группе неблагоприятного прогноза и рассматриваться как потенциальные кандидаты на трансплантацию легких [14, 15].

1. Бестаев ДВ, Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ. Интерстициальное поражение легких при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2012;50(6):63—9. [Bestaev DV, Karateyev DE, Nasonov EL. Intersitial lung involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatology Science and Practice. 2012;50(6):63—9.]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2012-1296.

2. Сулимов ВА, Маколкин ВИ, Фоминых ЕВ и др. Бронхолегочные поражения при ревматоидном артрите. Лечащий врач. 2010;11:57-61. [Sulimov VA, Makolkin VI, Fominykh EV i dr. Bronkholegochnye porazheniya pri revmatoidnom artrite. Lechashchii vrach. 2010;11:57-61.]

3. Fathi M, Vikgren J, Boijsen M, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology. Arthritis Rheum. 2008;59(5):677—85. DOI: 10.1002/art.23571.

4. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. [Nasonov EL, redaktor. Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Moskva: GEOTAR-Media; 2008.]

5. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the

ЛИТЕРАТУРА

Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1—v58. DOI: 10.1136/thx.2008.101691.

6. Richeldi L, Davies HR, Ferrara G,

Franco F. Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis. Cohrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002880.

7. Hagiwara K, Sato T, Takagi-Kobayashi S, et al. Acute exacerbation of preexisting interstitial lung disease after administration of etanercept for rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2007;34(5):1151—4. Epub 2007 Apr 15.

8. Demedts M, Behr J, Buhl R, et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2005;353(21):2229—42. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa042976.

9. Gehr J, Maier K, Degenkolb B, et al. Antioxidative and clinical effects of high-dose N-acetylcysteine in fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med.

1997;156(6):1897—901. DOI:

http://dx.doi.org/10.1164/ajrc-

cm.156.6.9706065.

10. Насонов ЕЛ. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема. Терапевтический архив. 2004;76(5):5—7.

[Nasonov EL. Rheumatoid arthritis as a general medical problem. Terapevticheskii arkhiv. 2004;76(5):5—7.]

11. Насонов ЕЛ, Насонова ВА. Ревматология: Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. [Nasonov EL, Nasonova VA. Revmatologiya: Natsional'noe rukovodstvo. Moskva: GEOTAR-Media, 2008.]

12. Park JH, Kim DS, Park IN, et al. Prognosis of fibrotic interstitial pneumonia: idiopathic versus collagen vascular disease-related subtypes. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(7):705—11. DOI: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200607-912OC.

13. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, et al. Predictors of progression of HRCT diagnosed fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2002;61(6):517—21. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.6L6.517.

14. Kinder BW, Collard HR, Koth L, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: lung manifestation of undifferentiated connective tissue disease? Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(7):691 —7. DOI: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200702-220OC. Epub 2007 Jun 7.

15. Steen VD, Conte C, Owens GR,

Medsger TA Jr. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1994;37(9):1283—9. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.1780370903.

cyberleninka.ru

Поражения легких у больных ревматоидным артритом и серонегативными спондилоартритами

Поражение дыхательной системы – одно из часто встречающихся системных проявлений ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартропатий. Неспецифичность начальных признаков поражения респираторной системы при данных состояниях, как и возможность развития тяжелых, опасных для жизни осложнений, обусловливают актуальность исследований в этой области. 
В статье представлен обзор литературных данных о характере и частоте различных видов поражения дыхательной системы при воспалительных заболеваниях суставов. Приводятся результаты предварительного анализа частоты встречаемости различных пульмонологических симптомов в терапевтическом и ревматологическом отделениях и их связи с активностью основного заболевания. 

Рис. 1. Формы поражения легких и соответствующие им клинические синдромы

Рис. 2. Доля курящих или куривших пациентов

Поражение дыхательной системы является одним из наиболее часто встречающихся системных проявлений ревматоидного артрита (РА). В то же время их своевременное выявление и дифференциальная диагностика представляют собой достаточно сложную задачу. Типичные клинические симптомы, как и используемые рутинные методики, позволяют диагностировать в основном лишь далеко зашедшие изменения. Наибольшей информативностью обладает дорогостоящая методика КТ высокого разрешения (50–80%) и биопсия легких [1, 4, 6]. В то же время информативность рутинной рентгенограммы составляет не более 6% [4, 6]. Специфические клинические симптомы поражения легких выявляются лишь у 6,5–10% пациентов [4, 5]. Основные формы поражения легких и соответствующие им клинические синдромы представлены на рисунке 1. Согласно литературным данным, наиболее часто диагностируются поражения плевры, большая часть которых бессимптомны (40–75% аутопсий и 20% – рентгенологические изменения) или сопровождаются умеренным болевым синдромом (около 25%) [6]. Вторым по частоте заболеванием паренхимы легких является ассоциированная с ревматоидным артритом интерстициальная болезнь легких (RA-ILD) [1–7]. Наиболее часто встречается обыкновенная интерстициальная пневмония – UIP, один из самых неблагоприятных вариантов RA-ILD [6–8]. Реже диагностируется неспецифическая интерстициальная пневмония, в большей степени типичная для системных заболеваний соединительной ткани [7, 8]. Встречаются также смешанные варианты с элементами лимфоцитарной интерстициальной пневмонии [6, 7]. Указанным состояниям сопутствуют рестриктивные изменения. Ранняя клиническая симптоматика RA-ILD в этих случаях может включать сухой кашель и одышку инспираторного типа. При некоторых вариантах RA-ILD (криптогенная организующая пневмония – СОР [9] и крайне редко ассоциирующаяся с ревматоидным артритом респираторная бронхиолит-интерстициальная болезнь легких – RB-ILD) одышка может быть смешанной или экспираторной, а при физикальном обследовании могут определяться признаки обструкции (жесткое дыхание, коробочный перкуторный тон). Обструктивный и бронхитический синдромы при RA-ILD могут быть следствием развития тракционных бронхоэктазов на фоне значительного фиброза легочной ткани [6]. Реже RA-ILD развивается как осложнение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, D-пеницилламин) [1, 2, 6, 7]. Достаточно редко встречается эозинофильная пневмония (острая или хроническая), в том числе в дебюте заболевания [10].

Другой наиболее частый вариант поражения паренхимы – ревматоидные узелки – в подавляющем большинстве случаев является бессимптомным [1, 2]. При рутинной рентгенографии они выявляются всего у 1% пациентов, в то время как при КТ высокого разрешения частота выявления достигает 22% случаев. По данным аутопсии, узелки в легких обнаруживаются у 32,5% умерших больных с РА [4, 6]. Осложнениями ревматоидных узелков может быть развитие некроза с образованием полости, кровохарканьем, спонтанным пневмотораксом или эмпиемой плевры. Описаны случаи микозного поражения узелка с развитием мицетомы [4]. Дифференциальная диагностика очаговых изменений в легких у больных РА представляет особую диагностическую проблему в связи с высоким риском туберкулезного процесса не только у больных, получающих биологическую терапию (в 30 раз выше, чем в общей популяции), но и пациентов, получающих традиционное лечение метотрексатом и преднизолоном (в 4–8 раз выше, чем в популяции) [11, 12]. Некоторыми авторами обсуждается проблема роста ревматоидных узелков на фоне биологической терапии (инфликсимаб, этанерцепт) или лечения лефлюнамидом, однако в других публикациях этот феномен не подтверждается, тем более что продолжение терапии не приводит к клиническому ухудшению состояния пациента [13, 14, 20]. Редкой причиной очаговых изменений в легких при РА может быть перекрест-синдром с ограниченными легочной паренхимой проявлениями гранулематоза Вегенера [16]. Необходимо отметить, что как интерстициальная болезнь легких, так и ревматоидные узелки значительно чаще обнаруживаются у курящих пациентов по сравнению с некурящими [6]. Тем не менее наличие соответствующего анамнеза не должно рассматриваться как фактор, позволяющий полностью объяснить имеющиеся пульмонологические симптомы и исключить наличие поражения дыхательных путей, обусловленное РА.

Несколько реже встречаются поражения дыхательных путей, проявляющиеся обструктивным и бронхитическим синдромом. К ним относятся бронхоэктазы (в большинстве случаев тракционного характера на фоне RA-ILD), облитерирующий бронхиолит, фолликулярный бронхиолит и бронхоцентрический гранулематоз [6]. В целом частота развития патологии бронхиального дерева (включая тракционные бронхоэктазы) составляет около 30% [1–3, 6]. Обструктивные нарушения функции внешнего дыхания диагностируются примерно у 38% пациентов с нормальными результатами рентгенограммы [15]. Достаточно редки, но опасны начальные проявления легочного васкулита – кровохарканье, одышка или легочная гипертензия – и его потенциально фатальное осложнение – диффузное альвеолярное кровотечение, клинически и морфологически сходное с аналогичным состоянием при системной красной волчанке и обусловленное некротизирующим капилляритом с отложением иммунных комплексов. Клинические симптомы диффузного альвеолярного кровотечения включают острое развитие выраженной инспираторной одышки с резкой гипоксемией, кровохаркание, анемии [6].

При анкилозирующем спондилоартрите пульмонологические симптомы встречаются реже – примерно у 10% пациентов. Рестриктивный характер изменений обнаруживается при наиболее типичном осложнении – двустороннем апикальном фиброзе верхних долей, развитии буллезных изменений (как правило, той же локализации), а также при анкилозе костовертебральных суставов. Описаны случаи развития интерстициальной болезни легких, сходной с таковой при РА, однако в этих публикациях отсутствуют сведения о вариантах данного заболевания. Обструктивный синдром и смешанный характер изменений могут быть обусловлены тракционными бронхоэктазами или парасептальной эмфиземой [16–18]. У больных псориатическим артритом могут встречаться узловые образования в легких, сходные с таковыми у пациентов с РА. Подобные узелки, так же как и при РА, могут осложняться некрозом и спонтанным пневмотораксом [19].

Таким образом, при РА и серонегативных спондилоартритах (ССА) достаточно часто встречается поражение дыхательной системы. При этом ранняя диагностика указанных изменений затруднена в связи с неспецифичностью симптомов и поздним появлением изменений, определяемых рутинными методами, доступными практическому здравоохранению. В связи с этим представляется актуальным анализ диагностической значимости неспецифических пульмонологических симптомов (кашель, одышка, изменения перкуторной или аускультативной картины легких), позволяющих заподозрить вовлеченность легких в патологический процесс и, соответственно, планировать дальнейшее обследование пациентов с помощью высокотехнологичных методов.

С целью поиска наиболее информативных клинических симптомов, определяемых рутинной диагностикой, проведен анализ историй болезни 29 больных ревматоидным артритом и 24 пациентов с серонегативными артритами, находившихся на лечении в клинике госпитальной терапии в период с 2006 по 2009 г.  Средний возраст больных составлял 51,4 года, средняя длительность заболевания – 7,6 лет. Средний показатель активности заболевания составил 2,23, значения индекса DAS4 – 3,3 DAS28 – 4,9. Из 28 пациентов отрицательные значения ревматоидного фактора отмечались у 6, у 2 серонегативных пациентов не выявлялись антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Системные проявления отмечались у 18 серопозитивных и 3 серонегативных пациентов. Наиболее частыми проявлениями у серопозитивных пациентов были лихорадка [9] и лимфаденопатия [5]. Анемия выявлена у 3 больных, еще у 3 – ревматоидные узелки и полинейропатия. У 2 пациентов документировано поражение дыхательной системы (интерстициальная болезнь легких и выпотной плеврит), у 1 – синдром Шегрена. В целом 3 и более системных проявлений имели место у 4 пациентов. У серонегативных пациентов имели место лихорадка [2], лимфаденопатия [2], амиотрофия и синдром Рейно [1]; 3 и более системных проявлений отмечалось у 1 пациента. Несмотря на то что диагностированное поражение легких отмечалось лишь у 2 серопозитивных пациентов с высокой степенью активности заболевания, такие симптомы, как кашель, одышка, отмечались у 8 пациентов (28,6%), объективные изменения в легких (коробочный тон, жесткое дыхание) – у 20 (71%). Реже указанные симптомы наблюдались у больных ССА. Одышка, затруднение дыхания и кашель встречались у 7 (29,1%), объективные изменения в легких зарегистрированы у 11 (45,8%) пациентов (рис. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что 10 больных РА и 4 ССА, у которых выявлялись объективные симптомы со стороны легких, не курили (рис. 3). Таким образом, примерно у половины пациентов с РА и более чем у 3 с ССА наличие симптомов не может быть объяснено ХОБЛ. Кроме того, как уже указывалось выше, пульмонологические симптомы при РА чаще отмечаются у курящих больных, что требует включения таких пациентов в диагностический поиск.

Анализируя связь перечисленных симптомов с активностью заболевания, было обнаружено, что у больных РА, предъявляющих пульмонологические жалобы, по сравнению с пациентами, не имеющими симптомов поражений легких, отмечались более высокие показатели активности заболевания – 2,8 и 2,0 – и значения индекса DAS4 – 4 и 2,9 соответственно. Эти больные были старше по возрасту – 55,9 и 49,6 – и имели большую длительность заболевания – 8,6 и 7,6 лет соответственно. Та же тенденция отмечалась и у пациентов с ССА: больные, предъявляющие пульмонологические жалобы, отличались большей активностью заболевания, у 49,5% из них определялось 2 и более системных проявлений против 26,7% пациентов без жалоб.

Из 12 пациентов с РА, которым производилось рентгенологическое исследование в клинике, только у 4 не было диагностировано каких-либо изменений. Изменения плевры обнаружены у 2 больных (экссудативный плеврит, плевральные шварты), у 5 – паренхиматозные изменения (диффузные интерстициальные изменения с субплевральным фиброзом, множественные субплевральные округлые образования в нижней доле, лимфаденопатия, субплевральный тяж в паренхиме одного из сегментов, диск-ателектаз, посттуберкулезные изменения). У одного пациента выявлены перибронхиальные изменения (подчеркнутость структуры бронхов). Таким образом, только у 2 пациентов были выявлены достоверные признаки, позволяющие диагностировать ревматоидное поражение легких. В то же время наличие множественных очаговых образований, плевральных шварт, лимфаденопатии и субплеврального тяжа требовали проведения дифференциальной диагностики между специфическим процессом (туберкулез), проявлениями ревматоидного артрита (в том числе последствиями криптогенной организующей пневмонии) и неспецифическими постпневмоническими изменениями (плевральные шварты). Наличие дисковидного ателектаза у больной 49 лет с высокой (3-я степень) активностью заболевания и ревматоидными узелками без признаков варикозной болезни нижних конечностей может быть обусловлено эпизодом тромбоэмболии на фоне активации эндотелия и внутрисосудистой гемокоагуляции. Из 12 пациентов ССА, у которых производилось рентгенологическое исследование, не обнаружены изменения в легких у 7 (58,3%), у 3 (25%) определялись паренхиматозные (посттуберкулезные у 2, диск-ателектазы у 1), у 1 (8,3%) – перибронхиальные изменения. Ни у одного из пациентов не были определены признаки поражения плевры. Таким образом, как при РА, так и, в меньшей степени, при ССА достаточно часто выявляются как клинические пульмонологические симптомы, так и рентгенологические изменения в паренхиме легких. При этом у пациентов, предъявляющих жалобы со стороны дыхательной системы, отмечается более высокая активность заболевания, чаще диагностируются системные проявления. В связи с этим можно предположить, что неспецифические пульмонологические симптомы могут быть начальными проявлениеми поражения легких в рамках РА или ССА, что требует проведения у этих пациентов углубленного обследования дыхательной системы, в том числе с применением высокотехнологичных методов.

Необходимо отметить, что при наличии рентгенологических изменений в легких (фиброзные тяжи, шварты, очаговые образования) требуется проведение дифференциальной диагностики с туберкулезным процессом, в том числе определение уровня антител к туберкулезной микобактерии. У 24,1% пациентов с РА и 18,1% больных ССА был контакт с больными туберкулезом в анамнезе и/или выявлены признаки, свидетельствующие об активации туберкулезной инфекции (посттуберкулезные изменения на рентгенограмме или положительная реакция Манту на пробу с 2ТЕ ППД-Л). С учетом приведенных ранее литературных данных о повышенном риске развития туберкулеза у больных РА (в том числе не получающих биологическую терапию), это свидетельствует о возможности развития у данных пациентов осложнений на фоне терапии биопрепаратами. Профилактический курс лечения изониазидом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства проводился у 10% больных РА и 13,6% ССА. Ни у одного пациента не обнаружено признаков активации туберкулезной инфекции на фоне лечения инфликсимабом. Таким образом, при правильном отборе пациентов для проведения терапии антагонистами ФНО применение биологической терапии является достаточно безопасным и не приводит к активизации туберкулезной инфекции.

umedp.ru

Системные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит многие клиницисты называют «ревматоидной болезнью», подчеркивая тем самым системный характер поражения.

Уже с первых недель заболевания у больных ревматоидным артритом наблюдается снижение массы тела, при высокой активности достигающее иногда 10-20 кг за 4-6 мес., а в редких случаях - вплоть до развития кахексии. Характерно повышение температуры тела, сопровождающееся утомляемостью, адинамией, общим недомоганием. Лихорадка, появляющаяся уже в начальном периоде заболевания, беспокоит чаще во второй половине дня и вечером. Ее продолжительность различная - от двух-трех недель до нескольких месяцев. Выраженность температурной реакции колеблется от субфебрильных цифр до 39-40 °С (при болезни Стилла у взрослых).

При повышении температуры тела у больных наблюдается тахикардия и лабильность пульса.

Для ревматоидного артрита характерно поражение мышц, проявляющееся в начальной стадии заболевания миалгиями, затем развиваются миозит с очагами некроза и атрофия мышц. Основными причинами развития мышечной атрофии являются иммобилизация пораженных сегментов конечностей из-за выраженной болезненности, а также влияние провоспалительных цитокинов, вызывающих миолиз. Доказана прямая корреляционная зависимость между степенью мышечной атрофии и активностью ревматоидного воспаления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов и суставов запястья характеризуется как «ревматоидная кисть».

Поражение кожи при ревматоидном артрите проявляется нарушениями трофики (сухость и истончение кожных покровов), подкожными кровоизлияниями и мелкоочаговым некрозом вследствие развивающегося васкулита. Характерными являются ладонные и подошвенные капилляриты, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок (дигитальный артериит), мелкоточечные геморрагические высыпания в области нижней трети голеней, livedo reticularis, а также вазомоторные нарушения, проявляющиеся снижением местной температуры и цианозом кожи кистей и стоп (обнаруживаются у 40-70 % больных ревматоидным артритом). Возможно развитие вазомоторных кризов по типу синдрома Рейно.

Для ревматоидного артрита характерно появление ревматоидных узелков - безболезненных округлых плотных образований от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре.

Они располагаются преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях, возможна и другая локализация. Ревматоидные узелки не примыкают к глубинным слоям дермы, как правило, они безболезненные, подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или костью. Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, узелков Гебердена (Бушара) при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.

Ревматоидный артрит. Множественные ревматоидные узелки в области локтевого сустава

Наличие ревматоидных узелков ассоциируется с высоким титром ревматоидных факторов в сыворотке крови. Их размер со временем меняется, а в период ремиссии они могут полностью исчезать. Появление ревматоидных узелков в начальной стадии ревматоидного артрита является неблагоприятным прогностическим признаком.

Ревматоидный васкулит встречается у 8-20 % больных ревматоидным артритом, преимущественно у мужчин. Клинически проявляется кожными изменениями (множественные экхимозы, полиморфная мелкоточечная геморрагическая сыпь), носовыми и маточными кровотечениями, поражением внутренних органов (коронариит с развитием инфаркта миокарда, острый пневмонит, альвеолит, гепатит), а также абдоминальным синдромом (мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и др.), в некоторых случаях возможно его бессимптомное течение. Для ранней диагностики васкулита необходимо выполнение биопсии кожно-мышечного лоскута с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Периферическая лимфоаденопатия диагностируется у 40-60 % больных ревматоидным артритом. Наиболее часто поражаются передне- и заднешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса. Лимфатические узлы обычно эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые, их размер варьирует от 1 до 3 см. При изменении характера лимфоаденопатии (прогрессирующее увеличение размеров лимфоузлов, изменение их плотности) необходимо проводить дифференциальную диагностику с лимфопролиферативными заболеваниями (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз и др.). В таких случаях выполняется операционная биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Спленомегалия выявляется примерно у 25-30 % больных ревматоидным артритом при физикальном обследовании (положительный симптом Рагозы) или при исследовании с помощью инструментальных методов (УЗИ, компьютерная томография и др.). При сочетании спленомегалии с анемическим синдромом необходимо исключать гемолитическую анемию, а наличие у больного ревматоидным артритом спленомегалии и лейкопении позволяет диагностировать синдром Фелти.

Анемический синдром 

Анемия у больных ревматоидным артритом встречается достаточно часто (более чем у 50 %) и в большинстве случаев носит сочетанный характер.

У некоторых больных имеются признаки железодефицитного состояния (клинические и лабораторные проявления сидеропенического синдрома - ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение уровня сывороточного железа, насыщенных трансферринов и ферритина), однако преимущественно речь идет об «анемии хронического воспаления» (АХВ), для которой характерна нормохромия, высокая концентрация трансферрина и ферритина в сыворотке крови, а также наличие прямой корреляционной зависимости между степенью анемического синдрома и активностью иммуновоспалительного процесса.

Согласно современным данным, причинами развития АХВ являются:

1) ингибирование функциональной активности клеток-предшественников эритропоэза, в результате чего снижается их пролиферативный потенциал, нарушаются процессы дифференцировки и синтеза гема;
2) нарушение обмена и утилизации железа, связанное с его задержкой в печени и других органах ретикулоэндотелиальной системы и замедленным поступлением в костный мозг, - так называемый «функциональный» дефицит железа;
3) снижение продукции эндогенного эритропоэтина, а также укорочение «продолжительности жизни» зрелых клеток эритроидного ряда.

Подавление активности иммуно-воспалительного процесса современными иммуносупрессивными препаратами сопровождается повышением (нормализацией) показателей гемоглобина у таких больных.

Поражения легких при ревматоидном артрите развиваются у 30-50 % больных. Чаще всего это плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки, реже - альвеолит и острый пневмонит.

Плеврит  - наиболее частый вид поражения легких у больных ревматоидным артритом (на аутопсии выявляется в 40-70 % случаев). Сухой плеврит возникает значительно чаще экссудативного, однако в связи со стертой клинической картиной диагностируется реже, чем экссудативный, который обычно выявляется лишь у 2-8 % больных и только при активном течении ревматоидного артрита. Дифференциальный диагноз экссудативного плеврита проводится с туберкулезом, солидными опухолями, реже - с транссудатом при сердечной или почечной недостаточности. Помощь в верификации характера плеврита могут оказать результаты исследования экссудата (повышенное количество лимфоцитов и нейтрофилов в цитограмме, снижение содержания С3-компонента комплемента, высокая концентрация иммунных комплексов и ревматоидного фактора).

У части больных ревматоидным артритом развивается хронический интерстициальный пневмонит, в основе которого лежит иммунокомплексное поражение сосудов легких (васкулит) с нарушением микроциркуляции.

Морфологически в утолщенных межальвеолярных перегородках выявляются лимфоциты и плазматические клетки. Клинически интерстициальный пневмонит проявляется продуктивным кашлем, нарастающей одышкой при физической нагрузке, со временем возможно развитие дыхательной недостаточности. На рентгенограммах легких выявляются усиление легочного рисунка и признаки легочного фиброза, при функциональном исследовании - уменьшение легочных объемов и снижение диффузионной способности легких. При прогрессировании васкулита может развиваться легочная гипертензия, резко ухудшающая прогноз заболевания.

Ревматоидные узелки, наиболее частый внесуставной признак ревматоидного артрита, могут появляться и в легочной ткани, размеры их колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Обычно ревматоидные узелки обнаруживаются случайно при плановой рентгенографии органов грудной клетки, при выполнении компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью частота их выявления существенно увеличивается. У большинства больных ревматоидным артритом, ревматоидные узелки подвергаются обратному развитию независимо от лечения, реже фиброзируются, крайне редко - разрушаются с образованием каверн с последующим развитием осложнений (бронхоплевральной фистулы, пневмоторакса, абсцесса легкого). При обнаружении ревматоидных узелков необходимо проводить дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями, а также первичными или метастатическими опухолями легких. Частным вариантом этого вида поражений легких является синдром Каплана (ревматоидный пневмокониоз - мелкие рассеянные очаги затенения легочного поля), асбестоз, силикоз и др.

Альвеолит у больных ревматоидным артритом - основная причина летальных исходов, связанных с поражением легких. Клиническая картина альвеолита очень похожа на проявления идиопатического фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммена - Ричи): прогрессирующая одышка, крепитация в базальных отделах легких, гипоксемия, двусторонние интерстициальные или инфильтративные изменения на рентгенограммах легких. Наиболее адекватными методами диагностики являются исследование диффузионной способности легких, цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа и компьютерная томография легких.

В редких случаях при ревматоидном артрите встречаются альвеолярные геморрагии, амилоидоз легких, фиброз верхней доли легкого и снижение экскурсий грудной клетки при распространенном поражении костостернальных или костовертебральных сочленений.

Поражение сердечно-сосудистой системы является одной из причин повышенной летальности больных ревматоидным артритом, что было в последние годы убедительно показано в ряде проспективных исследований (продолжительность жизни больных ревматоидным артритом на 10-15 лет меньше, чем в популяции).

При этом изменения со стороны сердца и сосудов могут быть обусловлены как существующим иммуновоспалительным процессом (в частности, развитие миокардита, выпотного перикардита, эндокардита, аортита и др.), так и проводимой терапией. Так, назначение НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (рофекоксиб и др.), приводит к подавлению синтеза простациклина и сдвигу существующего баланса в сторону гиперпродукции тромбоксана, что может быть одной из причин увеличения риска сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) у таких больных. Кроме того, развивающаяся дисфункция эндотелия и постоянный прием НПВП значительно увеличивают риск развития артериальной гипертензии, а также прогрессирования хронической сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов.

Поражения почек при ревматоидном артрите встречается в 10-25 % случаев, при этом различают поражения почек, непосредственно связанные с основным заболеванием (иммунокомплексный гломерулонефрит, амилоидоз), и ятрогенные, обусловленные проводимой противоревматической терапией (острый и хронический интерстициальный нефрит).

Существующие иммунные нарушения у больных ревматоидным артритом являются причиной поражения почек по типу мезангиально-пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита, которые сочетаются с высокой активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто манифестируются изолированным мочевым синдромом (гематурия, протеинурия, цилиндрурия). В некоторых случаях возможно развитие нефротического синдрома, характеризующегося выраженными отеками, артериальной гипертензией, массивной протеинурией (более 3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и липидурией. Прогрессирующее поражение почек сопровождается развитием стойкой артериальной гипертензии, анемии, а также значительным снижением клубочковой фильтрации с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и уремии.

У больных с длительностью ревматоидного артрита более 7-10 лет возможно развитие амилоидоза почек. Диагноз верифицируется на основании клинико-лабораторных данных (периферические отеки, стойкая и массивная протеинурия, цилиндрурия) и гистологического исследования нефробиоптата. Это прогностически самый неблагоприятный вариант поражения почек из-за быстрого развития терминальной ХПН и летального исхода.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается более чем у 50 % больных ревматоидным артритом. Наиболее часто изменения связаны с развитием НПВП-индуцированных гастропатий, клинически проявляющихся снижением аппетита, тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, метеоризмом, развитием острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда - желудочно-кишечного кровотечения. При активном васкулите возможно поражение печени по типу аутоиммунного гепатита, для которого характерна быстрая трансформация в цирроз.

Поражение глаз при ревматоидном артрите наиболее часто проявляется иридоциклитом, при ювенильном хроническом артрите более характерно развитие ирита. Начало процесса, как правило, острое, затем он может принимать затяжное течение, нередко осложняясь развитием синехий. Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения. При сочетании ревматоидного артрита с синдромом Шегрена развивается сухой кератоконъюнктивит.

Поражение нервной системы при ревматоидном артрите часто манифестируется периферической полиневропатией: у больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность. При активном течении ревматоидного артрита возможно развитие симптомов церебрального васкулита, а также периферического полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются гипер- или гипотермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами.

У больных ревматоидным артритом нередко развиваются различные эндокринные нарушения, наиболее частым из которых является аутоиммунный тиреоидит, характеризующийся увеличением щитовидной железы с формированием в ее ткани уплотнений или узлов и появлением в крови антител к тиреопероксидазе, микросомальному антигену и тиреоглобулину. При аутоиммунном тиреоидите часто выявляется повышение уровня ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4 (латентный гипотиреоз), но при снижении содержания в крови этих гормонов формируется развернутая клиническая картина гипотиреоза, требующая медикаментозной коррекции.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Вторичный амилоидоз с поражением легких у больной ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Вторичный амилоидоз с поражением легких у больной ревматоидным артритом

И.М. Марусенко, Я.А. Авдеева, И.И. Польская

Петрозаводский государственный университет, медицинский факультет

Рассматривается проблема вторичного амилоидоза, который в настоящее время чаще встречается у больных с различными артритами, как серопозитивными, так и серонегативными. Наиболее частыми проявлениями вторичного амилоидоза, по данным литературы, являются поражения почек, печени, нервной системы, реже — вовлечение легких. Авторы приводят собственное наблюдение вторичного амилоидоза при ревматоидном артрите, сопровождавшегося поражением легких, почек и кишечника, с развитием летального исхода. Диагноз амилоидоза был подтвержден гистологически прижизненно.

Ключевые слова: амилоидоз, ревматоидный артрит.

Контакты: Ирина Михайловна Марусенко [email protected] SECONDARY AMYLOIDOSIS WITH LUNG INVOLVEMENT IN A FEMALE PATIENT WITH RHEUMATOID ARTHRITIS I.M. Marusenko, Ya.A. Avdeyeva, I.I. Polskaya

Faculty of Medicine, Petrozavodsk State University

The paper considers the problem of secondary amyloidosis that more frequently occurs in patients with various arthritides, both seropositive and seronegative. According to the data available in the literature, the most common manifestations of secondary amyloidosis are involvements of the kidney, liver, nervous system, and, less frequently, the lung. The authors describe their own observation of secondary amyloidosis in rheumatoid arthritis, which is accompanied by the involvement of the lung, kidney, and intestine, resulting in fatal outcome. The lifetime diagnosis of amyloidosis was histologically verified.

Key words: amyloidosis, rheumatoid arthritis.

Contact: Irina Mikhailovna Marusenko [email protected]

По современным представлениям, амилоидоз — это группа заболеваний, которые отличаются большим разнообразием клинических проявлений и характеризуются внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях. Наиболее вероятно, что первые упоминания об амилоидозе касались его наиболее распространенного вторичного типа. В XVII веке Боне описал «саговую селезенку» у больного с абсцессом печени, а в 1842 г. Рокитанский установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом и риккетсиоза-ми. В 1854 г. Вирхов использовал ботанический термин «амилоид» (от греч. amylon — крахмал) для описания изученного им внеклеточного материала, обнаруженного на аутопсии при сальной болезни печени, так как полагал, что он близок по структуре к крахмалу из-за характерной реакции с йодом. Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени. В 20-е годы XX столетия Бенхольд предложил окрашивать амилоид Конго красным, затем был обнаружен эффект двойного лучепреломления в поляризованном свете — изменение кирпичнокрасной окраски на яблочно-зеленую. В 1959 г. Коген и Калкинс с помощью электронной микроскопии установили фибриллярную структуру амилоида [1, 2].

Клинически принято выделять системные и локальные формы амилоидоза. Современная классификация амилои-доза построена по принципу специфичности основного фибриллярного белка амилоида [3]. Среди системных форм выделяют 4 типа амилоидоза (см. таблицу).

Вторичный амилоидоз, развивающийся при ревматических заболеваниях, относится к АА-амилоидозу. Предшественниками амилоида в данном случае являются сывороточные острофазовые белки, а-глобулины, продуцируемые клетками разных типов, в основном нейтрофилами и фибробла-стами. Вторичный амилоидоз развивается при ревматоидном артрите (РА), болезни Бехтерева, псориатическом артрите, различных опухолях, лимфогранулематозе, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, а также при туберкулезе, остеомиелите, бронхоэктатической болезни. В Европе амилоидоз наблюдается у 10% больных РА [4, 5].

Характерной особенностью АА-амилоидоза является поражение почек (до 98% больных), при этом нет полного параллелизма между клиническими проявлениями, величиной протеинурии и массивностью отложений амилоида в клубочках. Часто (около 50% случаев) вовлекается в процесс и печень, что проявляется гепатомегалией, синдромом холестаза. Весьма характерно поражение периферической нервной системы. Реже (у 10—14% пациентов) при АА-амилоидозе встречается поражение дыхательной системы, и отложения амилоида обнаруживаются в бронхах, альвеолярных перегородках и сосудах. По данным литературы, амилоидоз легких часто выявляют лишь при аутопсии. Однако в некоторых случаях одышка, кровохарканье и гидроторакс могут быть обусловлены не только сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом, но и амилоидным поражением легких. При этом рентгенологически могут выявляться сетчатые и нодулярные изменения в легочной ткани [6—8].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Типы системного амилоидоза

Тип

Состав фибрилл

Ассоциированные заболевания

AL Легкие цепи иммуноглобули-

нов или их фрагменты

AA Острофазовый а-глобулин

SAA, близкий по свойствам к C-реактивному белку

ЛРгМ Рг-микроглобулин

Первичный амилоидоз, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, р-клеточные злокачественные лимфомы

Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных и ревматических заболеваниях, опухолях, а также при периодической болезни, синдроме Макла—Уэльса

Хроническая почечная недостаточность, развивается вследствие резкого снижения выведения указанного белка почками и непроницаемости для него диализных мембран

ATTR Транспортный Мутантный Семейные наследственные формы (португальская, японская и др.)

белок

трансферрин Нормальный Старческие формы

Диагноз вторичного амилоидоза в ревматологии базируется на сочетании поражения почек и/или других органов с наличием хронического воспалительного заболевания, чаще протекающего с постоянной активностью. Подтверждением диагноза АА-амилоидоза служит иммуногистохимическое исследование биопсийного материала и окрашивание Конго красным с дальнейшим изучением в поляризационном свете [9—11].

Прогноз во многом зависит от природы основного заболевания, при естественном течении у трети больных через 5 лет после выявления протеинурии развивается терминальная почечная недостаточность. К сожалению, не существует методов лечения вторичного амилоидоза, способных повлиять на прогноз. Наиболее важным подходом к терапии заболевания, позволяющим изменить исход болезни и предотвратить фатальные поражения органов, является подавление воспалительной активности артритов и как следствие — снижение продукции сывороточных белков-предшественников [12, 13].

В качестве иллюстрации тяжести вторичного амилоидоза, разнообразия его клинических проявлений и неблагоприятного прогноза приводим собственное наблюдение вторичного ами-лоидоза с поражением легких, почек и кишечника на фоне РА.

Больная П., 55лет, находилась в ревматологическом отделении Республиканской больницы Петрозаводска с 27.02 по 08.03.09 РА диагностирован в декабре 1995 г. на основании критериев ACR, серонегативный вариант, рентгенологическая стадия II. Отмечалось медленно прогрессирующее течение заболевания с преимущественным поражением суставов кистей и стоп. В связи с минимальной активностью артрита (СОЭ максимально повышалось до 27мм/ч., СРБ 0/+) в первые годы получала терапию аминохинолиновыми препаратами. С 1997 г. рентгенологически выявляется базальный пневмосклероз при сохраняющейся минимальной активности процесса (СОЭ 18 мм/ч, СРБ 0) и рентгенологической стадии II.

В феврале 2007г. отмечены нарастание суставного синдрома, вовлечение новых суставных зон, впервые констатирована рентгенологическая стадия 3. В связи с умеренной степенью активности заболевания (СОЭ 27—37 мм/ч, СРБ 24 мг/л, ЦИК 0,143 ед.) начата терапия метотрексатом в дозе 7,5 мг/нед с последующим ее повышением до 12,5 мг/нед. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки: легочный рисунок в нижних отделах грубо деформирован за счет интерстициального компонента по типу мелкоячеистого пневмосклероза, что может соответствовать изменениям при РА.

В начале 2008 г. появились общая слабость, недомогание, миалгии, подъем температуры до 38,5°С, сухой кашель и про-

грессирующая одышка. На рентгенограмме органов грудной клетки определялись признаки пневмосклероза, ячеистый фиброз в нижних отделах, с отрицательной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием. С учетом прогрессирующего поражения легких в марте 2008 г. госпитализирована в ревматологическое отделение для проведения дифференциального диагноза поражения легких (ревматоидное легкое, об-структивные болезни, лекарственное поражение), метотрексат был отменен. Лабораторные данные: СОЭ 58—62мм/ч., уровень креатинина 158 мкмоль/л, РФ 0, СРБ 26 мг/л, в анализе мочи — белок 0,3 г/л. Рентгенологически и по данным спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки значимого ухудшения не отмечено. При оценке диффузионной способности легких выявлены изменения за счет мембранного компонента, DLCO 46,5%. 04.04 выполнено видеотора-коскопическое исследование с биопсией ткани легкого. В био-птате определялся пневмофиброз с бронхо- и брохиолоэктаза-ми, эмфизематозным расширением просветов альвеол, микро-кистозной трансформацией; не исключался фиброзирующий альвеолит. В связи с полученными данными терапия пересмотрена и назначены сульфасалазин в дозе 2 г/сут и преднизолон в дозе 20 мг/сут. К июлю на фоне терапии глюкокортикоида-ми наблюдалась некоторая положительная динамика легочного процесса — СОЭ снизилась до 28 мм/ч.

С середины октября вновь отмечено ухудшение состояния: субфебрилитет, повышенная потливость, сухой кашель, тошнота, нарастающая одышка. Лабораторно впервые выявлено повышение уровня креатинина до 308 мкмоль/л, СКФ 22,6, СОЭ 61 мм/ч, СРБ 126 мг/л, в анализе мочи — белок 0,39 г/л. Вновь госпитализирована в ревматологическое отделение, где выполнена биопсия почки и подтверждено наличие амилоидоза при окрашивании Конго красным. В связи с доказанным амило-идозом почек выполнено окрашивание имевшихся гистологических препаратов ткани легкого Конго красным, что позволило подтвердить и амилоидоз легких. Начата терапия циклофос-фамидом, состояние оставалось относительно стабильным.

Резкое ухудшение самочувствия с 27.02.09 г., госпитализирована в связи с нарастанием дыхательной недостаточности и уровня креатинина до 650 мкмоль/л. Констатированы хроническая почечная недостаточность III степени и дыхательная недостаточность III степени. В рамках вторичного амилоидоза присоединилось поражение кишечника: многократный жидкий стул без примесей крови и слизи. 05.03 проведен сеанс гемодиализа в связи с гиперазотемией и метаболическим ацидозом. С 06.03 рецидивировал нефрогеннный отек

КЛИНИЧЕСКОЕ

легких, прогрессировала дыхательная недостаточность и 08.03 наступила смерть. Посмертный диагноз: серонегативный, эрозивный РА, поздняя стадия, активность 3, рентгенологическая стадия III, ФК2. Осложнения: вторичный амилоидоз с поражением почек и развитием хронической почечной недостаточности IIIстепени, легких с проявлениями дыхательной недостаточности III степени и кишечника. Патологоанатомическое исследование не проводилось.

Таким образом, в представленном наблюдении вторичный амилоидоз при РА с поражением кишечника, почек и легких был диагностирован при жизни, на основании ис-

НАБЛЮДЕНИЕ

следования, в первую очередь биоптата почки, а затем и легких. Поражение легких у данной пациентки на момент выявления не связывали с развитием вторичного амилоидоза, а объясняли имевшимся РА и терапией метотрексатом. Особенностью случая является длительная низкая активность и медленно прогрессирующее течение РА. Развитие вторичного амилоидоза определило неблагоприятный прогноз, так как поражение почек с формированием хронической почечной недостаточности и поражение легких с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности привели к летальному исходу больной 55 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Comenzo R.L. Amyloidosis. Curr Treat Options Oncol 2006;7(3):225—36.

2. Козловская Л.В. Амилоидоз. Тер арх

1998;6:62—70.

3. Falk R.H., Comenzo R.L., Skinner M. The systematic amyloidosis. N Engl J Med

1997;337:898—909.

4. Simms R.W., Prout M.N., Cohen A.S. The epidemiology of AL and AA amyloidosis, Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:627—34.

5. Ryan J.G., Dorman A.M., O'Connell P.G. AA amyloidosis in psoriatic arthritis. Ir J Med Sci 2006;175(2):81—2.

6. Козловская Л.В., Варшавский В.А., Чегае-ва ТВ. и др. Амилоидоз: современный взгляд на проблему. Практ нефрол 1998;2:16—23.

7. Саркисова И.А., Рамеев В.В., Варшавский В.А. и др. Особенности течения АА-амилои-доза у больных ревматоидным артритом. Тер арх 2006;78(5):31—6.

8. Berk J.L., O’Regan A., Skinner M.

Pulmonary and tracheobronchial amyloidosis. Semin Respirat Crit Care Med 2002;23:155—65.

9. Hoshii Y. Histopathological diagnosis of amyloidosis. Rinsho Byori 2006;54(5):513—8.

10. Вермель А.Е. Амилоидоз: классифика-

ция, клиническая характеристика. Диагностика и лечение. Клин мед 1997;7:12—7.

11. Ikeda S. Diagnosis and treatment in systemic amyloidosis. Rinsho Byori 2008;56(2):121—9.

12. Lachmann H.J., Goodman H.J., Gilbertson J.A. et al. Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N Engl J Med 2007;356(23):2361—71.

13. Nakamura T, Higashi S., Tomoda K. Efficacy of etanercept in patients with AA amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25(4):518—22.

Фамилия H

Имя

Отчество ■■■■■ Дата рождения ■■■ Ученая степень, звание Специальность ■■

■■

Учреждение, должность

■■

Статьи на какие темы вы хотели бы видеть в журнале?

В каких конференциях, семинарах вам было бы интересно участвовать?

■■

■■

На какой адрес вы хотели бы получать журнал ■ рабочий, ■ домашний? Рабочий адрес (заполняется разборчиво):

Индекс ■■■■■■■■■■

Город (или другой населенный пункт) ■■■■■■■■■■■■■■

■■■

■■

дом

корп.

Название учреждения ■■■■■■■■ Домашний адрес (заполняется разборчиво): Индекс ■■■■■■■■■■

Город (или другой населенный пункт) ■

■■■

дом

корп.

кв.

■■

Рабочий телефон/факс: Домашний телефон: ■ E-mail: ■■■■■■!

■■

Дата заполнения

cyberleninka.ru

Ревматоидный артрит. Внесуставные проявления

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки — один из самых частых внесуставных признаков ревматоидного артрита (РА), встречаются приблизительно у 10% больных с серопозитивным РА.

Обычно они развиваются в подкожной клетчатке, причем особенно часто в местах, подверженных давлению и травматизации. Излюбленная локализация — область локтевого сустава и разгибательная поверхность предплечья (рис. 3.9). Нередко они располагаются на кистях рук в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также в мягких тканях подушечек пальцев и на ладонях, наблюдаются также на стопах в местах давления обуви, в частности на пятках и вдоль пяточных сухожилии.

У лиц, проводящих большую часть времени в положении сидя, узелки нередко обнаруживают на ягодицах и непосредственно над проекцией седалищных бугров; у больных, прикованных к постели, — в области затылка, лопаток, позвоночника, крестца. У лиц, носящих очки, узелки наблюдают иногда на переносице.

При подозрении на РА необходим целенаправленный поиск узелков, поскольку они могут быть единичными и мелкими, локализоваться в непривычных областях и тем самым ускользать от внимания врача или неправильно интерпретироваться. Этому способствует также тот факт, что ревматоидные узелки почти всегда безболезненны. Их чувствительность при пальпации, а тем более изъязвление или нагноение — большая редкость.

Размеры узелков колеблются от нескольких миллиметров до 3—4 см в диаметре. Мелкие узелки иногда бывают настолько твердыми, что ошибочно принимаются за подагрические тофусы. Для более крупных характерна консистенция, напоминающая Плотную резину. Изредка узелки воспринимаются как кисты, причем иногда в их центре имеется некоторое количество жидкости. У многих больных узелки подвижны в подкожной клетчатке. Однако весьма часто они плотно фиксированы к подлежащей надкостнице или к фасциям и сухожилиям. В последнем случае это может приводить к надрывам или полным разрывам сухожилий (в частности, пяточного или разгибателей пальцев на тыле кисти).

Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков. М. Ginsburg и соавт. (1975) описали особый вариант ревматоидного артрита, характеризующийся очень скромными клиническими явлениями синовита в сочетании с многочисленными ревматоидными узелками, имеющими типичное гистологическое строение. Этот вариант, который авторы назвали ревматоидным нодулезом, в 90% случаев встречается у мужчин, причем чаще в возрасте старше 40 лет. Синовит бывает легко выраженным и иногда обратимым (типа «палиндромного ревматизма»).

Рентгенологически нередко находят четкие внутрикостные кисты или небольшие эрозивные изменения. Ревматоидный фактор (РФ) обнаруживают в сыворотке крови в умеренном или высоком титре, что вообще свойственно практически всем больным с ревматоидными узелками. У некоторых больных отмечаются и сопутствующие висцеральные проявления, чаще легочные или плевральные.

Ревматоидный нодулез следует рассматривать как своеобразный вариант РА, при котором конкретные внесуставные проявления выступают на первый план, оказываясь клинически более выраженными, чем симптомы синовита (аналогично ряду больных с синдромом Каплана, синдромом Фелти и др.). В то же время несомненно, что у ряда больных ревматоидный нодулез через несколько лет трансформируется в классический вариант РА с выраженным полиартритическим синдромом и прогрессирующей деструкцией суставов.
 

Рисунок 3.9. Kpyпные ревматоидные узелки в области локтевых суставов

Имеются единичные описания у взрослых и детей изолированного развития, а затем полного исчезновения ревматоидных узелков типичного гистологического строения при отсутствии каких-либо суставных проявлений. У некоторых из этих больных в сыворотке крови обнаруживали РФ.

Внекожная локализация ревматоидных узелков встречается весьма редко, но ее возможность необходимо постоянно иметь в виду, поскольку у отдельных больных она оказывается причиной нестандартных клинических проявлений. Ревматоидные узелки обнаруживали в синовиальной мембране суставов (где иногда они достигали крупных размеров и затрудняли движения), мышцах, костях (способствуя их деструкции) и сухожилиях, приводя изредка к их разрыву.

У большинства больных ревматоидным артритом узелки клинически бессимптомны; это относится и к редким висцеральным локализациям. Однако в этом отношении возможны серьезные исключения, не говоря уже о реальных диагностических затруднениях. Так, единичные или множественные узелки в плевре и легких, особенно если они предшествуют явному артриту, вызывают мысль об онкологической патологии. Некоторые из них распадаются с возможностью прорыва в плевральную полость и образованием пневмоторакса.

В сердце узелки обнаруживали (обычно не клинически, а морфологически) в миокарде, перикарде и на клапанных створках. Соответствующими клиническими проявлениями были нарушения проводимости и недостаточность митрального или чаще аортального клапана.

Очень редко узелки развиваются в сетчатке с нарушением зрения и склере с опасностью ее перфорации. При локализации на голосовых связках возможны боли, охриплость голоса, дисфония и нарушение дыхания, хотя при РА эти признаки чаще связаны с поражением перстневидночерпаловидных суставов. Описаны также бессимптомные ревматоидные узелки в ЦНС, в связи с чем нельзя исключить потенциальную угрозу развития симптомов сдавления спинного мозга.

Таким образом, ревматоидные узелки, располагающиеся в подкожной клетчатке, являются одним из наиболее специфических признаков серопозитивного РА. Будучи в основном клинически бессимптомными, они тем не менее свидетельствуют о расширении плацдарма основного патологического процесса и, по мнению ряда авторов, указывают на более серьезный прогноз суставной патологии и болезни в целом. Это суждение, по-видимому, можно признать правильным лишь при общестатистической оценке; индивидуальное прогностическое значение ревматоидных узелков невелико.

Поражение мышц

Мышцы поражаются у большинства больных ревматоидным артритом. Мышечная слабость и атрофия отмечаются не менее чем у 75% больных. Причиной этих симптомов служит уменьшение мышечной активности в связи с болью в суставах и особенно их контрактурами. Эта причина, однако, не может считаться единственной. Еще в 1873 г. J. Paget писал, что мышечная атрофия при РА пропорциональна не столько ограничению движений, сколько выраженности боли. Спустя почти столетие J. DeAndrade (1968) доказал в эксперименте, что атрофия мышц у животных с артритами выражена сильнее, чем вызванная иммобилизацией. О том же свидетельствуют частые клинические наблюдения, касающиеся быстро развивающейся амиотрофии при тяжелом РА.

Темпы ее развития при этом более быстрые, чем при обычной иммобилизации, тем более что в подобных случаях общий объем движений часто остается немалым. Поэтому основными причинами мышечной патологии у больных ревматоидным артритом следует считать как ограничение мускульной активности, так и катаболическое влияние воспалительного процесса (возможно, опосредуемое эффектом интерлейкина-1 и фактором некроза опухоли, вырабатываемых макрофагами). Последнее может значительно усугубляться сопутствующей лихорадкой, частым ухудшением аппетита, нерациональным питанием (в частности, бедным белками).

Несомненно, что у ряда больных возникает и собственно ревматоидный миозит, имеющий, однако, в большинстве подобных случаев весьма малое клиническое значение. Для его диагностики определяющую роль играет сочетание мышечных самостоятельных болей (особенно в сочетании с болью при пальпации соответствующих мышц), нарастание в крови уровня «мышечных» ферментов (трансаминаз, альдолазы и особенно креатинфосфокиназы) и воспалительных изменений при гистологическом исследовании мышечных биоптатов.

Трактовка данных биопсий вне связи с клиническими и биохимическими показателями должна быть очень осторожной. Микроскопический анализ мышечной ткани нередко обнаруживает сосудистые изменения и клеточные инфильтраты, формально соответствующие представлениям о воспалении, у лиц без какой-либо мышечной патологии. Возможно, что речь идет о реакции на транзиторные физиологические сдвиги (большее накопление молочной кислоты и т. д.).

Не подтвердилось также мнение об относительной специфичности для РА так называемого узелкового полимиозита, представляющего собой узелковые клеточные инфильтраты диаметром 1—2 мм, обильно рассеянные в эндомизии и перимизии и состоящие из скоплений лимфоцитов и плазматических клеток, в редких случаях — тучных клеток, нейтрофилов и эозинофилов. L. Sokoloff и соавт. (1950) показали, что подобные изменения наблюдались у 56% больных РА, у 29% больных неревматическими заболеваниями и у 23% здоровых.

Повышение уровня мышечных ферментов в крови имеет большое значение для диагноза ревматоидного миозита. Однако необходимо принимать во внимание, что содержание этих ферментов у больных ревматоидным артритом может повыситься также вследствие внутримышечных инъекций, мышечной биопсии, индивидуальных реакций на некоторые лекарства (хлорохин, ацетилсалициловая кислота, D-пеницилламин) и даже значительной физической нагрузки. В связи с этим диагностика ревматоидного миозита надежна лишь при сочетании клинических симптомов с ферментемией и гистологическими воспалительными изменениями или (что менее убедительно) при комбинировании двух компонентов этой триады.

Четко очерченный синдром миозита у больных РА редок. Относительно чаще он встречается при ревматоидном васкулите, однако и в этих случаях (при локализации васкулита в мышцах) его клиническое значение обычно невелико. Поэтому особый интерес вызывает наблюдение Г. Н. Жуковской (1987) больного классическим серопозитивным и эрозивным РА (без васкулита), у которого миозит в течение длительного времени настолько превалировал над суставными проявлениями, что правильный диагноз был поставлен более чем через год.

Необходимо иметь в виду, что заметная мышечная патология у больных ревматоидным артритом в редких случаях может быть связана с влиянием некоторых лекарств. Так, глюкокортикостероиды (прежде всего содержащие фтор — триамцинолон, дексаметазон), особенно при их длительном назначении в больших дозах, вызывают у отдельных больных так называемую стероидную миопатию. Ее симптомы обычно развиваются постепенно и относятся преимущественно к проксимальным мышцам ног, а затем и рук (боли, быстрая утомляемость, затруднения при подъеме на лестницу и при вставании с низкого стула). Эти симптомы нередко оцениваются как признаки обострения основного заболевания, что ведет к увеличению дозы стероидов и тем самым к усугублению миопатических проявлений.

Уровень сывороточных мышечных ферментов при стероидной миопатии нормален. Ценный лабораторный признак — повышенное выделение креатина с мочой. При гистологическом исследовании мышц не обнаруживают достоверных воспалительных изменений; отмечаются лишь неспецифические дистрофические симптомы — потеря поперечной исчерченности, атрофия волокон и т. д. После уменьшения дозы гормональных препаратов и особенно полной отмены их признаки стероидной миопатии исчезают, чему способствует лечебная физкультура, направленная на упражнения для соответствующих мышц.

Назначение D-пеницилламина у некоторых больных может вызвать патологию мышц двух различных типов. Относительно чаще встречается синдром миастении (myastheniagravis). Он проявляется в постепенном нарастании слабости различных мышечных групп с соответствующими функциональными нарушениями (слабость, утомляемость, диплопия, нарушения глотания и речи, птоз, затруднения при выполнении простых движений).

Повышения уровня мышечных ферментов в крови и гистологической картины миозита не наблюдается. У некоторых больных определяются антитела к тканевым компонентам мышечных поперечных полос и к ацетилхолиновым рецепторам мышц (последнее обстоятельство может быть непосредственной причиной мышечной слабости). После отмены D-пеницилламина симптомы миастении постепенно исчезают; при недостаточном восстановлении мышечной силы назначают прозерин.

У единичных больных при назначении D-пеницилламина описано развитие истинного полимиозита с миалгиями, слабостью проксимальных мышц конечностей, нарастанием уровня мышечных ферментов и характерной гистологической картиной (инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, участки дегенерации и регенерации мышечных волокон). Для лечения этого осложнения необходимо отменить D-пеницилламин, в серьезных случаях — назначить глюкокортикостероиды.

Хлорохиновая миопатия также представляет собой очень редкое лекарственное осложнение. Она характеризуется постепенно прогрессирующей слабостью проксимальных мышц ног, затем — рук, позже — более дистальных мышечных групп. Уровень мышечных ферментов в крови может быть повышен. Характерный гистологический признак — вакуолизация мышечных волокон. Отмена хлорохина приводит к полному, но медленному выздоровлению. Назначение гидроксихлорохина (плаквенила) не вызывает миопатии.

Таким образом, в основе изменений мышц при РА могут лежать принципиально различные причины: миозит, атрофия вследствие недостаточных упражнений, вызванные воспалительным процессом катаболические сдвиги в обмене веществ, недостаточное белковое питание и, наконец, редкие и сугубо индивидуальные (возможно, генетически обусловленные) реакции на определенные лекарственные препараты. Поэтому в каждом конкретном случае явной мышечной патологии у больного РА необходим соответствующий клинический и анамнестический анализ с определением в крови уровня мышечных ферментов; по показаниям проводят биопсию наиболее пораженных отделов мышц.

Поражение легких

Вопрос о собственно ревматоидной патологии органов дыхания в течение многих лет был дискуссионным; определенные противоречия в этом отношении сохраняются и до настоящего времени.

Ревматоидный артрит могут быть присущи четыре основных типа патологических изменений легких — плеврит, интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана).

Плеврит — самое частое ревматоидное поражение легких. Он может встретиться на разных этапах заболеваний (включая самые ранние). Наблюдается чаще у мужчин и обычно не имеет клинических симптомов, обнаруживают его при плановом рентгенологическом исследовании в виде характерного накопления жидкости в плевральных полостях или остаточных явлений — плевральных сращений. Боль при дыхании, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, шум трения плевры, одновременное повышение температуры отмечаются сравнительно редко и ввиду малой выраженности часто остаются вне поля зрения.

Выпот может накапливаться очень быстро и обычно бывает небольшим и двусторонним, редко наблюдается значительный односторонний экссудат. Экссудат имеет кислую реакцию (рН менее 7,0), содержание белка от 30 до 70 г/л (чаще 30—35 г/л), лейкоцитов менее 5·109/л с преобладанием лимфоцитов и иногда небольшой эозинофилией, содержание сахара менее 1,6—2,2 ммоль/л (30—40 мг%), активность ЛДГ выше, чем в сыворотке крови, при длительно существующем выпоте обнаруживают кристаллы холестерина.

По иммунологической характеристике ревматоидный плевральный экссудат во многом напоминает синовиальную жидкость из воспаленного сустава. В нем закономерно обнаруживают аналогичные иммунные комплексы; ревматоидный фактор в титре, равном титру в сыворотке или превосходящем его; снижение содержания компонентов комплемента, особенно С4; нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, т. е. аналоги рагоцитов синовиальной жидкости.

Обращает внимание часто обнаруживаемый низкий уровень сахара (иногда ниже 1,5 ммоль/л) как в синовиальном, так и в серозном (плевральном и перикардиальном) экссудатах при РА. Эта важная в дифференциально-диагностическом отношении особенность может отражать повышенное потребление глюкозы при ревматоидном воспалении либо нарушение ее активного транспорта через биологические барьеры, свойственные именно этому заболеванию.

Выраженность воспалительной реакции в плевральной полости по сравнению с полостью сустава гораздо ниже как по клеточной характеристике плеврального выпота (меньшее количество лейкоцитов и нейтрофилов), так и по клиническому течению, которое обычно оказывается латентным. Течение ревматоидных плевритов обычно благоприятное. Как правило, они в течение нескольких месяцев подвергаются обратному развитию даже без специального лечения, хотя некоторые авторы считают целесообразным назначать кортикостероиды внутрь или внутриплеврально. Выраженный фиброз плевры с нарушением экскурсии легких, требующий хирургической декортикации, описан как очень редкое осложнение.

Плевральный выпот у больных РА может быть связан не только с ревматоидным плевритом. Нередко речь идет о транссудате у больных с недостаточностью кровообращения вследствие различных причин, в том числе и недиагностированного ревматоидного слипчивого перикардита. Следует помнить и о других типах плеврита — туберкулезном, метапневмоническом и т. д.

Бурный односторонний экссудативный плеврит у больного ревматоидным артритом (особенно ослабленного, длительно получающего кортикостероиды) на фоне высокой температуры и ознобов очень подозрителен в плане эмпиемы, которая может развиться на фоне истинного ревматоидного плеврита. В подобных случаях весьма информативно исследование плеврального выпота — при транссудате низкий уровень белка и лейкоцитов, нормальное содержание сахара, ЛДГ и холестерина; при эмпиеме — лейкоцитоз выше 50—60·109/л, положительные бактериологические данные и т. д.

Интерстициальный пневмонит (диффузный легочный фиброз, фиброзирующий альвеолит) относительно чаще встречается у больных РА с прогрессирующим суставным процессом и высоким титром РФ и другими признаками иммунологической активности (противоядерные антитела, криоглобулины, нарастание иммунных комплексов. Общая частота данного синдрома при РА невелика — около 1,5%, что не раз вызывало сомнения в патогенетической основе такого сочетания.

Однако результаты биопсии легочной ткани и анализа альвеолярного экссудата (инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, нарастание IgG), положительная динамика этих результатов после лечения преднизолоном и отмеченный выше параллелизм с уровнем ревматоидного фактора и другими иммунологическими показателями позволяют полагать, что связь данной патологии с ревматоидным процессом не случайна. Это мнение подкрепляется также нередким сочетанием интерстициального пневмонита с другими системными проявлениями ревматоидного артрита и наибольшей частотой при синдроме Фелти.

Основные клинические признаки рассматриваемого синдрома — сухой кашель и медленно прогрессирующая одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких без значительного изменения характера дыхания и притупления перкуторного звука; на поздних стадиях — цианоз и другие симптомы легочно-сердечной недостаточности. Сравнительно часто обнаруживают утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменения ногтей типа «часовых стекол». Показатели функции легких (жизненная емкость, интенсивность газообмена и др.) снижаются, иногда очень значительно.

Рентгенологически на первых этапах отмечается усиление интерстициальной структуры легких, затем появление на этом фоне «пушистого» рисунка, характерного для экссудативного альвеолита. Все изменения наиболее выражены в нижних долях, верхушки почти никогда серьезно не поражаются. По мере прогрессирования патологического процесса формируется типичная клиника диффузного легочного фиброза с рентгенологической картиной «пчелиных сотов» (сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных отделах).

В литературе имеется тенденция связать отдельные случаи интерстициального пневмонита с некоторыми антиревматическими средствами — препаратами золота, D-пеницилламином, метотрексатом, циклофосфамидом и даже бутадионом. Трактовка подобных наблюдений весьма сложна. Следует исходить из того, что интерстициальный пневмонит при РА заведомо чаще развивается вне связи с какой-либо терапией. Случаи, где такая связь предполагается, являются редким исключением.

Мы считаем, что у соответствующих больных речь идет об индивидуальной (по-видимому, иммунной) реакции на лекарственный препарат. Это мнение косвенно подтверждается тем, что все перечисленные лекарства способны вызывать спектр иммунных реакций, а также принципиальной обратимостью легочной патологии после отмены соответствующего препарата (в отличие от интерстициального пневмонита, развившегося при РА вне явной связи с экзогенным агентом).

Таким образом, рассматриваемый синдром имеет, по-видимому, различную патогенетическую основу: у одних больных он в большей степени отражает основной патологический процесс, у других — иммунную реакцию на лекарственные средства.

Ревматоидные узелки, которые могут иметь различную висцеральную локализацию, довольно редко обнаруживают в легких. Как правило, речь идет о случайной рентгенологической находке у мужчин, больных классическим ревматоидным артритом с высоким содержанием в сыворотке крови РФ. Количество ревматоидных узелков в легких варьирует от одного до десятков, а размеры — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Их расположение чаще субплевральное, нередко в верхних отделах. Как правило, они не сочетаются с такими свойственными РА легочными проявлениями, как диффузный фиброз легких и экссудативный плеврит. В редких случаях возможно разрушение узелка с кровохарканьем и образованием небольших каверн, а при плевральной локализации — возникновение пневмоторакса. У большинства больных ревматоидные узелки в легких подвергаются обратному развитию независимо от лечения.

В диагностически трудных ситуациях (появление узелков до симптомов артрита) показана биопсия, с помощью которой обнаруживают в подобных случаях гистологическую картину, типичную для ревматоидного узелка любой локализации, — центральный некроз, палисадоподобное расположение эпителиоидных клеток, инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами и облитерирующий васкулит.

Синдром Каплана, впервые описанный в 1953 г. у шахтеров, по существу представляет собой разновидность описанного выше узловатого поражения легких. К особенностям его относят сочетание множественных и обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких с пневмокониозом. Эти узелки часто распадаются с образованием полостей или кальцифицируются. Полагают, что обильно поступающие в легкие частицы пыли (угольной, асбестовой, кремниевой и др.) могут повреждать легочную ткань, что у больных РА способствует образованию в этих очагах ревматоидных узелков.

Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших ревматоидным артритом, синдром Каплана встречается, по данным некоторых авторов, в 25% случаев. Как правило, это больные с высоким уровнем ревматоидного фактора в сыворотке крови и частым развитием подкожных узелков.

Нередко синдром Каплана предшествует клиническим проявлениям РА, а у ряда больных легочная патология остается изолированной и суставные симптомы вообще не развиваются. Однако и в этих случаях у большинства больных в сыворотке крови обнаруживают РФ.

Функция легких при синдроме Каплана нарушается незначительно.

Факторы риска относительно развития при РА именно легочных изменений широко обсуждаются в литературе. Правомерность самой постановки этого вопроса очевидна на примере синдрома Каплана, для возникновения которого бесспорным фактором риска (как и фактором патогенеза) является контакт с минеральной пылью. К другим важным факторам риска можно уверенно отнести мужской пол, наличие синдромов Фелти или Шегрена.

Для развития интерстициального пневмонита, по мнению многих авторов, серьезное предрасполагающее значение имеют курение, высокая воспалительная и иммунологическая активность ревматоидного процесса, пожилой возраст и сопутствующие неспецифические легочные инфекции. Высказываются предположения о предрасполагающей роли HLADR4 и HLADR3, а также гетерозиготного носительства генов, ответственных за угнетение ингибиторов протеаз.

Мы уже отмечали, что в единичных случаях интерстициальный пневмонит может быть реакцией на длительно действующие антиревматоидные препараты — соли золота и D-пеницилламин, причем после отмены эгих лекарственных средств легочные изменения подвергаются обратному развитию. Аналогичные соображения высказывались также по поводу иммунодепрессантов — циклофосфамида, метотрексата и хлорбутина (но не азатиоприна), хотя в этих случаях нельзя полностью исключить активирование ими легочной инфекции.

При назначении D-пеницилламина описывались также острые облитерирующие бронхиолиты, в том числе с летальным исходом. Этот синдром, однако, очень редко наблюдается и у больных ревматоидным артритом, не лечившихся данным препаратом; его действительная связь с заболеванием не вполне ясна (не исключается острая интеркуррентная вирусная инфекция). Облитерирующий бронхиолит характеризуется быстро прогрессирующей одышкой, сухим кашлем, диффузными влажными хрипами и свистящими хрипами на середине выдоха. Рентгенологическая картина может быть нормальной; функция легких резко ухудшается.

Следует также иметь в виду, что при назначении D-пеницилламина может развиться как синдром Гудпасчера с легочными инфильтратами, так и миастения, которая в случае поражения дыхательных мышц способна привести к дыхательной недостаточности и быстрому летальному исходу.

Однако, несмотря на все изложенное, истинное значение лекарственных препаратов как факторов риска легочных изменений при РА настолько невелико, что при выборе терапии эти соображения практически не учитываются.

Поражение сердца

Несмотря на высокую частоту поражения сердца по данным патоморфологических исследований (30—50%), кардиальная патология при РА весьма редко становится клинической проблемой. Больные с длительным течением болезни сравнительно часто жалуются на сердцебиение и умеренную боль в области сердца, но эти симптомы, как правило, бывают преходящими и обычно объясняются неврогенными влияниями, частой сопутствующей анемией и нерезко выраженной миокардиодистрофией (вследствие хронического воспалительного процесса и свойственного ему повышенного катаболизма белков). Несомненно, однако, что у ряда подобных больных в действительности имеет место один из рассматриваемых ниже вариантов ревматоидного поражения сердца.

Ревматоидный перикардит клинически проявляется очень редко, причем почти всегда у молодых лихорадящих больных с высоким титром РФ, подкожными узелками, анемией и значительно повышенной СОЭ. Общая длительность болезни не имеет определяющего значения; в отдельных случаях перикардит бывает первым симптомом заболевания. Каких-либо специфических клинических признаков не отмечается.

При большом скоплении экссудата в сердечной сумке наблюдаются: тахикардия, одышка, экстрасистолия, набухание шейных вен, повышение венозного давления, расширение тени сердца и признаки застоя в легких на рентгенограммах. У отдельных больных возможно постепенное развитие правожелудочковой недостаточности в связи с медленным формированием слипчивого перикардита. Для подобных случаев характерно сочетание явных признаков декомпенсации сердца (отеки, значительное увеличение печени) с нормальными или несколько увеличенными размерами сердца.

Основным методом диагностики перикардита (как экссудативного, так и слипчивого) у больных ревматоидным артритом служит эхокардиография. По данным разных авторов, она позволяет обнаружить выпот в перикарде при этом заболевании у 15—40% больных, т. е. приблизительно с такой же частотой, как при патологоанатомическом исследовании. Поскольку у большинства больных ревматоидный перикардит протекает бессимптомно и не имеет отрицательного прогностического значения, эхокардиографическое обследование всех больных РА необязательно. В то же время оно необходимо у лиц даже с минимальными признаками кардиальной патологии.

В перикардиальном экссудате при РА находят высокое содержание белка (от 4 до 10 г/л), лейкоцитоз (от 10 до 30·109/л), низкий уровень сахара (менее 2,2 ммоль/л). В ряде случаев обнаруживают ревматоидный фактор, иммунные комплексы, лимфокины, кристаллы холестерина; уровень комплемента иногда снижен. В отличие от других нозологических вариантов экссудативного перикардита (бактериального, опухолевого) для ревматоидного артрита очень характерно сочетание повышенного уровня ЛДГ и у-глобулинов со значительным снижением содержания сахара. С клинических позиций для дифференциальной диагностики важно, что ревматоидный экссудативный перикардит хорошо поддается лечению глюкокортикоидами.

Миокардит, часто обнаруживаемый при гистологическом исследовании у больных РА, в большинстве случаев протекает латентно и не может быть распознан ни клинически, ни с помощью современных инструментальных методов исследования. Заметного влияния на функцию сердца, а тем самым и на прогноз болезни в целом он при этом не оказывает.

Диффузный миокардит, иногда с некрозом мышечных волокон, вызывающий развитие недостаточности кровообращения с угрозой летального исхода, встречается чрезвычайно редко. Ему свойственны расширение полостей сердца по данным эхокардиографии и рентгенографии, аритмии, значительные изменения интервала S—Т на ЭКГ, признаки застоя в большом и малом круге кровообращения. Возможно образование пристеночных внутрисердечных тромбов с последующей эмболизацией. У отдельных больных крупные ревматоидные узелки, расположенные в толще сердечной мышцы и не дающие, как правило, клинических симптомов, могут некротизироваться, что приводит к перфорации миокарда. Подобные случаи являются казуистикой.

При развитии у больного РА недостаточности кровообращения, резистентной к обычной терапии, следует иметь в виду возможность вторичного амилоидоза сердца.

Клинически бессимптомные нарушения проводимости (обычно умеренное удлинение интервала Р—Q на ЭКГ и небольшое замедление внутрижелудочковой проводимости) встречаются у больных ревматоидным артритом в 3—5% случаев. Их причины могут быть различными: очаги интерстициального воспаления, ревматоидные узелки, очаги фиброза, артериит (мелких сосудов). Полная предсердно-желудочковая блокада и приступы Адамса—Стокса—Морганьи крайне редки.

Вальвулит, как и другие ревматоидные поражения сердца, является частой гистологической находкой, но имеет сравнительно небольшое клиническое значение. Ревматоидные пороки сердца наблюдал каждый опытный ревматолог. Относительно чаще встречается умеренно выраженная недостаточность митрального клапана, не имеющая каких-либо специфических проявлений. Митральный стеноз развивается крайне редко. Хорошо известны также аортальные ревматоидные пороки, причем стеноз более редок. Недостаточность аортального клапана обычно нерезко выражена, но у некоторых больных РА в отличие от ревматизма описано бурное прогрессирование клапанных изменений (по-видимому, за счет распада располагавшегося в створке клапана ревматоидного узелка), что требовало экстренного хирургического вмешательства.

Патология коронарных артерий

Артериит мелких ветвей коронарных артерий, встречающийся при гистологическом исследовании у 15—20% больных РА, почти никогда не проявляется клиническими и электрокардиографическими симптомами коронарной недостаточности. Воспалительное поражение крупных коронарных артерий с характерной клинико-й и тем более с тромбозом представляет собой исключительную редкость. Стенокардия и инфаркт миокарда у больных ревматоидным артритом практически всегда оказываются результатом сопутствующего атеросклероза. Предположение об артериите как причине ангинозных болей или инфаркта представляется обоснованным лишь в редких случаях злокачественного протекающего РА с очевидными признаками генерализованного васкулита.

Частота коронарного атеросклероза у больных РА не меньше, чем у контрольных обследованных того же возраста и пола. В то же время инфаркт миокарда встречается при ревматоидном артрите достоверно реже. С наибольшим основанием это может быть объяснено частым и длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, которые тормозят агрегацию тромбоцитов и тем самым препятствуют образованию тромбозов (в том числе коронарных).

Поражение нервной системы

Патология нервной системы у больных РА обусловлена почти исключительно либо сдавлением нервных стволов, либо их сосудистым поражением. Компрессионные нейропатии лежат в основе описанных выше синдромов запястного и предплюсневого каналов. Клиника сосудистых (ангиопатических) нейропатий излагается в разделе «Ревматоидный васкулит», поскольку периферические сенсорные и особенно сенсорно-моторные нейропатии при РА являются отражением васкулита. Эти представления были неоднократно подкреплены обнаружением бесспорных признаков эпиневрального артериита у больных с ревматоидной нейропатией.

При этом в стенках некротизированных артерий отмечались отложения IgM и IgG, комплемента и РФ. Существует мнение, что наиболее легкие формы ревматоидных нейропатии (в частности, чисто сенсорные, не сопровождающиеся двигательными расстройствами) могут быть вызваны не истинным васкулитом, а значительным неспецифическим повышением сосудистой проницаемости с выходом из капилляров белков, которые затрудняют диффузию питательных веществ к нервным волокнам.

Невриты черепных нервов чрезвычайно редки, по-видимому, в связи с их обильным кровоснабжением. Воспалительные поражения сосудов ЦНС с церебральными кровоизлияниями и тромбозами, являющиеся компонентом тяжелого системного ревматоидного васкулита, в наши дни также исключительно редки.

Несмотря на сравнительно частое развитие при ревматоидном артрите вторичного амилоидоза, амилоидные нейропатии этому заболеванию не свойственны (хотя они нередко встречаются при иных формах амилоидоза).

Офтальмологическая патология

Наиболее частым офтальмологическим проявлением РА, встречающимся приблизительно у 10% больных, служит сухой кератоконъюнктивит. Для некоторых авторов этой патологии оказывается достаточно для диагностирования синдрома Шегрена; другие же полагают, что диагноз синдрома Шегрена требует одновременного наличия и ксеростомии.

Характерно, что с выраженностью симптомов сухого кератоконъюнктивита коррелируют возраст больных и длительность РА, но не тяжесть артрита как такового. У ряда больных сухой кератоконъюнктивит не вызывает жалоб. В большинстве случаев, однако, отмечаются сухость, жжение и ощущение «песка» в глазах, светобоязнь, недостаточное слезоотделение (на первых этапах оно, напротив, может быть избыточным).

Характерно вязкое слизистое отделяемое из обоих глаз, скапливающееся у внутренних углов глазной щели, иногда наблюдается редкое мигание. Больные склонны к местному присоединению вторичной инфекции. Сравнительно часто при ревматоидномй артрите, особенно у женщин моложе 30 лет, встречается эписклерит, характеризующийся небольшой болью и покраснением (обычно сегментарным).

Сосуды в зоне покраснения расширены, но сохраняют радиальное направление; при назначении капель с адреналином сосуды суживаются и гиперемия уменьшается. Специального лечения эписклерит не требует, его симптомы исчезают самостоятельно и сравнительно быстро (в течение 1—20 дней), иногда наблюдаются рецидивы. Реже отмечается узелковый эписклерит с образованием в воспаленной области одного или нескольких мелких ревматоидных узелков.

Этот вариант также проходит самостоятельно, но местное (в виде капель) применение кортикостероидов может ускорить его обратное развитие.

Склерит при РА очень редок, но протекает тяжелее и угрожает серьезными последствиями. Его основные клинические симптомы — сильная боль и выраженное покраснение склеры с пурпурным, иногда с серо-голубым оттенком. Сосуды значительно расширены, извиты и не суживаются при назначении капель с адреналином (рис. 3.10). Особенно сильная боль возникает при нодулярном склерите с развитием в склере одного или нескольких темно-красных неподвижных ревматоидных узелков. Прогрессирующее увеличение узелка по периферии служит опасным признаком, поскольку это может привести к ослаблению стенки глаза и пролапсу внутриглазного содержимого.

Перфорация угрожает развитием эндофтальмита и потерей глаза. Весьма тяжело протекает некротизирующий склерит, приводящий к очаговому разрушению ткани склеры с выбуханием (стафиломой) ее глубоких слоев (так называемая scleromalaciaperforans). Осложнениями склерита у отдельных больных бывают остаточные дефекты склеры, небольшие обратимые изменения сетчатки, катаракта, глаукома, крайне редко — увеит (как результат распространяющегося воспаления склеры).

В отличие от кератоконъюнктивита и эписклерита склерит в большинстве случаев коррелирует с более тяжелым течением РА и его системными проявлениями, оказываясь у ряда больных первым признаком серьезного обострения заболевания. Склерит может рассматриваться как определенный прогностический признак: летальность у больных ревматоидном артритом и со склеритом выше, чем у больных без склерита.

Ирит и иридоциклит нехарактерны для РА и их наличие заставляет усомниться в этом нозологическом диагнозе.

Необходимо иметь в виду, что у некоторых больных глазная патология может быть вызвана антиревматическими средствами — кортикостероидами (катаракта, глаукома), хинолиновыми (отложения препарата в роговице, ретинопатия), препаратами золота (аллергические конъюнктивит и блефарит, отложения в роговице, очень редко — отложения в хрусталике, краевой язвенный кератит, ирит).


Рисунок 3.10. Ревматоидный склерит

Диагноз глазной патологии при РА достоверно устанавливается окулистом, соответствующая терапия должна назначаться и контролироваться совместно окулистом и ревматологом.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Осложнения ревматоидного артрита на сердце и легкие: исход болезни

Ревматоидный артрит – опасная патология с хроническим течением, которая не подлежит полному излечению. Осложнения ревматоидного артрита очень опасны. Кроме того, что артрит приводит к инвалидности, его последствия губительны для внутренних органов и могут сократить длительность жизни пациента в среднем на 7-10 лет.

О заболевании

Природа ревматоидного артрита все ще до конца не изучена

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, причины развития которой до сих пор точно не выявлены. Болезнь поражает суставы и ткани вокруг них. Артрит вызывает воспаление, которое развивается из-за атаки собственного иммунитета человека на сочленения скелета.

Симптомы артрита:

  • поражение нескольких суставов;
  • отек и воспалительный процесс;
  • боль в суставах;
  • нарушение подвижности и деформация суставов.

Болезнь быстро прогрессирует, поражая все больше суставов. Особую опасность представляется системный артрит, при котором в патологический процесс вовлекаются все крупные и мелкие суставы скелета.

Патология характеризуется периодами обострения и ремиссии. Полностью вылечить болезнь на сегодняшний день не представляется возможным, терапия направлена на минимизацию негативных последствий и устранение острой симптоматики. Тем не менее, даже после курса медикаментозной терапии, остается риск обострений.

Ревматоидный артрит с системным течением быстро приводит к ухудшению подвижности суставов. Со временем это становится причиной потери трудоспособности и приводит к инвалидности.

Влияние артрита на опорно-двигательный аппарат

При артрите лучше избегать нагрузок на позвоночник

Первые осложнения болезни распространяются на опорно-двигательный аппарат. Нарушение работы одного сустава из-за воспалительного процесса приводит к развитию осложнений ревматоидного артрита на другие суставы. Особенно ярко это проявляется при поражении нижних конечностей.

Воспаление коленного или голеностопного сустава значительно ограничивает подвижности в этом сочленении. При артрите необходимо иммобилизовать пораженный сустав, чтобы остановить патологический процесс. В результате пациент должен передвигаться с тростью или костылем. Это влечет за собой перераспределения нагрузки тела на здоровую ногу. Так как в организме происходит иммунопатологический процесс, повышенная нагрузка на здоровый сустав заставляет клетки иммунитета атаковать его, в результате воспаление поражает суставы симметрично.

Передвижение с тростью или костылем приводит к увеличению нагрузки на локтевые суставы и кисти рук. Это влечет за собой повышение давления на эти сочленения и также может стать причиной развития воспаления в нагруженной области.

Таким образом, ревматоидный артрит, поразивший один крупный сустав, со временем распространяется, поражая все новые сочленения. Так болезнь может поражать все мелкие и крупные суставы, включая кисти, стопы и позвоночник.

Внесуставные осложнения болезни

Ревматоидный артрит негативно влияет на весь организм в целом

К внесуставным осложнениям после артрита относят поражения внутренних органов и эпидермиса. В первую очередь страдает общее самочувствие пациента из-за постоянной интоксикации организма вследствие обширного воспалительного процесса.

К общим осложнениям относят:

  • головную боль;
  • тошноту;
  • потерю аппетита;
  • стремительное снижение веса;
  • постоянную усталость;
  • потерю трудоспособности;
  • ухудшение сна.

Все это в значительной мере ухудшает качество жизни пациента, негативно сказывается на работе иммунной системы и приводит к еще большему ухудшению суставных проявлений заболевания.

Поражение эпидермиса и мышц при артрите

Последствия и осложнения ревматоидного артрита проявляются в работе всего организма. Со стороны эпидермиса наблюдается:

  • гиперкератоз;
  • эритема;
  • покраснение кожи вокруг воспаленных суставов;
  • образование узлов и уплотнений под кожей;
  • микроинфаркты ногтей.

В тяжелых случаях возможно развитие гангрены пальцев из-за нарушения трофики эпидермиса в этих зонах. Такое осложнение характерно для артрита мелких суставов пальцев рук и ног. Мышечная ткань также страдает при артрите. Это проявляется снижением или повышением тонуса мышц, уменьшением объема мышечной массы. Такие осложнения связаны, в первую очередь, с нарушением трофики тканей вокруг суставов. Ревматоидный артрит может сопровождаться как мышечной ригидностью, так и частыми судорогами.

Поражение органов зрения

Чаще всего при ревматоидном артрите наблюдается конъюнктивит. Такое осложнение входит в триаду симптомов синдрома Рейтера, характерную для артритов.  При ревматоидном артрите наблюдается покраснение и воспаление конъюнктивы, слезоточивость глаз, фоточувствительность.

В тяжелых случаях развивается синдром Шегрена. Это опасное осложнение, при котором нарушается работа слезных желез. Если подобные осложнения вызвал ревматоидный артрит, исход часто неблагоприятный – это полная утрата зрения.

Поражение почек

Осложнения на почки развиваются не из-за воспаления в суставах, а из-за действия медикаментов, применяемых в терапии ревматоидного артрита. Иммуносупрессоры, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства в больших количествах являются серьезным испытанием для почек, и могут стать причиной развития амилоидоза или васкулита.

Мочевыделительная система также подвергается сильным нагрузкам из-за отеков при артрите. При инфекционных артритах существует риск развития нефропатии и пиелонефрита. Несмотря на высокие риски, нарушения со стороны почек наблюдаются достаточно редко. Риск такого осложнения увеличивается, если присутствуют другие хронические заболевания, например, подагра или псориаз.

Осложнения на сердечно-сосудистую систему

Осложнения ревматоидного артрита на сердце чрезвычайно опасны и могут привести к необратимым последствиям. К вероятным осложнениям относят:

  • миокардит;
  • перикардит;
  • атеросклероз;
  • гипертоническую болезнь.

Миокардит и перикардит – это воспалительные поражения миокарда, которые требуют своевременного выявления и лечения. Такие осложнения встречаются редко, но очень опасны. На фоне артрита многократно увеличивается риск развития атеросклероза и гипертонии. В первую очередь, это связано с другими осложнениями артрита, которые в совокупности негативно влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Например, если болезнь дает осложнения на почки, увеличиваются отеки, что негативно влияет на работу сердца.

Артрит и нервная система

Чаще всего ревматоидный артрит дает осложнения на нервную систему. Это обусловлено:

  • компрессией нервов;
  • нарушением сна;
  • поражением позвоночного столба.

Компрессия нервов воспаленным суставом и отекшими околосуставными тканями приводит к усилению болевого синдрома. Тяжелая длительная компрессия становится причиной локального онемения кожи и парестезий.

Деятельность нервной системы ухудшается из-за нарушений сна на фоне артрита. Пациенты часто сталкиваются с бессонницей из-за усиления болевого синдрома в ночное время. Это влечет за собой стрессы, апатию, постоянную усталость, что может со временем перерасти в астенический синдром.

Если воспаление при ревматоидном артрите переходит на позвоночный столб, существует риск развития ряда цереброваскулярных нарушений, связанных с компрессией нервных корешков позвоночного столба и спинномозговой артерии (при воспалении в шейном отделе).

Артрит и легкие

Осложнения ревматоидного артрита на легкие связаны с нарушением трофики органа или возникновением ревматоидных узелков в органах дыхательной системы. Это приводит к развитию плеврита и бронхиолита.

Ревматоидные узелки могут выступать причиной сильного кашля, сопровождающегося выделением крови. Опасным осложнением заболевания также является легочная гипертензия, развивающаяся как осложнение медикаментозной терапии.

От чего зависят осложнения?

Лечение болезни на ранней стадии может предотвратить осложнения

Риск осложнений ревматоидного артрита зависит от медикаментозной терапии. Лечение патологии суставов на ранней стадии развития проходит с минимальными рисками для здоровья. Чем раньше выявлен артрит, тем благоприятнее прогноз. С этой целью назначают анализ АЦЦП, который помогает выявить патологию еще до появления первых симптомов.

Современные методы диагностики помогают не только выявить начало патологического процесса до появления болей в суставах, но и спрогнозировать вектор развития ревматоидного артрита с возможными осложнениями. Все это позволяет составить оптимальную схему терапии, которая поможет быстро добиться устойчивой ремиссии.

Прогноз

Ревматоидный артрит не лечится, но правильно подобранная схема терапии позволяет остановить прогрессирование заболевания. Достижение длительной ремиссии – это залог отсутствия осложнений. Чтобы этого добиться, необходимо своевременно выявить болезнь и пройти комплексное лечение. Пациент должен в точности выполнять рекомендации врача.

После купирования обострения рекомендуется минимум дважды в год сдавать анализ АЦЦП. Это позволит вовремя обнаружить начало обострения и прогрессирования артрита.

sustavy.guru


Смотрите также