Округлое образование в легких


Пульмонология. Общая характеристика шаровидных образований легких.

Шаровидными образованиями называют объемные затемнение легочной паренхимы относительно круглой формы, определяются в нескольких, не менее двух, проекциях при рентгенологическом исследовании грудной полости, которые по своему диаметру превышают 10 мм. Все, что меньше указанного размера, относят к очаговым процессам.

 

Пульмонологи изучают шаровидные образования в легких.

 

По разным авторами, среди других легочных заболеваний шаровидные образования занимают 2-12%. Поскольку дифференциально-диагностический ряд при этих процессов, по данным Л. С. Розенштраух и М. Г. Виннер (1991), постоянно меняется, в зависимости от существующего уровня знаний в фтизиопульмонологии и уровня диагностической аппаратуры лучевые диагносты выделяют несколько признаков, характеризующих это понятие.

Размеры шаровидных образований, о чем уже шла речь, начинают отсчет от 10 мм воображаемого диаметра. В целом размер таких образований зависит от активности патологического процесса. Но гораздо больше этот фактор определяется отношением больного к своему здоровью, организацией общества и уровнем здравоохранения в первичной медицинской звене. По своевременного выявления патологического процесса размеры шаровидных затмений будут ограниченными, что в значительной мере затрудняет дифференциацию патологических процессов при таких рентгенологических проявлениях. При запущенных патологических процессах они могут превышать 100-120 мм.

Форма шаровидных образований при врожденных процессах бывает более правильной. При приобретенных заболеваниях, особенно воспалительного характера, – несколько удлиненной.

Локализация шаровидных образований в основном бывает типичной, что и определяет соответствующий алгоритм мышления и обследования. Так, злокачественные и доброкачественные опухоли размещаются главным образом в III и VI сегментах легких. Врожденные патологические процессы – в передних базальных сегментах (СVIII и СIX), реже – в переднем сегменте верхней доли (СIII) и значительно реже – в СIV-V. Паразитарные образования локализуются обычно в нижних долях легких. Туберкуломы чаще размещаются в СИ, СII и СVI. Однако следует подчеркнуть, что приведенные ориентиры нужно использовать только как указательные, принимая во внимание другие рентгеноморфологични признаки.

Структура шаровидных образований зависит от морфологических изменений при том или ином процессе. При воспалительных заболеваниях туберкулезного и неспецифического генеза тень патологического образования, как правило однородна. При гнойном расплавлении какого-то участка патологического субстрата возможно усиление затмения. 

Перечисленное возможно как при неспецифическом, так и при туберкулезном воспалении. Вместе с тем оно случается при злокачественных и паразитарных процессах. Известны случаи подобной структуры при бронхогенных кистах. Неоднородность структуры шаровидных образований может определяться наличием в них секвестров расплавленной ткани и таких включений, как грибы типа аспергилом, оссифицированные омертвевшие ткани, инородные тела и т. д. При паразитарных костях (эхинококкоз) наблюдаются правильно размещенные кольцеобразные «ленты» – хитиновые оболочки паразита. Однако кальцинаты могут иметь правильное размещение и в некоторых типах слоистых туберкулом. Подобные феномены случаются и в доброкачественных опухолях. Вместе с тем различные типы кальцинатов описаны при метастазах остеогенных сарком и рака придатков матки. Таким образом, структура шаровидных образований может натолкнуть врача на мысль о том или ином заболевании, но в процессе дифференциальной диагностики никогда нельзя быть категоричным. 

Интенсивность теней шаровидных образований определяется их субстратом. Условно, по убыванию интенсивности, патологические шаровидные образования можно размещать таким образом: злокачественные и доброкачественные образования, туберкулезное воспаление, врожденные образования, неспецифические патологические процессы. Но следует учесть, что интенсивность образования в значительной степени определяется не только типом патологического процесса, но и характером или уровнем гнойного расплавления субстрата и его отхождением через дренирующий бронх. Просветление, которое образуется при этом, локализуется при воспалительных и онкологических процессах в центре шарообразного затмения, а при туберкуломах и паразитарных образованиях – эксцентрично, рядом с дренирующим бронхом.

Контуры шаровидных образований всегда четкие в отличие от тех, которые наблюдаются при фокусных инфильтративных затмениях, туберкулезном или неспецифическом воспалениях. При метастатических образованиях, которые изредка бывают одиночными или двойными, создается впечатление, что они «выбиты» пробойником. При периферийных формах рака легкого чаще в верхненаружных отделах образования наблюдается «лучистость», хотя она не исключена и при туберкулезных процессах за счет распространения перифокального воспаления на плевру или образования при этом плевральных спаек.

Вместе с тем при доброкачественных опухолях, врожденных образованиях и туберкуломах контуры шаровидных образований четкие и правильные, а при периферийном раке – волнистые.

Состояние легочной ткани, окружающей шаровидные образования, иногда бывает достаточно патогномоничным. Например, для туберкулезных процессов относительно характерна деформация легочного рисунка, тогда как при неспецифическом воспалении наблюдается усиление интерстициального рисунка за счет полнокровия.

Наличие дополнительных образований вокруг шаровидных затмений в некоторых случаях может быть решающей. К таким относят очаги мягкой или средней интенсивности при туберкулезных процессах, что является наиболее патогномоничным. Превалирование очагов фиброзной интенсивности и наличии кальцинатов – относительно характерный признак туберкулеза, и некоторые авторы считают его специфическим. Хотя никто не может «запретить» явлений малигнизации в паренхиме, трансформированной в прошлом туберкулезным процессом. Известно, что злокачественные опухоли развиваются на таком фоне в 1,45–2,67% случаев.

Изменения в корнях легких при шаровидных образованиях нередко имеют определяющее значение. Среди них нужно отметить обызвествления лимфоузлов, напоминающие яичную скорлупу, что бывает при некоторых заболеваниях профессионального генеза. Подобные корневые изменения могут подтвердить или отвергнуть мысль о возможной силикотоме. Одностороннее увеличение лимфоузлов может свидетельствовать о неопластическом процессе, а двустороннее, особенно при увеличении и лимфоузлов средостения, – о заболевании лимфатической системы (лимфогранулематоз) или системы крови (лейкоз).

Конечно, все перечисленные признаки нужно принимать во внимание, не забывая главного: диагноз любого легочного процесса должен быть интегральным в разнообразной клинической картине, которая, к тому же, нередко бывает и асимптомной. Однако во всех случаях нужно брать во внимание и глубокое осмысление анамнестических, лабораторных и инструментальных данных. Только при таких условиях верификация легочного заболевания может быть своевременной и надежной.

 

medicina-moskva.ru

Что такое очаг в легочной ткани?

ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?

Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» обозначается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.

Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о диссеминированом заболевании, или диссеминации очагов.

В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.

Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:

  1. Онкологические заболевания, таких как рак легкого , лимфома или легочные метастазы
  2. Доброкачественные опухоли — гамартома, хондрома
  3. Легочные кисты
  4. Туберкулез, в частности очаг Гона или туберкулома
  5. Грибковые инфекции
  6. Воспалительные неифекционные процессы, таких как ревматоидный артрит или гранулематоз Вегенера
  7. Артериовенозные мальформации
  8. Внутриолегочные лимфатические узлы
  9. Тромбоэмболия и инфаркт легкого

Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ

Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.

Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.

ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.

Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.

Необходимо избегать ошибок интерпретации. Так, за опухолевый узел в легким можно ошибочно принять тени сосков, опухоли в мягких тканях грудной стенки, костные структуры, плевральные наложения, а также округлый ателектаз или участок воспалительной инфильтрации. Для снижения риска ошибки полезно заручиться вторым мнением.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.

Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.

Размер узла

Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.

Темп роста узла

Сравнение с ранее выполненными рентгенограммами позволяет оценить темпы роста очага. Темп роста связан со временем, за которое объем опухоли увеличивается вдвое. На рентгенограммах узел представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта. Объем сферы рассчитывается по формуле 4/3*πR3, следовательно, увеличение диаметра узла на 26% соответствует удвоению его объема. Например, увеличение размеров узла с 1 до 1,3 см аналогично одному удвоению объема, в то время как изменение размера с 1 до 2 см соответствует увеличению объема в 8 раз.

Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.

Контуры очага

Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.

Кальцинированный очаг в легком

Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.

Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».

ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?

Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.

Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.

Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию. 

Рентгеновская плотность очага на КТ

С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:

  • Воздух: -1000 ЕХ

  • Жир: от -50 до -100 ЕХ

  • Вода: 0 ЕХ

  • Кровь: от 40 до 60 ЕХ

  • Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ

  • Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ

  • Кость: 1000 ЕХ

При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.

КТ с контрастным усилением

Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).

Симптом питающего сосуда

Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.

Толщина стенки полостного образования

Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ

При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).

УЗИ ЛЕГКИХ

УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ

Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.

ПЭТ-КТ

Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы (F18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.

Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.

ОФЭКТ

Преимуществом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) по сравнению с ПЭТ является большая доступность. Для сканирования используется дептреотид, аналог соматостатина, меченый технецием-99m, который связывается с рецепторами к соматостатину, экспрессия которых имеет место при немелкоклеточном раке. Однако использование ОФЭКТ не изучалось на больших выборках. В целом, и ПЭТ, и ОФЭКТ являются многообещающими неинвазивными методами, позволяющими осуществлять дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных поражений, а также помогать в оценке поражений неопределенного характера.

Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких

При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.

Ошибки при ПЭТ-КТ легких

При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При написании статьи использованы следующие материалы:

https://emedicine.medscape.com/article/362787-overview#showall

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

Множественные очаговые образования в легких

Очаговые образования в легких представляют собой уплотнения тканей, причиной которого могут выступать различные недуги. Причем для установки точного диагноза осмотра врача и рентгенографии оказывается недостаточно. Окончательный вывод можно сделать только на основе специфических методов обследования, подразумевающих сдачу анализа крови, мокроты, пункцию тканей.

Важно: мнение о том, что причиной множественного очагового поражения легких может выступать только туберкулез – является ошибочным.

Речь может идти о:

  • злокачественных новообразованиях;
  • пневмонии;
  • нарушениях обмена жидкости в дыхательной системе.

Поэтому постановке диагноза должно предшествовать тщательное обследование пациента. Даже если врач уверен, что у человека очаговая пневмония, произвести анализ мокроты необходимо. Это позволит выявить патоген, что стал причиной развития недуга.

Сейчас некоторые пациенты отказываются от сдачи некоторых специфических анализов. Причиной этого может быть нежелание или отсутствие возможности посетить клинику из-за ее удаленности от места проживания, отсутствие средств. Если этого не сделать, то присутствует большая вероятность, что очаговая пневмония перейдет в хроническую форму.

Что собой представляют очаги и как их выявить?

Сейчас очаговые образования в легких делят на несколько категорий исходя из их количества:

  1. Одиночные.
  2. Единичные – до 6 штук.
  3. Множественные – синдром диссеминации.

Присутствует разница между международно принятым определением того, что такое очаги в легких, и тем, что принято в нашей стране. За рубежом под данным термином понимают наличие участков уплотнения в легких округлой формы и диаметром не более 3 см. Отечественная практика ограничивает размер 1 см, а остальные образования относит к инфильтратам, туберкуломам.

Важно: компьютерный осмотр, в частности томография, позволят с высокой точностью определить размер и форму поражения легочной ткани. Однако необходимо понимать, что и у этого метода обследования есть свой порог погрешности.

Фактически, очаговое образование в легком представляет собой дегенеративное изменение легочной ткани или скапливание в ней жидкости (мокроты, крови). Правильная характеристика одиночных очагов легких (ООЛ) – это одна из важнейших проблем современной медицины.

Важность задачи заключается в том, что 60-70% из вылеченных, но потом вновь появившихся таких образований, – злокачественные опухоли. Среди общего количества выявленных ООЛ при прохождении МРТ, КТ или рентгенографии их часть составляет менее 50%.

Важную роль здесь играет то, как характеризуются очаги в легких на КТ. С помощью этого вида обследования, основываясь на характерных симптомах, врач может выдвигать предположения о наличии таких серьезных заболеваний, как туберкулез или злокачественные новообразования.

Однако для уточнения диагноза необходимо сдать дополнительные анализы. Аппаратного обследования для выдачи медицинского заключения недостаточно. До сих пор повседневная клиническая практика не имеет единого алгоритма проведения дифференциальной диагностики для всех возможных ситуаций. Поэтому врач каждый случай рассматривает в отдельности.

Туберкулез или воспаление легких? Что может помешать, при современном уровне медицины, произвести точную диагностику аппаратным методом? Ответ прост – несовершенство оборудования.

На самом деле, при прохождении флюорографии или рентгенографии сложно выявить ООЛ, размер которого меньше 1 см. Интерпозиция анатомических структур может сделать практически невидимыми и более крупные очаги.

Поэтому большинство врачей советует пациентам отдать предпочтение компьютерной томографии, которая дает возможность рассмотреть ткани в разрезе и под любым углом. Это полностью устраняет вероятность того, что поражение будет закрыто сердечной тенью, ребрами или корнями легких. То есть рассмотреть всю картину в целом и без вероятности фатальной ошибки рентгенография и флюорография попросту не может.

Следует учитывать, что компьютерная томография позволяет выявить не только ООЛ, но и другие виды патологий, такие как эмфиземы, пневмонии. Однако и у этого метода обследования есть свои слабые места. Даже при прохождении компьютерной томографии могут быть пропущены очаговые образования.

Это имеет следующие объяснения низкой чувствительности аппарата:

  1. Патология находится в центральной зоне – 61%.
  2. Размер до 0,5 см – 72%.
  3. Маленькая плотность тканей – 65%.

Установлено, что при первичном скрининговом КТ вероятность пропустить патологическое изменение тканей, размер которого не превышает 5 мм, составляет около 50%.

Если же диаметр очага более 1 см, то чувствительность аппарата составляет более 95%. Для увеличения точности получаемых данных используют дополнительное программное обеспечение для получения 3D-изображения, объемного рендеринга и проекций максимальных интенсивностей.

Анатомические особенности

В современной отечественной медицине присутствует градация очагов, исходя из их формы, размера, плотности, структуры и состояния окружающих тканей.

Точная постановка диагноза на основании КТ, МРТ, флюорографии или рентгенографии является возможной лишь в исключительных случаях.

Обычно в заключении дается лишь вероятность наличия того или иного недуга. При этом непосредственно самому местонахождению патологии не придается решающего значения.

Яркий пример – нахождение очага в верхних долях легкого. Установлено, что данная локализация присуща 70% случаев выявления первичной злокачественной опухоли данного органа. Однако это является типичным и для туберкулезных инфильтратов. С нижней долей легкого присутствует примерно такая же картина. Здесь выявляют рак, развившейся на фоне идиопатического фиброза и патологические изменения, причиной которых стал туберкулез.

Большое значение уделяется тому, какими являются контуры очагов. В частности, нечеткий и неровный абрис, при диаметре поражения более 1 см, сигнализируют о высокой вероятности злокачественного процесса. Однако если присутствуют четкие края, это еще не является достаточным основанием для прекращения диагностирования пациента. Такая картина часто присутствует при доброкачественных новообразованиях.

Особое внимание обращают на плотность тканей: исходя из этого параметра, врач имеет возможность отличить пневмонию от рубцевания легочной ткани, например, вызванной посттуберкулезными изменениями.

Следующий нюанс – КТ позволяет определить типы включений, то есть определить структуру ООЛ. Фактически после обследования специалист с высокой точностью может сказать, какое именно вещество скапливается в легких. Однако лишь жировые включения дают возможность определить происходящий патологический процесс, так как все остальные не относятся к категории специфических симптомов.

Очаговые изменения в легочной ткани могут быть спровоцированы как достаточно легко поддающимся лечению заболеванием – пневмонией, так и более серьезными недугами – злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом. Поэтому важно своевременно их выявить, в чем поможет аппаратный метод обследования – компьютерная томография.

Основные сведения

Определение

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис. 133).

Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях.

Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу.

Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность

Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл. 129). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом, кокцидиомикозом, гистоплазмозом.

Злокачественные (20—40%) Бронхогенный рак (в подавляющем большинстве случаев)
Альвеолярно-клеточный рак
Метастазы рака других органов
Бронхиальная аденома
Доброкачественные (60-80%) Инфекционная гранулема (в подавляющем боль­шинстве случаев)
Неинфекционная гранулема
Доброкачественные опухоли
Другие (организовавшийся инфаркт, артериовенозная аневризма, кровоизлияние в легкое, эхи­нококковая киста)

Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40.

Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены.

В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст, у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Анамнез

У большинства больных с очаговым образованием в легких нет никаких клинических симптомов. Тем не менее при тщательном расспросе больного можно получить некоторые сведения, которые способны помочь в диагностике.

Клинические симптомы легочной патологии чаще встречаются у больных с злокачественным происхождением затемнения, чем у больных с доброкачественными дефектами.

Анамнез настоящего заболевания

Важно собрать сведения относительно перенесенных недавно инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и гриппоподобных состояний, пневмонии, поскольку иногда пневмококковые инфильтраты бывают круглой формы.

Наличие у больного хронического кашля, мокроты, снижения массы тела или кровохарканья увеличивает вероятность злокачественного происхождения дефекта.

Состояние отдельных систем

С помощью правильно поставленных вопросов можно выявить у больного наличие неметастатических паранеопластических синдромов. К таким синдромам относятся: пальцы типа «барабанных палочек» с гипертрофической легочной остеоартропатией, эктопическая секреция гормонов, мигрирующий тромбофлебит и ряд неврологических нарушений.

Впрочем, если у больного злокачественный процесс проявляется только изолированным затемнением в легком, все эти признаки встречаются редко. Основная задача такого опроса обычно заключается в попытке выявить внелегочные симптомы, которые могут указать на наличие первичной злокачественной опухоли в других органах или обнаружить отдаленные метастазы первичной опухоли легких.

Наличие внелегочной первичной опухоли можно заподозрить по таким симптомам, как изменение стула, наличие крови в кале или моче, обнаружение уплотнения в ткани молочной железы, появление выделений из соска.

Перенесенные заболевания

Возможную этиологию очаговых затемнений в легких можно обоснованно заподозрить, если у больного ранее имелись злокачественные опухоли каких-либо органов или было подтверждено наличие гранулематозной инфекции (туберкулезная или грибковая).

К другим системным заболеваниям, которые могут сопровождаться появлением изолированных затемнений в легких, относятся ревматоидный артрит и хронические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний.

Социальный и профессиональный анамнез, путешествия

Наличие в анамнезе длительного курения существенно увеличивает вероятность злокачественной природы очаговых изменений в легких. Алкоголизм сопровождается повышенной вероятностью туберкулеза. Сведения о проживании или путешествии больного в определенные географические районы (эндемические зоны по грибковым инфекциям) дает возможность заподозрить у больного какое-либо из распространенных (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) или редко встречающихся (эхинококкоз, дирофиляриоз) заболеваний, приводящих к образованию затемнений в легких.

Необходимо подробно расспросить больного об условиях его труда, поскольку некоторые виды профессиональной деятельности (производство асбеста, добыча урана и никеля) сопровождаются повышенным риском возникновения злокачественных опухолей легких.

Очаги в лёгких на КТ – это локальные участки, на которых снижена прозрачность лёгочной ткани. Это могут быть участки затемнения или уплотнения разных размеров, которые обнаруживают при проведении компьютерной томографии. Причиной этого патологического явления могут быть разные заболевания дыхательных органов. Несмотря на то, что КТ является одним из самых точных методов диагностики, поставить диагноз только по её результатам нельзя. Больной должен сдать ряд анализов, которые включают анализы крови и мокроты.

Особенности компьютерной томографии

При подозрении на патологии нижних дыхательных органов врач направляет пациента на рентген, сдачу анализов и компьютерную томографию. Все эти методы помогают выявить изменения в лёгочной ткани и поставить точный диагноз.

Достоинства перед иными методами обследования можно выделить такими пунктами:

  • За короткое время и с максимальной точностью удаётся определить, что же стало причиной заболевания. Очаги в лёгких на КТ хорошо просматриваются, врачу удаётся определить их локализацию и структуру.
  • За счёт такого вида обследования удаётся определить, на какой именно стадии находится болезнь.
  • Помогает дать точную оценку состояния лёгочной ткани. Определяется её плотность и состояние альвеол, кроме этого, производится измерение объёма дыхательных органов.
  • Благодаря КТ можно проанализировать состояние даже мельчайших сосудиков, расположенных в лёгких, а также оценить аорту, сердце, полую вену, трахеи, бронхи и лимфоузлов, которые расположены в грудной клетке.

Такое исследование помогает рассмотреть все сегменты в лёгких, за счёт чего есть возможность достоверно определить, где именно локализован патологический очаг.

Томография проводится в медицинских центрах и стоимость на неё достаточно высокая. Однако если необходимо уточнить диагноз, эта процедура просто незаменима.

Очаговые изменения

Очаговые изменения в лёгких могут быть разного размера. Очаги мелкого диаметра 1-10 мм выявляются при различных диффузных патологиях лёгочной ткани. Очаги с высокой плотностью и довольно чётки краями в основном наблюдаются в интерстиции лёгкого. Различные очаги низкой плотности, напоминающие матовое стекло, с нечёткими контурами возникают при патологических изменениях в респираторных отделах дыхательных органов.

Нужно учитывать, что плотность и размер очагов имеет слабое диагностическое значение. Для постановки диагноза более важным может быть распределение патологических процессов в лёгочной ткани:

  1. Перилимфатический очаг – часто наблюдается в бронхах, сосудах, в междольковых перегородках и листках плевры. В таком случае видны неровные контуры анатомических структур, при этом перегородочки и стенки бронхов несколько утолщены, как и стенки сосудов. Подобные патологические изменения часто встречаются при туберкулёзе, силикозе, саркоидозе и карциноматозе. При этих патологиях очаги небольшие и не превышают 2-5 мм. Состоят такие очаги из гранулем или метастатических узелочков, они наблюдаются вдоль лимфатических узелков в ткани лёгких и плевре.
  2. Полиморфный очаг. Такие очаговые образования в ткани лёгких возникают при туберкулёзе. В этом случае КТ позволяет увидеть участки разной плотности и размеров. В некоторых случаях такая картина наблюдается при онкологических патологиях.
  3. Центрилобулярные очаги. Наблюдаются в артериях и бронхах или в непосредственной близости от них. Они могут быть довольно плотными, хорошо очерченными и однородными. Изменения лёгочной ткани такого типа наблюдаются при пневмониях, эндобронхиальном туберкулёзе и разных видах бронхита, преимущественно бактериального происхождения. Есть и другой тип центрилобулярных очагов, в этом случае лёгочная ткань имеет мелкие уплотнения и похожа на матовое стекло.
  4. Периваскулярные очаги – это патологические образования, которые находятся в непосредственной близости от кровеносных сосудов. Такое состояние наблюдается при онкологических патологиях и туберкулёзе. Очаги могут быть как единичные, так и множественные.
  5. Хаотично расположенные очаги. Такие образования характерны для патологических гематогенных процессов. Это может быть гематогенная инфекция, туберкулёз или метастазы гематогенного типа. Большие множественные очаги, размером около 10 мм, частенько наблюдаются при септических эмболиях, гранулематозе, грибковых инфекциях и метастазах. Все эти заболевания имеют некоторые отличия, по которым их можно дифференцировать.
  6. Субплевральные очаги – это патологически изменённые участки, расположенные под плеврой. Наблюдение таких участков на снимке всегда говорит о развитии туберкулёза или онкологических заболеваний.
  7. Плевральные очаги. Такие патологические образования расположены на плевре. Наблюдаются при воспалительных и инфекционных патологиях нижних дыхательных органов.
  8. Апикальный очаг представляет собой чрезмерное разрастание фиброзной ткани, которая со временем замещает здоровые клеточки.
  9. Лимфогенный карциноматоз. Это понятие включает два типа патологических изменений в лёгких. С правой стороны наблюдается альвеолярная инфильтрация, с видимыми просветами бронхов. С левой стороны плотность лёгочной ткани несколько повышена. В зоне уплотнения наблюдаются стенки бронхов и сосудиков.

При очаговых заболеваниях участки патологически изменённой ткани могут быть разными по размерам. Они могут быть мелкими, размером не более 2 мм, средними – диаметром до 5 мм и крупными, размер последних превышает 10 мм.

Патологические очаги бывают плотными, средней плотности, а также рыхлыми. Если в лёгких наблюдаются единичные уплотнения, то это может быть как возрастным изменением, которое не представляет опасности для человека, так и опасным заболеванием. Если наблюдаются множественные очаги, то здесь речь идёт о воспалении лёгких, туберкулёзе или редких формах онкологических заболеваний.

При попадании в лёгкие микобактерий туберкулёза развивается первичный очаг, который на снимке очень напоминает пневмонию. Однако отличие в том, что воспалительный процесс может длиться очень долго, иногда даже годами.

Чем опасны очаговые изменения

Очаговые изменения в лёгочной ткани почти всегда говорят о патологическом процессе. В большинстве случаев врачи направляют пациентов на КТ в том случае, если рентгенограмма не помогла правильно поставить диагноз. Обычно диагноз предварительно уже поставлен и результатами томографии он только подтверждается.

Довольно часто по результатам КТ ставится диагноз «туберкулёз» или «рак лёгких». При этих заболеваниях очень важно своевременно начать терапию. На ранней стадии эти опасные болезни хорошо поддаются лечению и прогноз для больных очень хороший.

Минусы томографии

У компьютерной томографии есть и слабые стороны. Так, этот метод не всегда позволяет увидеть очаговые изменения, размер которых меньше 5 мм и плотность тканей низкая. Если диаметр очага не превышает 0,5 см, то шанс обнаружить его составляет около 50%. При размере измененного участка около 10 мм шанс увидеть его приравнивается к 95%.

В заключении медработники указывают вероятность развития того или иного заболевания. Локализация патологически изменённой ткани роли не играет, а вот на контуры обращают пристальное внимание. Если они нечётки и очаги более 1 см, то это всегда говорит о злокачественном процессе. При чётких краях можно говорить о туберкулёзе или же новообразованиях доброкачественного характера.

Томографию не рекомендуется проводить беременным женщинам, так как есть риск пагубного влияния на плод.

Если у врача есть сомнения при постановке диагноза, он может направить больного на компьютерную томографию. Этот метод исследования довольно точный, но даже при помощи КТ не всегда можно увидеть небольшие очаговые изменения в лёгких.

za-dolgoletie.ru

Рентгенограмма злокачественного образования в легких. Как обнаруживается опухоль легкого на рентгене.

Диагностика онкологии в дыхательной системе с помощью рентгена является затруднительным действием, поскольку на ранних стадиях новообразование достигает крошечных размеров (в пределах 5 мм), которые невозможно обнаружить. К сожалению, других подобных по эффективности методов обнаружения рака легких на сегодняшний день не существует, поэтому только рентген показывает определенные признаки на снимке, по которым можно заподозрить онкологию.Опухоль на рентгене видно в таких случаях: ее можно распознать данным исследовательским способом, ее не перекрывают другие ткани и органы, она находится в пределах легочной системы. Рентгенологическое исследование показывает такие типы опухолей: мышечные, хрящевые и эпителиальные. Также они бывают за пределами бронхов и внутри их.

Подробная информация о раке легких находится

Как выглядит рак на снимках

На рентгеновских снимках видно центральный и периферический виды рака только от 5 мм в диаметре. Если же дополнительно проводится компьютерная томография (далее – кт) грудного отдела, то новообразования уже видны от 2-х мм в диаметре. Конечно, возможно обнаружить и более мелкие очаги, но только с помощью специализированных и сверхдорогих устройств, которых нет в рентгенологических кабинетах больниц.

Что показывает рентгенограмма легких при обнаружении подозрительных пятен:

  • Если у больного плоскоклеточный рак или аденокарцинома, то можно заметить периферический затемненный участок с размытым контуром
  • Затемненные участки по контуру изображения – возможно дренирование узлов в бронхах
  • Если на темном пятне видно светлые полоски, это означает, что опухоль рассасывается
  • Контуры вокруг онкологии всегда плавные, но если рентген показывает грубые очертания, то это указывает на хроническое течение инфекционного заболевания (вероятнее всего – туберкулёз)
  • Центральный рак легких проявляется так называемым «синдромом восходящего солнца» (присутствует в области корневой проекции темный участок, по интенсивности напоминающий сосуды в легких).

Чтобы с помощью рентгеновского снимка можно было точно обнаружить опухоль, то величина новообразования должна быть больше полсантиметра, а сердце и грудная клетка не должны перекрывать всю видимую картину. По этой причине в современной медицине существуют четкие стандарты выполнения рентгенографического обследования для больных с подозрением на новообразование в легких: нужно делать снимки в прямой и боковой проекции.

КТ при раке легких

Несмотря на доказанную диагностическую эффективность рентгена при обнаружении онкологии, всегда следует включать дополнительные методы диагностики. К одним из лучших диагностических методов относится КТ, так как она позволяет делать послойные срезы, с помощью чего можно выявить даже самое мелкое новообразование (около 2 мм в диаметре).

С помощью КТ можно обнаружить:

  • Степень сужения бронхов, вплоть до полной обструкции
  • Дефекты, связанные с наполнением пространства воздухом
  • Новообразования в бронхиальной области, их нечеткие контуры
  • Метастазы в лимфатическую систему, трахею
  • Тень от новообразования в области трахеи
  • Образования полосного типа
  • Изменение бифуркационного угла между бронхами.

Так как благодаря КТ можно обнаружить такие нюансы, которые являются важными в диагностике заболевания, становится понятным, что данной процедурой пренебрегать не следует. Необходимо понимать, что признаки рака легких на рентгене всегда выглядят нечетко, особенно на ранней стадии. Иногда кроме рентгенологического исследования и КТ требуются и другие способы диагностики, такие как бронхография и бронхоскопия.

Бронхоскопия – это способ осмотра и исследования слизистой оболочки трахеи и бронхов. Осмотр производится с помощью специальных приборов: бронхоскопа или бронхофиброскопа. Данная процедура необходима для выявления новообразований или воспалительных процессов в тканях бронхов. Для обнаружения онкологии метод подходит на ранних стадиях, вплоть до того момента, пока на рентгене опухолей еще не видно.

Бронхография – это способ рентгенологического обследования, который является дополнительным. С помощью него можно определить текущее состояние дыхательных путей, бронхов и трахеи. На снимках картина видна благодаря контрастному эффекту.

Признаки центрального рака легких на снимке

На снимке признаки данной форму онкологии можно заподозрить по таким критериям:

  • Видно нарушение вентиляции
  • Четко различимое темное пятно
  • Ближайшие отделы имеют признаки компенсаторной воздушности.

Если опухоль доброкачественная, то затемнение на снимке будет ровным, а также иметь правильную, круглую форму с четкими границами. Формы роста образования возникают разные, опухоль бывает узелковой, смешанного типа, разветвленной, перибронхиальной и пневмониеподобной.

Если патология была обнаружена на ранних стадиях развития, то ей на изображении будут присущи такие особенности:

  • Сегмент легочной ткани спадает, поэтому возникает затемненный участок
  • Дифференциация между границами диафрагмы и сердечной мышцы размывается, ее практически не видно
  • Положение сердца и диафрагмы также изменяется.

Если злокачественное новообразование достигает больших размеров, все эти признаки выглядят ярко и более явно.

Показывает ли флюорография рак легких – таким вопросом задаются многие. Представленный метод обследования применяется на протяжении многих десятилетий, как и КТ, а также рентген. С его помощью можно выявить различные структурные изменения в легочной области. Однако достоверное определение онкологического заболевания является невозможным при применении только одного диагностического метода.

При помощи флюорографии оказывается возможным выявление патологических процессов в легочной области. На снимке, как и на рентгене, а также КТ видна затемненная область, которая вызывает подозрение у специалиста. Однозначно интерпретировать полученные результаты можно далеко не всегда, потому возникает необходимость в повторных обследованиях или дополнительных диагностических методах.

Онкологическое заболевание, связанное с легочной паренхимой, можно выявить на флюорографии только в некоторых ситуациях. Первая из них заключается в значительных размерах сформировавшегося новообразования.

При этом проблемная области отчетливо видна, как на рентгене или КТ.

Как правило, это свидетельство одной из последних стадий развития онкологического заболевания или того, что организм пациента находится в усугубленном состоянии, у него имеется значительное количество осложнений и других критических последствий.

Говоря о второй ситуации, необходимо отметить, что выявление опухоли возможно, если она располагается на поверхности, а не в глубине. Каждый из представленных сценариев одинаково часто встречается при раке легких. Если же новообразование находится глубоко или является крайне малым, возникает необходимость в дополнительных диагностических методах, к которым относится рентген, КТ, МРТ, показывающие, как выглядит проблемная область.

Преимущества способа

Для того чтобы лучше понимать, что собой представляет флюорография, необходимо более подробно определиться с тем, какими плюсами она обладает. В первую очередь это возможность применения в значительных масштабах, то есть для всех категорий населения и в любом количестве. Это делает флюорографию одним из наиболее доступных диагностических обследований, с которым не может сравниться рентген или КТ.

Говоря о других преимуществах, необходимо отметить:

Дополнительными преимуществами следует считать возможность изучения снимков, которые даются каждому пациенту после прохождения флюорографии. В некоторых случаях, например, при МРТ, такое не делается. Однако у представленной методики, как и у любой другой, есть минус

nashibashni.ru

Синдром внутрилегочного полостного образования | Ясногородский О.О., Талдыкин М.В., Качикин А.С., Гандыбина Е.Г., Мурашко В.А.

В структуре острой и хронической бронхолегочной патологии первое место занимают пневмонии, их частота составляет 30,4% [1–3]. Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмоний, данная патология продолжает характеризоваться устойчиво высокой заболеваемостью с тенденцией к затяжному течению, увеличением числа тяжелых форм с риском развития осложнений и форм с атипичным течением [4]. Это связано как с ростом антибиотикорезистентности возбудителей пневмоний, так и с увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

В структуре острой и хронической бронхолегочной патологии первое место занимают пневмонии, их частота составляет 30,4% [1–3]. Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмоний, данная патология продолжает характеризоваться устойчиво высокой заболеваемостью с тенденцией к затяжному течению, увеличением числа тяжелых форм с риском развития осложнений и форм с атипичным течением [4]. Это связано как с ростом антибиотикорезистентности возбудителей пневмоний, так и с увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Пациентов, поступающих в стационар с диагнозом «абсцедирующая пневмония», следует дифференцировать с достаточно большой группой пациентов, у которых рентгенологический синдром внутрилегочного полостного образования ложно трактуется именно как абсцесс легкого. Синдром внутрилегочного полостного образования рентгенологически определяется как участок просветления в пределах легочной ткани, которая может содержать или не содержать жидкость, окружена стенкой разной толщины и сохраняется во всех проекциях [5]. Патологически этот синдром определяется как наличие газосодержащего пространства внутри участка легочной консолидации либо узла, появившегося в результате эвакуации определенного объема некротизированной легочной ткани через бронхиальное дерево.
Синдром внутрилегочного полостного образования следует также дифференцировать с внелегочной патологией, имеющей сходную рентгенологическую картину, такой, например, как ограниченный пневмоторакс или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [5].

Несмотря на все более совершенные методики диагностики внутрилегочных полостных образований, процент ошибок остается жизненно значимым. До настоящего времени не выявлено 100% патогномоничных клинико-рентгенологических признаков ни для одного заболевания, проявляющегося в виде полостей в легком. Наличие полости в легком часто свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. Это диктует необходимость неотложной диагностики, поскольку в ряде случаев единственно рациональной тактикой лечения является хирургическое вмешательство. Объективные показатели трудности диагностики – это расхождения первоначального диагноза, установленного в клинике, и окончательного, подтвержденного в процессе обследования или после хирургического лечения [6].
Появление полостного образования в легком возможно при периферическом раке легкого (причем бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев). По разным данным, распад в опухолевом узле встречается в 10% случаев [7], более чем в 30% случаев [8], в 10–25% [9], в 2–5% случаев периферического рака [10]. Некроз и распад в центре обычно наблюдаются при размере опухоли более 5 см. По мнению Ю.Б. Альтшулера и соавт., распад опухоли зависит по меньшей мере от 3-х факторов: различия в темпах роста и распада; наличия и степени дренажа; характера воспалительного процесса. Преобладание одного из этих факторов на разных стадиях процесса, по-видимому, оказывает решающее влияние на форму полости, толщину ее стенок, характер самого распада. По данным литературы, эта форма встречается в 3–50% случаев. Большой разброс в оценке полостной формы рака объясняется тем, что одни авторы такой формой считают появление на рентгенограмме просветления в раковом узле, другие – только те случаи, когда имеется полный распад с образованием тонкостенной полости.
Наличие полости в опухолевом узле обусловливает ряд особенностей клинического течения заболевания и создает благоприятные условия для вторичного инфицирования, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику полостной формы рака и других заболеваний, сопровождающихся распадом легочной ткани.

Любая форма туберкулеза легких может перейти в деструктивную с формированием полости от малых (до 2 см в диаметре) до гигантских (свыше 6 см в диаметре) размеров [11]. Существуют публикации, отмечающие сочетание туберкулеза с раком в одном сегменте или возникновение рака в стенке туберкулезной каверны даже при активном туберкулезном процессе.
Синдромом внутрилегочного полостного образования могут проявляться кисты различного генеза. Кисты подразделяются на паразитарные и непаразитарные. Последние в свою очередь делятся на врожденные (истинные) и приобретенные (ложные). Одиночные приобретенные легочные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. К паразитарным кистам относятся эхинококковые кисты, кисты легочной двуустки.

Появление полостного образования может быть связано с такой грибковой инфекцией, как аспергиллез. Это заболевание в последние годы встречается все чаще и чаще. Основными патогенными для человека и птиц грибами этого вида являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger. Эти грибы встречаются в почве, воздухе, на злаках, овощах, фруктах, в муке и т. д. Различают первичный и вторичный аспергиллез легких. В первом случае речь идет о грибковом процессе, возникающем на фоне ранее неизмененного легкого (аспергиллезная пневмония), во втором – о присоединении аспергиллеза к ранее существовавшим изменениям, обычно полостным. Вторичный аспергиллез составляет 80% всех случаев легочного аспергиллеза. Эту форму большинство авторов называет аспергилломой. Она развивается в любой сообщающейся с бронхом полости, образовавшейся в результате туберкулеза, абсцесса, кисты и т. д. Чаще всего грибы заселяют санированные полости, но иногда аспергиллома имеет место на фоне активного первичного процесса. Вследствие этого дифференциальная диагностика аспергилломы включает 2 этапа: констатация самой аспергилломы и определение природы исходного процесса, обусловившего формирование полости [11].

Рентгенологическая картина
При оценке рентгенологической картины полостного внутрилегочного образования рекомендуется оценивать от 9 [9] до 15 [12] основных признаков, не считая оценки параметров полости в течение времени, что бывает диагностически малодостоверно и задерживает начало лечения. Основные рентгенологические симптомы:
1. Количество полостей (1 и более).
2. Локализация и расположение полости. При этом рассматриваются центральное и эксцентрическое расположение полости, ее локализация в 1, 2 аксиллярном, 6 и прочих сегментах легкого.
3. Форма полости. Рассматриваются округлая, щелевидная и неправильная формы полостей.
4. Максимальный размер полости:
– менее 3 см;
– от 3 до 6 см;
– более 6 см.
5. Внутренний контур полости:
– ровный;
– бугристый.
6. Внешний контур полости:
– четкий на всем протяжении;
– нечеткий на ограниченном участке;
– нечеткий на большем протяжении.
7. Толщина стенки полости:
– равномерная;
– неравномерная на ограниченном участке;
– неравномерная на большем протяжении.
8. Минимальная толщина стенки полости:
– менее 2 мм;
– от 2 до 10 мм;
– более 10 мм.
9. Содержимое полости:
– отсутствует;
– в небольшом количестве;
– в большом количестве.
10. Характер содержимого:
– однородное;
– неоднородное.
11. Кальцификация узла:
– есть;
– нет.
12. «Дорожка» к корню легкого:
– есть;
– нет.
13. Увеличение лимфоузлов корня легкого:
– есть;
– нет.
14. Отношение площади полости к площади узла:
– полость занимает менее 5% площади узла;
– полость занимает от 5 до 25% площади узла;
– полость занимает более 25% площади узла.
15. Наличие очагов в окружающей ткани:
– есть;
– нет.
Рентгенологическая картина наиболее часто встречающихся полостных внутрилегочных образований
При сравнении рентгенологических картин по указанным признакам отмечено, что для абсцесса легкого характерно одностороннее поражение в 92% случаев [13] (8% приходится на двусторонние септические пневмонии у пациентов с хронической экзогенной интоксикацией, аспирационными пневмониями), преимущественно отмечается поражение 2, 6, 10-го сегментов [14].
В начальном периоде формирования полость острого абсцесса легкого имеет неправильную округлую форму с неровными внутренними контурами, что объясняется быстрым расплавлением легочной паренхимы, опережающим расплавление сосудов и бронхов в очаге поражения [15]. Полость округлая, размерами от 2 до 6 см, с четкими наружными контурами, инфильтрацией окружающей легочной ткани, большим количеством жидкости, чаще с четким горизонтальным уровнем (88,6%) [13, 14]. Некоторые авторы указывают, что верхняя стенка абсцесса бывает значительно тоньше нижней [16]. При наличии широкой зоны перифокальной инфильтрации (более 3–4 см) следует подозревать наличие мелких гнойников по периферии основного гнойника [15].

При хроническом абсцессе легкого зона перифокального затемнения, как правило, неравномерна как по интенсивности тени, так и по распространению за счет сочетания паренхиматозных и интерстициальных изменений с поражением бронхов [15]. Полость с неровным, бахромчатым внутренним контуром, независимо от формы и величины зоны перифокального затемнения, характерна для гангренозного абсцесса. Этот контур свидетельствует о наличии неотторгшихся некротизированных участков легочной ткани [15].
Как и всякий гнойно-воспалительный процесс, абсцесс легкого сопровождается реактивными изменениями в регионарных (бронхопульмональных) лимфатических узлах, которые гиперплазируются до значительных размеров. Рентгенологически эти изменения проявляются расширением корня легкого, смазанностью его нормальной структуры. При наличии дренирующего бронха выявляется «отводящая дорожка», идущая от полости к легочному корню [15].

Нельзя не отметить существование гигантских абсцессов легкого, размеры которых могут превышать 10 см в диаметре. При эксцентрическом расположении таких полостей возникает необходимость дифференциальной диагностики с эмпиемой плевры, причем на первое место выходит полипозиционное рентгеноскопическое исследование.
Одностороннее поражение встречается в 97% случаев периферического рака легкого с распадом. По данным различных авторов, периферический распадающийся рак в 55–62% локализуется в правом легком, в 38–45% – в левом легком, наиболее часто поражаются 3 и 4 сегменты [8].
По мнению А.Х. Трахтенберга и К.И. Колбанова [17], при диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения всего ее массива могут наблюдаться некроз и распад в центре узла и образование полости. Однако в литературе рассматривается и малый периферический рак до 2 см в диаметре, имеющий картину полигональной тени. Если имеется просветление в центре, то оно обусловлено либо легочной паренхимой, еще не занятой тканью опухоли, либо полостью распада в опухолевом узле. Наружные контуры полости нечеткие с лучистостью по периферии, тяжами, уходящими в окружающую легочную ткань. Внутренние контуры неровные и нечеткие, с неравномерностью в различных отделах [14].

При локализации опухоли вблизи плевры выявляется симптом втяжения ее на уровне опухоли. При полостной форме периферического рака легкого от 3 до 5 см размер полости соответствует размеру узла в 70% случаев [9]. Форма узла обычно неправильно шаровидная с четким бугристым наружным контуром [11], нечетким лучистым контуром за счет инфильтративного опухолевого роста в окружающую легочную паренхиму. Внутренний контур выглядит по-разному: от серповидного просветления до неровного, бухтообразного, изъеденного, бугристого. Толщина стенок полости различная на разных участках, это зависит от отделившегося опухолевого секвестра. При полном отторжении ракового секвестра рентгенологически выявляется кольцевидная тень с тонкими стенками. Раковые полости могут содержать жидкость.
Сложность для дифференциальной диагностики представляют случаи развития параканкрозной пневмонии, причем появляется инфильтрация окружающей узел легочной ткани, регрессирующая при назначении стандартной антибактериальной терапии (АБТ). По данным Д.И. Мурзенко [9], при полостной форме рака легкого отмечаются наличие «дорожки» к корню легкого в 28% случаев, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов корня ипсилатерального легкого в 57% случаев.

Не следует забывать о том, что в ряде случаев при центральном раке, если опухоль не полностью обтурирует бронх, наблюдается вентильная эмфизема, которая рентгенологически может ошибочно трактоваться как тонкостенная полость неправильной овоидной формы. Необходимо учитывать и то, что появление рентгенологического синдрома внутрилегочного полостного образования может быть связано не только непосредственно с наличием распадающейся опухоли легкого, но и с деструктивными пневмониями, вызванными нарушением пассажа воздуха в системе трахеобронхиального дерева при центральных неопроцессах. Недостаток внимания к этому важному аспекту, недообследованность больного и отсутствие АБТ могут оказаться фатальными.
Туберкулез легких. Рентгенологическая картина сформированной каверны зависит от исходной формы туберкулеза. При инфильтративной форме каверна неправильно округлой формы, очертания наружных и внутренних контуров зависят от длительности процесса [10]. Внутренний контур полости четкий, наружные очертания нечеткие за счет инфильтративных изменений. Фиброзные изменения в стенке полости и окружающей легочной ткани отсутствуют, но определяются специфические очаговые тени вокруг полости. При кавернозной форме туберкулеза полость часто локализуется субплеврально. Она округлой формы с одинаковыми по толщине стенками, с очаговыми тенями в окружности и «дорожкой» к корню легкого. Наружные очертания соответствуют внутренним.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе каверна может иметь различную форму, с неровными контурами, вокруг в легочной ткани фиброзные и очаговые изменения. Если в полости находятся казеозные массы, то внутренний контур неровный, ланктообразный, а наружный – с перифокальным воспалением и очагами в окружности. При нарушении функции дренирующего каверну бронха в полости может быть жидкость. При обострении туберкулемы выделяются следующие варианты распада: эксцентричный (в любой точке туберкулемы), центральный, возможно появление множественных распадов. Также в процессе распада возникает секвестр.
Наиболее частый вариант распадающейся туберкулемы – это эксцентричный распад вблизи дренирующего бронха. В окружности видны очаговые тени и «дорожка» к корню легкого в виде парных полосок, что является отражением воспаления бронха. При наличии распадающейся туберкулемы с наличием секвестра возникают диагностические затруднения, вызывая ассоциацию с абсцессом или аспергилломой, требуется морфологическая верификация. Кортикальный и субплевральный слои легкого, наиболее богато снабженные лимфатическими сосудами, играют важную роль в развитии легочного туберкулеза. Патологически измененные туберкулезным процессом лимфатические сосуды кортикального слоя в связи со своеобразным анатомическим строением дают целый ряд необычных теневых изображений на рентгенограммах. Речь идет о кольцевидных тенях различной величины. Иногда они имеют форму неправильной, незамкнутой окружности. Контуры колец нежны, тонки, в некоторых случаях унизаны мелкими круглыми четкими очагами – «нить с бусинами». Иногда кольца достигают достаточной степени плотности, что может симулировать каверны [18].

Рентгенологическая картина аспергилломы характеризуется наличием округлой тонкостенной полости свыше 1,5 см в диаметре с четкими контурами и расположенным внутри клубком мицелия, окаймленным тонким ободком (серпом) воздуха [19]. Затемнение имеет однородную структуру и четкие очертания. Воздушная прослойка полностью окаймляет клубок, что может помочь дифференцировать аспергиллому от распадающейся туберкулемы, содержащей внутри секвестр. В ряде случаев грибковое образование не фиксировано к стенке полости и перемещается внутри нее при переводе больного из одного положения в другое. Этот симптом облегчает дифференциальную диагностику в ходе использования полипозиционной рентгеноскопии. В то же время наличие клубка мицелия внутри полости не может свидетельствовать об отсутствии активности основного процесса, которому обязана своим происхождением полость. Известны случаи заселения гриба в активную туберкулему с распадом [11].
Для поликистоза легких характерно наличие нескольких тонкостенных круглых полостей с четкими наружными и внутренними контурами, сохраняющимися при присоединении вторичного воспаления. Фокусы и очаги в окружающей легочной ткани отсутствуют [13]. В 54,2% случаев отмечается уменьшение пораженной части легкого в объеме [14]. Скиалогическая картина при буллах легкого характеризуется изменениями 3-х типов: аваскулярные участки, изменения в сосудистой сети, гиперпрозрачность [14].

Для саркоидоза легких также характерны тонкостенные небольшие и средних размеров полости. Однако при этом заболевании поражение в 50% случаев носит двусторонний симметричный или несимметричный характер, поражается окружающая легочная ткань. Расположены полости преимущественно по периферии [20], их наружные и внутренние контуры четкие. При отсутствии вторичной инфекции полости не содержат жидкость. При саркоидозе в 35% случаев отмечается увеличение внутригрудных лимфоузлов [13].
Эхинококковые кисты одинаково часто поражают как правое, так и левое легкие, также было отмечено значительное (в 2 раза) преобладание поражения нижних долей по сравнению с верхними [21]. Рентгенологическая картина зависит от фазы заболевания. В большинстве случаев кисты имеют овальную или яйцевидную форму, причем отмечается зависимость формы кисты от ее расположения в легочной ткани. При расположении кисты в центральной или средней зонах форма ее преимущественно неправильная, что связано с влиянием на стенки кисты сосудисто-бронхиальной системы; в литературе описываются характерные формы «почки» и «карточного сердца». При расположении кисты на периферии с равномерным влиянием легочной паренхимы на стенки кисты ее форма преимущественно правильная, округлая. При значительных размерах кисты и ее близком расположении к грудной стенке, позвоночнику, диафрагме, средостению отмечается уплощение кисты. Структура кисты в закрытой фазе однородна, контуры при отсутствии перикистозного воспаления четкие.

Рентгенологическая картина эхинококковой кисты в переходной фазе характеризуется уменьшением размеров кисты, сопровождающимся нечеткостью ее контуров. Одиночная вскрывшаяся эхинококковая киста дает рентгенологическую картину с симптомом отслоения хитиновой оболочки от фиброзной капсулы в виде воздушной полости в форме серпа в любом участке тени. При спавшейся хитиновой оболочке в полости фиброзной капсулы рентгенологически определяются газ и жидкость. При падении внутрипузырного давления возможно попадание воздуха как в перикистозное пространство, так и в полость самой кисты. Такая рентгенологическая картина является патогномоничной для эхинококковой кисты в легком. Cumbo в 1921 г. назвал ее симптомом «двойной арки». При неполном опорожнении кисты и достаточном количестве жидкости на поверхности могут определяться волнистость и выпуклость, обусловленные наличием на поверхности сморщенной хитиновой оболочки эхинококка. Этот симптом носит название «водяной лилии» [Rubin, 1954]. Полость заполняется контрастным веществом при бронхографии. После полного очищения кисты исходом ее является пневмокиста в форме кольцевидной тени неправильной округлой формы.

Парагонимоз – заболевание, возникающее в результате инвазии легочной двуустки. Ее цисты выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1–2 см в диаметре с толстыми стенками.
При гистиоцитозе Х (форма Абта – Леттерера – Сиве) в 94,3% случаев поражение носит двусторонний характер [13]. Характерным рентгенологическим признаком является наличие большого количества мономорфных [20] толстостенных, но мелких полостей (57% случаев). Дифференциальную диагностику этого заболевания облегчает специфическая клиническая картина с внелегочным поражением.
Кисты легких, как уже было отмечено, могут быть как первичными, так и вторичными. Одиночные приобретенные легочные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. Кисты бывают размерами от 0,5 до 20 см в диаметре, различной формы. Неосложненные кисты имеют правильно округлую форму. Стенки полости тонкие, ровные, с резко очерченным как внутренним, так и наружным контуром. Окружающая легочная ткань не изменена или фиброзно изменена. Осложненные кисты содержат жидкость на дне. По периферии кист имеется перифокальное воспаление.
Рентгенологические исследования с применением контрастных веществ. При бронхографии иногда удается выявить признаки, помогающие отличить туберкулему от периферического рака и абсцесса легкого. Бронхография при определении полостей гнойников малоэффективна. Полости острых абсцессов, как правило, не заполняются контрастным веществом вследствие отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, наличия гноя и секвестров в них. При абсцессе часто в патологический фокус входит несколько бронхов, что при раке не наблюдается [15]. При туберкулеме сегментарные бронхи поражаются редко, образуя деформированную культю; субсегментарные бронхи также образуют культю, но обрывающуюся у капсулы туберкулемы или на некотором расстоянии от нее. При периферическом раке бронх чаще всего входит в патологическое образование и, обрываясь, образует культю внутри самой опухоли.

При бронхографии у пациентов с очаговым распадом опухоли в зоне поражения обычно выявляются сужение и узурация мелких бронхиальных ветвей, при массивном распаде более характерной оказывается ампутация концевых бронхов, подходящих к опухоли [19]. Использование бронхографии позволяет изучить состояние бронхиального дерева в зоне поражения, что имеет большое значение для определения путей катетеризации опухоли и выбора оптимального способа получения биопсийного материала [19]. Контрастирование пищевода и желудка, диагностический пневмоперитонеум, пневмомедиастинография применяются для исключения полостных образований внелегочной локализации, вдающихся в гемиторакс из прилежащих к легким отделов, которые проецируются на легочное поле.

Абсцесс легкого
Как уже было отмечено, наибольший процент среди пациентов с синдромом внутрилегочного полостного образования, поступающих в стационар, составляют пациенты с острыми и хроническими абсцессами легкого. Абсцессы легкого – наиболее часто встречающиеся заболевания, которые проявляются клинико-рентгенологическим симптомокомплексом – синдромом внутрилегочного полостного образования. Количество тяжелых форм острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ), несмотря на достижения современной медицины как в консервативном, так и в хирургическом лечении заболеваний, которые осложняются ОИДЛ, не снижается. В основном это обусловлено появлением высоковирулентных, антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, снижением общей резистентности макроорганизма вследствие неблагоприятных экологических факторов, несовершенством традиционных методов диагностики [22].
В последние десятилетия расширились представления об этиологической значимости различной микрофлоры, участии вирусов в развитии ОИДЛ. Проводятся исследования механизмов развития ОИДЛ, связанных с изменениями гомеостаза, патологии иммунной системы [22].

Сложное строение легких определяет специфическое течение воспалительного процесса в легочной ткани. Вирусное поражение снижает сопротивляемость легочной паренхимы, способствует некробиотическим изменениям бронхиального и альвеолярного эпителия, вызывает токсическое поражение сосудистого эпителия, изменяет нормальную трофику, нарушает нервную регуляцию и местное кровообращение.
При воспалительном процессе в легочной паренхиме нарушается проходимость мелких бронхов из-за спазма, отека или обтурации секретом, в результате чего возникает ателектаз участка легкого. Прогрессирование инфекционного процесса вызывает расстройство легочного кровообращения в таком участке легкого, что в конечном итоге приводит к некрозу легочной паренхимы. Кровоток в системе легочной артерии в зоне гнойного воспаления практически не осуществляется, а жизнедеятельность воспаленной легочной ткани поддерживается за счет усиления кровообращения в бронхиальных артериях [22].
Высокая протеолитическая активность продуктов жизнедеятельности микроорганизмов иногда приводит к аррозии стенок сосудов, расплавлению тромботических масс и поступлению большего или меньшего количества крови в пораженное легкое. Пораженная легочная паренхима подвергается отграничению от жизнеспособной легочной ткани, происходят ее распад, полное или частичное гнойное расплавление и отторжение. Течение этого процесса зависит как от патогенности микроорганизма, так и от реактивности макроорганизма. При адекватном лечении происходят очищение полости от гнойного содержимого, спадение стенок полости, ее облитерация и рубцевание. Это расценивается как полное выздоровление.

У части больных успешное лечение может завершиться формированием и сохранением остаточной полости – «ложной кисты». С течением времени она покрывается изнутри эпителием, растущим из просвета дренирующего бронха, а по периферии отграничивается от здорового легкого рубцовой тканью. Это расценивается как клиническое выздоровление.
Если в полости деструкции в течение длительного времени находятся секвестры некротизированной ткани, а по периферии рано начинают формироваться пневмосклеротические изменения и рубцовая капсула, то внутренняя поверхность покрывается грануляционной тканью, острый абсцесс переходит в хронический [22].

Собственные данные
811 больных в возрасте от 18 до 85 лет поступили в отделение гнойной торакальной хирургии городской клинической больницы № 61 (Москва) в период с 2000 по 2013 г. Большинство больных поступали в отделение с подозрением на абсцедирующую пневмонию. Пациентов доставляла служба скорой медицинской помощи или переводили из других стационаров г. Москвы. Подавляющее большинство поступивших (528 человек, 65,1%) были наиболее трудоспособного возраста – от 20 до 55 лет. Полостные образования легких у мужчин встречаются значительно чаще, чем у женщин: 653 случая (80,51%) и 158 случаев (19,48%) соответственно. 674 пациента по результатам проведенного обследования страдали от острого и хронического абсцесса легкого.
В общих хирургических и терапевтических стационарах нет четкого алгоритма обследования больных с синдромом внутрилегочного полостного образования, что приводит к несвоевременной, неправильной диагностике и неадекватному лечению. При патологиях отмечалось острое, постепенное, а порой и бессимптомное начало. Такие симптомы, как одышка, продуктивный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке были отмечены и при неспецифических гнойно-деструктивных поражениях легочной ткани, и при специфических процессах, таких как туберкулез и полостная форма рака легкого, что соответствует данным литературы.
Симптомы интоксикации, отклонения от нормы при физикальном исследовании, изменения общего и биохимического анализа крови не являются патогномоничными для той или иной патологии и должны оцениваться в динамике. Однако всем пациентам, поступающим в стационар, было проведено биохимическое исследование крови, включавшее в себя оценку основных показателей (общий белок, аланин­аминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, глюкоза). При наличии отклонений от нормальных показателей при базовом исследовании проводилась оценка дополнительных параметров, более часто выполнялось и само базовое исследование в динамике на фоне лечения.

Обязательным исследованием в настоящее время является выполнение коагулограммы (фибрин, тромбиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время). Учитывая высокую вероятность наличия у пациента с внутрилегочным полостным образованием коагулопатии, мы считаем недопустимым отсутствие указанного исследования.

Методы диагностики
Рентгенологическое исследование является базовым в диагностике внутрилегочных полостных образований. Для общего представления о состоянии легких, локализации патологического процесса, наличии дополнительных патологических теней, вовлеченности рядом расположенных органов всем 811 пациентам были выполнены рентгенография грудной клетки и полипозиционная рентгеноскопия. На обзорных рентгенограммах проявлялись тонко- и толстостенные полости.

При компьютерной томографии представляется возможным более четко оценить стенки полости, изменения окружающей ткани, увеличение регионарных лимфоузлов. Наиболее информативным это исследование является при постановке диагноза у пациентов с тонкостенными внутрилегочными полостными образованиями. Однако при дифференциальной диагностике толстостенных внутрилегочных полостных образований это исследование недостаточно эффективно.
Для исключения экзофитной патологии бронхиального дерева у пациентов с внутрилегочными полостными образованиями в 606 случаях (74,7%) была выполнена фибробронхоскопия. Диффузный двусторонний бронхит был выявлен у 98,7% пациентов, что, очевидно, связано с общей неблагоприятной экологической ситуацией. Эндоскопическое исследование в 23,07% случаев позволило выявить у пациентов с полостной формой рака прямые или косвенные признаки опухолевого роста. При абсцессе легкого в 97,3% случаев выявлены более выраженные признаки бронхита на стороне поражения (дренажный бронхит). Бронхоскопическое исследование было дополнено проведением фибробрашбиопсии, щипцовой биопсии.

Состояние легочного кровотока, диффузионная способность легких, вентиляция окружающих полость тканей играют немаловажную роль в диагностике заболевания, оценке компенсаторных способностей бронхолегочной системы, формировании лечебной тактики, определении объема хирургического вмешательства. Для этих целей мы применяли радионуклидный метод исследования – перфузионную пульмоносцинтиграфию. Когда речь шла об опухоли центральной локализации, практически всегда отмечалось отсутствие кровообращения или его выраженное диффузное снижение. Изменения на сцинтиграмме, как правило, превышали объем нарушений, выявляемый при рентгенологическом исследовании. При периферической локализаций опухоли имело место некоторое снижение прозрачности легочных полей и разрежение или даже полное отсутствие накопления изотопа в зоне расположения опухоли.

Всем пациентам были выполнены трехкратное микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты, обследование соответствующими методами при подозрении на наличие внелегочной патологии. Если установить точный диагноз или распространенность патологических изменений не представляется возможным, особенно в случаях, когда совокупность результатов обследования не позволяет исключить специфический характер процесса, показано проведение диагностического оперативного вмешательства.
Методики консервативного лечения пациентов с неспецифическими внутрилегочными полостными образованиями (абсцессы легких)
Лечение проводилось по принятой в клинике методике: АБТ, сочетающаяся с различными типами дренирования и санации полости гнойника, бронхоскопические катетеризации и санации. Специфическая противовирусная терапия в нашей клинике не используется. На этапе назначения стартовой АБТ проводится посев мокроты, по результатам которого происходит смена АБТ.
Для улучшения дренирующей функции бронхов применяются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Повторные лечебные бронхоскопии при достаточно близком расположении абсцесса к главному бронху проводятся 1–3 раза с интервалом 4–5 дней по методике Г.И. Лукомского. При расположении абсцесса в нижних долях легкого проводится дренаж. Для этого ножной конец кровати приподнимается на 20–30 см, и пациент принимает соответствующее положение. В комплексной терапии используется стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, физиотерапия, ультрафиолетовое облучение крови).
В течение длительного времени в клинике применяется методика длительной трансназальной катетеризации полости абсцесса, внедренная М.В. Филипповым. Под рентгенологическим контролем через канал фибробронхоскопа в полость абсцесса вводится катетер (мы используем катетер типа Pigtale), проводятся введение в полость антибактериальных препаратов и промывание растворами антисептиков (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, хлоргексидин). После удаления фибробронхоскопа катетер фиксируется к коже носа и остается в полости абсцесса. Ежедневно 2–3 р./сут полость абсцесса санируется введением антисептиков, продолжается интракавитальное введение антибактериальных препаратов. Длительность проведения трансназальной катетеризации зависит от изменений клинико-рентгенологической и эндоскопической картин, динамики клинического анализа крови.
Возможно проведение чрескожной пункции с последующим трансторакальным дренированием полости абсцесса по Мональди. Проводится рентгенологическое исследование легких с наложением метки на область предполагаемой пункции. Затем таким же способом, как и при торакоцентезе, проводится пункция, в полость абсцесса заводится дренажная трубка. Эта манипуляция была выполнена 13 пациентам с острым абсцессом легкого, что составило 1,93%. В 97,1% случаев применение консервативной терапии по вышеописанной методике привело к выздоровлению пациентов (рис. 1).

Лечение пациентов с неспецифическими внутрилегочными полостными образованиями невоспалительной природы (преимущественно кисты легких паразитарной и непаразитарной природы) было (при отсутствии противопоказаний) оперативным.

Литература
1. Белков С.А., Новоженов В.Г. Пневмонии у больных хроническим алкоголизмом. М., 2001. 64 с.
2. Гемелюк И.Ю. Клинико-рентгенологические особенности и антибактериальная химиотерапия пневмоний при вторичных иммунодефицитных состояниях: Автореф. дис… канд. мед. наук. Самара, 2005. 24 с.
3. Круглякова Л.В., Семенец Н.Н., Максименко Т.А. и соавт. Чувствительность возбудителей пневмонии к антибиотикам: Сб. мат-в VI Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1996. С. 1322.
4. Синцова В.В., Парыгин А.А., Андреева Е.А. и соавт. Анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в условиях Европейского Севера: Сб. мат-в XIII Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания. СПб., 2003.
5. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СПб., 2001.
6. Фейгин М.И., Кнорина Б.Е. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. СПб., 1991.
7. Василенко В.Г. Состояние плевры при центральном и периферическом раке легкого (клинико-рентгено-стат. исследование): Дис. … канд. мед наук. 1973.
8. Виннер М.Г., Шаровидные образования легких. (Клиника, диагностика, лечение.). Свердловск: Среднеуральское кн. изд-во, 1971.
9. Мурзенко Д.И. Рентгеноморфологические и рентгенофункциональные аспекты дифференциальной диагностики полостных образований в легких. 1990.
10. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
11. Дифференциальная диагностика полостных образований легких: Учебное пособие / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, Д.П. Черепянцев, В.Г. Андреев, В.О. Иванова М.: РМАПО, 1999.
12. Кочанов С.В. О дифференциальной диагностике некоторых солитарных полостных образований легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. 1972.
13. Сычева М.Г. Дифференциальная диагностика полостных процессов в легких туберкулезной и неспецифической этиологии: Дис. … канд. мед. наук. 1990.
14. Муртазаев З.И. Дифференциальная диагностика полостных образований легких: Дис. … канд. мед. наук. 1989.
15. Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцесс легкого. М.: Медицина. 1976.
16. Хачатрян М.А. Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика гигантских абсцессов легких: Дис. … канд. мед. наук. 1985.
17. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.
18. Бояркина О.Ф., Малашенкова Е.А., Пучков Т.В., Ариэль Б.М. Вариант лимфогенного туберкулеза, симулировавшего полость в легком // Проблемы туберкулеза. 1999. № 6.
19. Попандопуло С.И. Комплексная клинико-рентгено-морфологическая диагностика полостной формы рака легких: Дис. ... канд. мед. наук. 1983.
20. Адамович В.Н. Дифференциальная диагностика полостных форм саркоидоза // Сб. ст.: «Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких». М., 1988. С. 23–27.
21. Султанов Т.А. К дифференциальной диагностике эхинококка и периферического рака легких (клинико-рентгенол. исследование): Дис. … канд. мед. наук. 1971.
22. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. СПб., 2003.

www.rmj.ru

Компьютерная и магнитно-резонансная томография опухолей легких

Компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — более информативный метод диагностики опухолей легких, чем традиционные рентгенологические методы, и в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования.

Преимуществами метода являются возможность получить изображения поперечных срезов анатомических структур грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности.

Установлена эффективность КТ при первичной диагностике периферического и центрального рака легкого и оценке распространенности опухолевого процесса.

Предложены дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных узловых образований в паренхиме легкого на основании плотности ткани и наличия обызвествления. При плотности образования, соответствующей индексу Хаунсвилда более 165 ед., его считали доброкачественным.

Однако при учете только плотности узла в 15-30% случаев получают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, так как этот параметр является среднестатистическим и результирующий показатель зависит от процентного соотношения участков высокой и низкой плотности.

Необходима комплексная оценка опухоли, при которой учитывают ее размеры, гомогенность, структуру, очертания, четкость краев, а также изменения в окружающей паренхиме. Выявлены характерные признаки, на основе которых проводят дифференциальную диагностику периферических злокачественных опухолей легких.

С помощью КТ диагноз периферического рака легкого удается установить у 90-95% больных. Характерными признаками злокачественности являются неправильная шаровидная форма тени, бугристость или лучистость контуров, многоузловатость опухоли.

При локализации новообразования в плащевой зоне легкого компьютерная томография позволяет выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париетальную плевру и мягкие ткани межреберных промежутков (рис. 3.18, 3.19).


Рис. 3.18. Компьютерные томограммы. Периферический рак верхней доли левого легкого. В верхушечно-заднем сегменте тень образования округлой формы, размером 2х1,7 см, соспикулообразными контурами и пупковидным втяжением плевры.


Рис. 3.19. Компьютерная томограмма. Периферический рак нижней доли правого легкого с врастанием в плевру. Тень новообразования с мелкобугристыми контурами, размером 7,5x6 см, сливающаяся с костальной плеврой.

При пневмониеподобной периферической опухоли (бронхиолоальвеолярный рак, злокачественная лимфома), особенно на ранних этапах развития болезни, наиболее четко выявляется вакуолеподобные просветления и смещение бронхов без признаков прорастания в них опухоли — так называемая воздушная бронхограмма.

КТ является рентгенологическим методом выбора при первичной многоузловой злокачественной опухоли (бронхиолоальвеолярный рак (БАР), саркома), а также в диагностике «отсевов» в легочную ткань (рис 3.20). Дополнительные дифференциально-диагностические признаки могут быть установлены при контрастировании (болюсном усилении) и изучении характера и степени васкуляризации шаровидных теней (Седых С.А., 1997; Swensen S.J. et al., 1992).


Рис 3.20. Компьютерная томограмма. Периферический бронхиолоальвеолярный рак правого легкого (многоузловая форма). Слева в верхней доле субплеврально две тени размером 1,5 и 1 см. Справа в нижней доле две тени: в верхушечном сегменте нижней доли размером до 1,5 см, в Dx сгруппированные три тени с волнистыми контурами, размером 1x1, 1,5x1,3 и 3x2,5 см.


Рис. 3.21. Компьютерная томограмма (компьютерная тoмoграфия с контрастированием). Периферический рак верхней доли правого легкого. Накопление контрастного вещества и хаотичное распределение его внутри узла.

При периферическом раке выявляют накопление контрастирующего вещества и хаотичное распределение внутри узла (рис. 3.21), а для доброкачественного образования характерны концентрация препарата на периферии в виде полукольца либо его отсутствие (рис. 3.22).


Рис. 3.22. Компьютерная томограмма (компьютерная томография с контрастированием). Доброкачественные образования (туберкулемы) верхних долей легких. Концентрация препарата на периферии образований в виде полукольца. Справа образование овальной формы, мягкотканной плотности, неоднородной структуры за счет макрокальцинатов, размером 3x2 см, с четкими, ровными контурами; слева — образование, размером 1,6х1,2 см, однородной структуры, с неровными, нечеткими контурами.

Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме центрального рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста опухоли, когда ее диаметр не более 1 см, т.е. меньше калибра сосудов корня доли, и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани (рис. 3.23, 3.24).


Рис. 3.23. Компьютерная томограмма. Центральный (малый) рак нижней доли правого легкого, перебронхиально-разветвленная форма роста. Утолщение стенок субсегментарного бронха (DVI) в виде муфты, переходящее на стенку нижнедолевого бронха. Отсутствуют признаки нарушения вентиляции легкого.


Рис. 3.24. Компьютерная томограмма. Центральный (малый) рак верхней доли левого легкого, экзобронхиально-узловая форма роста. Кнаружи от стенки верхушечно-заднего сегментарного бронха определяется тень размером 1x1,5 см, с единичными спикулообразными контурами. Стенка бронха утолщена, просвет его не изменен.

Велико значение компьютерной томографии в определении распространенности первичной злокачественной опухоли на окружающие органы и структуры средостения, диссеминации по плевре и взаимоотношения с грудной стенкой. Точность оценки распространенности опухолевого процесса с помощью этого метода значительно выше, чем при использовании традиционных методов рентгенологического исследования (рис. 3.25).


Рис. 3.25. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхней доли левого легкого с поражением легочной артерии. Слева в головке корня определяется бугристое образование размером 5x6,5 см. обтурирующее просвет верхнедолевого бронха, распространяющееся по передней стенке левого главного бронха до бифуркации трахеи и муфтообразно охватывающее левую легочную артерию.

Чувствительность, специфичность и точность КТ при облитерации плевральной полости равняются соответственно 87, 80 и 81%, а на фоне искусственного пневмоторакса — 100,80 и 88%.

При поражении костальной плевры и мягких тканей грудной стенки высокоинформативна также магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ряд исследователей установили, что дооперационная оценка распространенности процесса на перикард, средостение и грудную стенку с помощью компьютерной томографии не всегда подтверждается во время операции и особенно при морфологическом исследовании (Uchida Tatsuo et al., 1997).

Компьютерная томография — высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 3.26). Основой диагностики метастатического поражения узлов являются лишь их размеры. Этим обусловлено значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений.


Рис. 3.26. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхней доли левого легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения. Слева в головке корня легкого определяется тень с мелкобугристыми контурами, размером 3x2,5 см, циркулярно суживающая просвет верхнезонального бронха. В надаортальной области и в зоне левого трахеобронхиального угла множественные увеличенные лимфатические узлы размером 1-2 см, склонные к слиянию в конгломерат

По мере накопления опыта удалось сопоставить операционные находки и результаты морфологического исследования удаленных лимфатических узлов с заключениями, основанными на результатах стандартного рентгенологического исследования и КТ, и тем самым объективно оценить их возможности. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низки — соответственно 58,8, 67 и 63,1%.

При увеличении лимфатических узлов корней легких более информативна стандартная томография под углом 55°, а при выявлении увеличения лимфатических узлов средостенных — компьютерная томография (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Возможности КТ при определении метастазов рака легкого в лимфатических узлах средостения

Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.

Однако при стандартном рентгенологическом исследовании и КТ невозможно дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности использования данных методов.

Это обусловлено, во-первых, тем, что почти у 25% больных метастазы обнаруживают в макроскопически неизмененных лимфатических узлах. Во-вторых, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы только у 60-65% больных поражены метастазами. Узлы размером до 2 см в 36% наблюдений свободны от метастазов.

Компьютерная томография — наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в отдаленных органах (рис. 3.27-3.31). С ее помощью можно выявлять опухолевые очаги в печени диаметром менее 2 см. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения соли-тарных метастазов.


Рис. 3.27. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого, в печени: на границе IV и V сегментов печени гиподенсивноа образование с бугристыми контурами, неоднородной структурры, размером 6x5 см, второе, до 2 см в диаметре, с нечеткими контурами — в VI сегменте. После внутривенного усиления отмечается слабое хаотичное накопление контрастного вещества внутри образования.


Рис. 3.28. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого в головной мозг.
а — «элитарный метастаз: справа, в области зрительного бугра, определяется гиперденсивное образование овальной формы, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, размером 2х 1,5 см. Боковые желудочки мозга расширены; б — единичные (два) метастазы до и после внутривенного усиления: в корковых отделах теменной доли левого полушария визуализируются два гиперденсивных образования, интенсивно накапливаюшие контрастный препарат, размером 1,2 и 2 см, с выраженной юной перифокального отека вещества мозга.


Рис. 3.29. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в почке. В среднем сегменте правой почки внутрипаренхиматозно определяется гиподенсивное образование с нечеткими, неровными контурами, слабоваскуляризированное, размером 3x3,5 см, вторично сдавливает чашечно-лоханочную систему.


Рис. 3.30. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в надпочечниках. В левом надпочечнике образование округлой формы, размером до 2 см, однородной структуры, мягкотканной плотности, с четкими, ровными контурами. Аналогичное образование размером 1x1,5 см визуализируется в правом надпочечнике.


Рис. 3.31. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в кости.
а — в ребро: слева — деструкция XI ребра с массивным мягкотканным компонентом, прорастающим ножку диафрагмы и вторично разрушающим тело позвонка ThXI; б — в позвоночник: в области левой дужки LIV неправильной формы участок деструкции кости с бугристыми контурами, размером 2x2,5 см. Дужка локально вздута, кортикальный слой истончен.

При ряде локализаций отдаленных метастазов, особенно солитарных, обязательна их морфологическая верификация путем пункции под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Исключением являются предполагаемые метастазы в костях, поскольку их клиническая картина, рентгенологические и сцинтиграфические симптомы патогномоничны.

В целом возможности КТ в первичной, дифференциальной и уточняющей диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей легких значительно больше, чем общепринятого традиционного рентгенологического исследования (рис. 3.32-3.34).


Рис. 3.32. Компьютерная томограмма. Лейомиосаркома правого легкого. Справа в корне определяется бугристое мягкотканное образование однородной структуры, размером 5,5x4,5 см, которое сливается с латеральной стенкой нижнедолевого и среднедолевого бронхов.


Рис. 3.33. Компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли правого легкого. Справа в переднем сегменте верхней доли образование диаметром до 3 см с четкими, ровными контурами, неоднородной структуры, с наличием микрокальцинатов. Окружающий легочный рисунок не изменен.


Рис. 3.34. Компьютерная томограмма. Туберкулема верхней доли правого легкого. В верхушечном сегменте на фоне локального пневмофиброза дополнительное образование мягкотканной плотности, овальной формы, с относительное четкими, ровными контурами, размером 2,5x2 см.

Вместе с тем результаты диагностики даже при использовании всех методик нередко не удовлетворяют торакальных хирургов, поскольку интраоперационные находки и результаты гистологического исследования удаленных препаратов не соответствуют предоперационным заключениям, сделанным на основании результатов КТ.

Магнитно-резонансная томография

Определенные надежды в онкопульмонологии возлагались на магнитно-резонансную томографию. В отличие от компьютерной томографии этот метод основан на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия).

Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества (рис. 3.35).


Рис. 3.35. Магнитно-резонансная томограмма. Туберкулезная каверна средней доли правого легкого (а, б). В средней доле тонкостенное полостное образование размером до 30 мм, сообщающееся с просветом бронха. Сателлитные образования диаметром до 7 мм по внешнему контуру уплотненной окружающей легочной ткани.

Возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Доказана роль магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в опенке распространенности периферического рака с вовлечением в процесс грудной стенки.

Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака верхушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотношения опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, позвонками и ключицей. Магнитно-резонансная томография — единственный метод, позволяющий объективно оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить лечебную стратегию.

Одинакова ценность КТ и МРТ в оценке состояния лимфатических узлов корня легкого и дифференциальной диагностике их с тенями сосудов. Магнитно-резонансная томография имеет преимущества лишь в тех случаях, когда есть противопоказания к введению контрастного вещества, необходимого при выполнении компьютерной томографии. Чувствительность обоих методов в выявлении метастазов рака легкого в этих узлах одинакова (более 90%), однако специфичность значительно ниже: КТ 66% и МРТ 50%.

Возможности КТ и магнитно-резонансной томографии в оценке состояния лимфатических узлов средостения также одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих методов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов от их метастатического поражения.

МРТ — высокоинформативный метод определения отдаленных метастазов, особенно в надпочечниках, и дифференциальной диагностики их с аденомами. Специфичность метода достигает 95%, однако она значительно снижается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей органа.

Таким образом, только комплексное рентгенологическое исследование с применением по показаниям разных методов позволяет заподозрить и диагностировать опухоль, уточнить ее характер и степень распространения, а в ряде случаев на основании патогномоничных признаков предположить гистологический тип новообразования.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

симптомы, виды, лечение, операция по удалению и стадии

Опухоль лёгких – это образование в виде маленького узелка овальной формы, локализующееся в области органов дыхания. Патология может разрушать не только легочную ткань, но и структуру бронхиального дерева и плевры. Врачи-пульмонологи выделяют две группы заболевания: доброкачественные и злокачественные новообразования. Первая группа локализуется непосредственно в области правого и левого лёгкого, а вторая – распространяется на окружающие близлежащие органы дыхания. Код по МКБ-10 относит данное заболевание к номеру С34 и больше характеризует его как метастазирующее образование.

Самым известным онкологическим заболеванием считается рак лёгких, причина многочисленных смертей. По статистике число летальных исходов составляет 30% случаев, а число злокачественных патологий составляет 90% из числа выявленных лёгочных образований. Преимущественно от онкологии подобного типа страдают мужчины.

Разновидности опухолевидных образований

Опухоли дыхательных путей классифицируют в зависимости от структуры ткани, характера, степени клеточного поражения и гистологических признаков.

Исходя из характера новообразования, выделяют злокачественные, доброкачественные и метастатические. При возникновении доброкачественной опухоли пациент не чувствует дискомфорта и болевых ощущений, так как форма развития данной разновидности патологии является латентной. Образование формируется из здоровых клеточных соединений дыхательных органов и составляет 10% числа онкологических заболеваний. Подобные патологии характеризуются медленным развитием и отсутствием метастазов, проникающих в близлежащие тканевые структуры. Чаще явление встречается у людей, достигших тридцатипятилетнего возраста.

Патологии доброкачественного характера делятся на три вида: смешанные, периферические и центральные. Периферическая опухоль формируется из тканевых структур мелких бронхов, разрастаясь на поверхности или находясь внутри дыхательного органа. Данный вид является самым распространённым. Центральное новообразование рождается из клеточных соединений крупных бронхов, разрастаясь в центральной области бронхов или прорастая в легочные структуры дыхательной системы. Смешанный вид комбинирует общие признаки, симптоматику и гистологические характеристики центральных и периферических опухолевидных образований.

Аденокарцинома лёгкого

Доброкачественные опухоли лёгких различаются по гистологическому признаку и степени распространения очаговых поражений. Подобные образования бывают следующих видов:

  • Аденома состоит из эпителиальных клеточных соединений и располагается в области крупных бронхов, нарушая газовый обмен дыхательных путей. Размер патологии составляет максимум два или три сантиметра. Во время прогрессирования опухоль провоцирует к деформации слизистых бронхиальных путей. Распространение на близлежащие внутренние органы случается редко.
  • Папиллома или фиброэпителиома состоит из фиброзных тканевых структур и формируется в виде множественных мягких на ощупь узелков розового или красного цвета. Разрастается внутри крупных бронхов и перекрывает просвет дыхательных путей полностью или частично. Раковое образование подобного типа может спровоцировать возникновение опухолей в области трахеи или гортани. Патология имеет дольчатое наружное покрытие и растёт на широкой ножке.
  • Гамартома формируется из хрящевых тканевых соединений, жировых масс, мышечных волокон и кровеносных сосудов. Новообразование растёт на поверхности либо внутри дыхательных органов. Раковый узелок отграничен от близлежащих клеточных структур и показывает овальную форму с гладкой и мягкой на ощупь поверхностью. Симптомы во время прогрессирования болезни отсутствуют по причине латентного развития патологии.
  • Фиброма формируется из фиброзных тканевых соединений и локализуется в центральной части крупных бронхов. В тяжёлых случаях новообразование может разрастаться до солидных размеров и заполнять наполовину грудную клетку. Раковый узел демонстрирует капсулу с поверхностью красного или розового цвета. Возможность трансформации в рак исключена.
  • Лейомиома развивается из гладкомышечных элементов и локализуется в стенках сосудов или бронхов. Опухоль разрастается в виде множественных полипов, имеющих широкое основание и плотную капсулу. Болезнь отличается латентной формой развития, но за годы прогрессирования может достигать крупных размеров.

Липома лёгких

  • Липома считается редко встречающейся патологией. В основе – жировые клеточные соединения, разделенные фиброзной тканью. Для онкологии подобного типа характерно медленное развитие и отсутствие распространяющихся метастазов. Жировой узелок обёрнут в плотную желтую капсулу овальной формы и локализуется в дольчатой области бронхов.
  • Тератома – это кистозное новообразование, состоящее из эмбриональных или зародышевых тканевых соединений. Патология имеет капсулу, в содержимое которой могут входить волосяные луковицы, хрящевые клеточные соединения, жировое вещество, элементы ногтей и зубов. Процесс развития сопровождает медленный рост, нагноения и процессы малигнизации. При достижении больших размеров возможен разрыв капсулы, что приводит к абсцессу лёгких. Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин преимущественно в молодом возрасте.
  • Гемангиома и лимфангиома являются сосудистыми патологиями и составляют 3% от доброкачественных новообразований в лёгких. Раковый узел округлой формы имеет капсулу, состоящую из соединительных клеточных структур и локализующийся в центральной области лёгких. Размеры варьируются от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров и больше. Цвет узелка розовый или тёмно-красный. Главный симптом сосудистых опухолей – слизистые выделения при кашле, имеющие кровянистые прожилки.
  • Доброкачественные патологии неврогенного характера состоят из нервных волокон и располагаются по периферии левого и правого лёгкого. Раковые узлы показывают плотную округлую капсулу серого или жёлтого цвета.

Злокачественные патологии отличаются агрессивным ростом, прорастанием в соседние тканевые структуры и приносят болезненные ощущения и серьёзные осложнения пациенту. Диагностируются опухоли данной разновидности в 90% случаев.

Метастатический вариант патологии предполагает наличие метастазов в лёгких, проросших в результате возникновения онкологической болезни окружающих внутренних органов. Метастазы могут быть как единичными, так и множественными. Развиваться и прорастать в зону дыхательных путей могут тканевые структуры саркомы мягких тканей, меланомы, опухолей головного мозга, шеи, слюнных желёз, почек, матки и толстой кишки. Множественные метастазы поддаются лечению проблематично и требуют частичного удаления поражённых тканей.

Метастазы в лёгких

Классификация по гистологическому строению:

  • Плоскоклеточная разновидность рака формируется из плоских эпителиальных клеток и возникает преимущественно по причине злоупотребления табачными изделиями. Опухоль локализуется в дыхательных путях и сложно поддаётся медикаментозному лечению и хирургическому вмешательству.
  • Крупноклеточная опухоль состоит из крупных овальных клеточных соединений и распространяет раковые метастазы на близлежащие внутренние органы.
  • Мелкоклеточный вид развивается из маленьких клеток. Ранний этап развития данной опухоли отличается от остальных агрессивным метастазированием на тканевые соединения соседних органов и быстрым увеличением в размерах. Главная причина появления данного явления – зловредные привычки, причём курение стоит на первом месте.
  • Аденокарцинома формируется из железистых тканевых структур лёгких и бронхов. При данном явлении наблюдается поражение крупных и мелких бронхов. Опухолевидные узелки имеют разную величину и плотность. Патология бывает трёх цветов: серого, белого и жёлто-бурого. Некоторые области тканевых структур прозрачные, так как формируются из клеток, не имеющих цвета. Размеры образования варьируются от трёх до шести сантиметров и больше.
  • Саркомой является злокачественное образование, формирующееся из незрелых клеток соединительной ткани и локализующееся как в лёгких, так и бронхах. Данный вид заболевания можно отличить по степени агрессивности развития и количеству метастазированных соединительных элементов. Онкологический узел разрастается в виде округлого полициклического массивного полипа и имеет бледно-розовый оттенок. Путь распространения онкологической патологии является гематогенным. Главный признак возникновения данного явления – затруднённое дыхание. Раковая опухоль редко появляется у женщин. Преимущественно от этого заболевания страдают мужчины, достигшие двадцатилетнего возраста. Лечение зависит от стадии заболевания.

Саркома лёгких

  • Лимфома формируется из тканевых структур лимфатического узла и может отличаться экстрадуральным расположением, не относящимся к лимфатической системе. Для болезни характерен широкий спектр метастазирования, имеющий прямой и гематогенный путь распространения. Патология носит злокачественный характер и возникает преимущественно в результате соприкосновения с химическими канцерогенами. Раковое образование подобного типа имеет разнообразную гистологическую природу, формы и размеры. Также отмечается множественное и единичное проявление патологии. Распространёнными причинами возникновения данного новообразования является обструкция бронхиальных путей и нарушение газового обмена в лёгких. В группу риска возникновения болезни попадают мужчины и женщины, достигшие пятидесятилетнего возраста. Лимфома признана актуальной междисциплинарной проблемой, изучением болезни занимается пульмонология, онкология и гематология.
  • Смешанная разновидность патологии формируется из различных тканевых соединений и комбинирует различные признаки проявления вышеперечисленных видов онкологических новообразований.

В зависимости от тканевых структур патологий, различают:

  • эпителиальные, которыми являются полипы или аденомы лёгких;
  • зародышевые или врождённые, проявляющиеся в виде тератом и гамартом;
  • мезодермальные, которыми являются лейомиомы и фибромы;
  • нейроэктодермальные, проявляющиеся в форме нейрофибром и нейрином.

Стадии прогрессирования

Как и все онкологические заболевания, опухоль лёгких проходит четыре стадии развития:

  • Первая стадия отличается латентной формой развития и новообразованиями небольших размеров.
  • Вторая стадия отличается от первой только постепенным увеличением опухоли в размерах.
  • При третьей стадии отмечается распространение патологии за пределы дыхательных путей и возникновение первых симптомов.
  • Четвёртая стадия отличается множественными метастазами в тканях лёгких и клеточных структурах близлежащих органов. Отмечается ухудшение состояния больного.

Рак лёгких

Причины возникновения онкологии лёгких

К причинам возникновения ракового образования дыхательных путей принадлежат:

  • генетическая предрасположенность;
  • злоупотребление табачными изделиями, в том числе и пассивное курение;
  • воздействие канцерогенных веществ на лёгкие и бронхи;
  • воздействие радиации на человеческий организм;
  • загрязнённая окружающая среда.

В группу риска возникновения патологии попадают пациенты, часто и продолжительно болевшие бронхитами, астмой, пневмонией. Чтобы обнаружить опухоль на ранней стадии развития и своевременно избавиться от болезни, следует каждые шесть месяцев проходить плановое обследование и врачебные консультации.

Симптоматика болезни

На начальном этапе прогрессирования симптомы патологии мало выражены или отсутствуют, что становится главной причиной позднего обращения за медицинской помощью. К основным признакам возникновения онкологии дыхательных путей принадлежат:

  • Кашель – становится реакцией на раздражители, поражающие слизистый слой дыхательных путей. На ранней стадии болезнь проявляется в виде сухого кашля. Постепенно в процессе кашля возникает желтая или зелёная мокрота с кровяными или гнойными сгустками. Преимущественно пациент страдает от приступов спазмов лёгких среди ночи или по утрам.
  • Дискомфорт и болевые ощущения возникают в результате воспалительных процессов в области грудной клетки и давления новообразования на окружающие тканевые структуры в результате увеличения в размерах. Пациенты жалуются на чувство тяжести и сдавливания в области дыхательных путей. Кашель сопровождается острой болью в месте локализации патологии. Боли могут возникнуть не только в области грудной клетки, но и в спине, брюшной полости и верхних конечностях.
  • Непроходимость дыхательных путей появляется вследствие увеличения патологии в размерах и локализации в проходах бронхов. Данный процесс препятствует отхождению слизистых накоплений, что, в свою очередь, вызывает инфекционные воспалительные процессы в лёгких.

Это были главные симптомы онкологической болезни бронхов и лёгких, но врачи выделяют ещё общие признаки данного недомогания:

  • потеря аппетита и сна;
  • слабость и наступление усталости;
  • снижение массы тела;
  • хрипота и затруднённое дыхание;
  • снижение иммунитета;
  • усиленное потоотделение;
  • резкое повышение и понижение температуры тела.

При физических нагрузках и нахождении на холодном воздухе наблюдается усиление симптомов болезни.

Диагностика

Диагностические мероприятия предполагают консультирование врача и сдачу общих анализов крови и мочи. Для получения информации о размерах, местах локализации, уровне распространения метастазов и стадии онкологического образования пациенту назначают прохождение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и рентгенографии. На КТ и на рентгене можно определить злокачественность или доброкачественность новообразования по тени.

Также больному следует пройти процедуры бронхоскопии и перкуссии. Для определения природы образования проводится биопсия тканей опухоли для дальнейших гистологических исследований. Метод бронхоскопии выявляет закупорку бронхиальных протоков уже на ранних стадиях развития.

Лечение

Данное заболевание лечат, отталкиваясь от размеров, стадии, степени поражения легочных тканей и состояния больного. Медикаментозное лечение и народные средства не используются, так как эти методы оказываются безрезультатными. Врачи ликвидируют образование посредством оперативного вмешательства. Изучением и осуществлением данного процесса занимается хирургия. Выделяют различные виды хирургического вмешательства.

Если образование доброкачественное, хирурги проводят удаление с применением электрохирургических и ультразвуковых инструментов. В медицине распространено использование лазерных инструментов. При распространении метастазов применяют метод лобэктомии, то есть частично удаляют поражённые тканевые структуры, и способ резекции, при котором частично удаляют дыхательный орган. В случае периферической локализации ракового узла применят вылущивание опухоли или энуклеацию. Если новообразование прорастает в правое или левое лёгкое и достигает внушительных размеров, выполняется удаление одного лёгкого при условии, что второе нормально функционирует.

Операция на дыхательных путях проводится исключительно после прохождения пациентом химической или лучевой терапии. Химиотерапевтический курс пресекает размножение раковых клеточных соединений, останавливает рост и прогрессирование ракового узла. Подобная подготовка применяется при мелкоклеточном и крупноклеточном образовании. Данный терапевтический курс не способен ликвидировать рак лёгких, но так пациенты живут намного дольше.

Прогнозы

При возникновении опухоли доброкачественного характера терапевтические методы и оперативное вмешательство дают благоприятный результат, но остаётся риск повторного появления образования из-за оставшихся раковых клеток. Врачи дают неблагоприятный прогноз жизни пациентам, страдающим от злокачественных раковых узлов: больной проживет ещё пять лет. На четвёртой стадии развития болезни при увеличении и распространении раковых метастазов продолжительность жизни длится до одного года.

Профилактические меры

Для того чтобы избежать возникновения онкологической болезни лёгких, следует пересмотреть образ жизни и среду, в которой живет человек. В первую очередь, врачи рекомендуют избавиться от активной и пассивной табачной зависимости и избегать контактов с вредоносными канцерогенными веществами. К советам врачей также принадлежит внедрение физических нагрузок в повседневную рутину, соблюдение правильного питания и пребывание в экологически чистой среде. Людям из группы риска появления онкологии дыхательных путей рекомендовано проходить ежегодное профильное обследование, включая рентген и компьютерную томографию.

onko.guru

Дифдиагностика округлых образований

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКРУГЛЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ В ЛЕГКИХ

Дифдиагностика туберкулемы иногда представляет немалые трудности. Клинические проявления туберкулемы выражены слабо, а рентгенологическая картина может иметь много общего с:

  • периферическим раком легкого,

  • доброкачественной опухолью,

  • метастазом злокачественной опухоли,

  • неспецифической пневмонией,

  • заполненной кистой,

  • пневмомикозом,

  • осумкованным плевритом,

  • пороком развития бронхов или сосудов легких.

В плане дифференциальной диагностики туберкулемы следует учитывать реакцию на туберкулин, которая при туберкулеме нередко гиперергическая.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое и, в частности, КТ-исследование. Контуры туберкулемы обычно довольно четкие, в окружающей легочной ткани обычно имеются фиброзные и очаговые изменения, перифокальная инфильтрация появляется лишь при ее прогрессировании. В случаях близкого расположения туберкулемы к междолевой щели она не «прорастает» листки междолевой плевры.

Полость распада при туберкулеме чаще обнаруживается в периферических отделах затенения и имеет серповидную форму. Постепенно зона распада может увеличиваться и захватывать центральные отделы туберкулемы. При полном отторжении казеоза на месте туберкулемы обнаруживается тонкостенная полость.

При туберкулеме лимфатические узлы нормальных размеров, в них могут быть кальцинаты.

Ценные данные иногда можно получить при многократном бактериологическом исследовании мокроты на МБТ. Информативность исследований мокроты возрастает при увеличении их кратности. Однако необходимо учитывать, что однократное обнаружение МБТ не всегда свидетельствует о туберкулезе.

Клинические, рентгенологические и лабораторные данные во многих случаях не позволяют отличить туберкулему. В таких случаях для уточнения диагноза требуется его морфологическая верификация путем биопсии. С целью получения биоптата используют фибробронхоскопию или трансторакальную игловую биопсию под контролем КТ или рентгенотелевидения. При невозможности подтвердить диагноз показано оперативное вмешательство.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКРУГЛЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

Признак

Туберкулема

Периферический рак

Доброкачественная опухоль

Неспецифическая пневмония

Возраст, пол

Преимущественно 20-40 лет

Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики

Независимо от возраста и пола

Независимо от возраста и пола, часто после переохлаждения

Периферические лимфатические узлы

Норма

Увеличены при метастазировании

Норма

Норма

Начало и течение заболевания

Обычно постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома

Скрытое или постепенное, прогрессирующее

Чаще длительно скрытое, возможно медленное прогрессирование

Острое, реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией

Рентгенологические признаки

Преимущественно неоднородное ограниченное затенение, чаще в I, II или VI сегментах; бронхогенные очаги, локальный пневмофиброз

Ограниченное, относительно гомогенное затенение чаще во II, III, VI сегментах; перифокальные лучистые тени; увеличение регионарных лимфатических узлов при метастазировании

Ограниченное, относительно гомогенное или с плотными включениями затенение, чаще в III и базальных сегментах на мало- или неизмененном фоне

Ограниченное, относительно гомогенное или распространенное затенение чаще в VIII, IX и X сегментах; быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии

Бронхоскопия

Ограниченный катаральный эндобронхит, иногда рубцовые изменения

Норма. Иногда выбухание стенки бронха при метастазировании в лимфатические узлы

Норма (при периферической опухоли)

Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете

Бактериологическое исследование мокроты

Иногда МБТ+

Иногда неспецифическая микрофлора; МБТ-

МБТ-

Неспецифическая микрофлора; МБТ-

Чувствительность к туберкулину

Гиперергическая или нормергическая

Слабоположительная или отрицательная

Слабоположительная или отрицательная

Слабоположительная или отрицательная

Морфологическое исследование биоптата

Туберкулезная гранулема

Ткань опухоли

Иногда ткань опухоли

Неспецифическое воспаление

studfile.net

Очаговые образования в легких

Основные сведения

Определение

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис. 133).

Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях.


Рис. 133. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях больной 40 лет.
Видно очаговое затемнение с четкими границами. При сравнении с предшествовавшими рентгенограммами установлено, что за период более чем 10 лет образование не увеличилось в размерах. Его расценили как доброкачественное и резекцию не проводили.


Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу.

Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность

Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл. 129). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом, кокцидиомикозом, гистоплазмозом.

Таблица 129. Причины очаговых образований в легких

Злокачественные (20—40%) Бронхогенный рак (в подавляющем большинстве случаев)
Альвеолярно-клеточный рак
Метастазы рака других органов
Бронхиальная аденома
Доброкачественные (60-80%) Инфекционная гранулема (в подавляющем боль­шинстве случаев)
Неинфекционная гранулема
Доброкачественные опухоли
Другие (организовавшийся инфаркт, артериовенозная аневризма, кровоизлияние в легкое, эхи­нококковая киста)

Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40.

Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены.

В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст, у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Анамнез

У большинства больных с очаговым образованием в легких нет никаких клинических симптомов. Тем не менее при тщательном расспросе больного можно получить некоторые сведения, которые способны помочь в диагностике.

Клинические симптомы легочной патологии чаще встречаются у больных с злокачественным происхождением затемнения, чем у больных с доброкачественными дефектами.

Анамнез настоящего заболевания

Важно собрать сведения относительно перенесенных недавно инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и гриппоподобных состояний, пневмонии, поскольку иногда пневмококковые инфильтраты бывают круглой формы.

Наличие у больного хронического кашля, мокроты, снижения массы тела или кровохарканья увеличивает вероятность злокачественного происхождения дефекта.

Состояние отдельных систем

С помощью правильно поставленных вопросов можно выявить у больного наличие неметастатических паранеопластических синдромов. К таким синдромам относятся: пальцы типа «барабанных палочек» с гипертрофической легочной остеоартропатией, эктопическая секреция гормонов, мигрирующий тромбофлебит и ряд неврологических нарушений.

Впрочем, если у больного злокачественный процесс проявляется только изолированным затемнением в легком, все эти признаки встречаются редко. Основная задача такого опроса обычно заключается в попытке выявить внелегочные симптомы, которые могут указать на наличие первичной злокачественной опухоли в других органах или обнаружить отдаленные метастазы первичной опухоли легких.

Наличие внелегочной первичной опухоли можно заподозрить по таким симптомам, как изменение стула, наличие крови в кале или моче, обнаружение уплотнения в ткани молочной железы, появление выделений из соска.

Перенесенные заболевания

Возможную этиологию очаговых затемнений в легких можно обоснованно заподозрить, если у больного ранее имелись злокачественные опухоли каких-либо органов или было подтверждено наличие гранулематозной инфекции (туберкулезная или грибковая).

К другим системным заболеваниям, которые могут сопровождаться появлением изолированных затемнений в легких, относятся ревматоидный артрит и хронические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний.

Социальный и профессиональный анамнез, путешествия

Наличие в анамнезе длительного курения существенно увеличивает вероятность злокачественной природы очаговых изменений в легких. Алкоголизм сопровождается повышенной вероятностью туберкулеза. Сведения о проживании или путешествии больного в определенные географические районы (эндемические зоны по грибковым инфекциям) дает возможность заподозрить у больного какое-либо из распространенных (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) или редко встречающихся (эхинококкоз, дирофиляриоз) заболеваний, приводящих к образованию затемнений в легких.

Необходимо подробно расспросить больного об условиях его труда, поскольку некоторые виды профессиональной деятельности (производство асбеста, добыча урана и никеля) сопровождаются повышенным риском возникновения злокачественных опухолей легких.

Тейлор Р.Б.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Очаговые образования в легких. Показатели доброкачественности

Оценка

Диагностика причины очаговых образований в области легких должна быть максимально быстрой и тщательной, так как:
1. Значительная доля очаговых затемнений в легких является злокачественными новообразованиями.
2. Быстрая резекция очаговых бронхогенных раковых опухолей легкого сопровождается пятилетней выживаемостью порядка 50%, а при медленно растущих или небольших новообразованиях она достигает даже 80%. Полагают, что выживаемость больных резко уменьшается при удлинение срока между диагностикой затемнения и резекцией его.
3. Все очаговые образования в легких следует считать потенциально злокачественными до тех пор, пока абсолютно достоверно не доказана их доброкачественность. Если образование не соответствует критериям доброкачественности, оно всегда должно подвергаться резекции, если нет противопоказаний к операции.

Частота осложнений при операции резекции легкого довольно значительна и составляет от 0,5 до 10%, поэтому основной целью клинической оценки и лечебной тактики у данной категории больных является снижение числа оперативных вмешательств при образованиях, которые при проверке оказываются доброкачественными, и исключение неоправданных задержек с операцией в случаях, когда образование оказывается злокачественным.

Внедрение за последние 20 лет более чувствительных методов дооперационной диагностики доброкачественных новообразований легких способствовало разработке рационального лечения опухолей легких.

Показатели доброкачественности очаговых образований в легких

Наличие кальцификатов в легочном новообразовании является высокодостоверным показателем доброкачественности, особенно если кальцификация располагается диффузно, слоями, «пятнисто», или в центральной зоне. Иногда в злокачественных опухолях обнаруживали эксцентрические бляшки кальция, вероятной причиной этого был рост опухоли в районе предшествовавшего кальцифицированного рубца.

Томография легких достаточно чувствительный метод выявления кальцификатов и поэтому в случаях, когда стандартная рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает кальция в затемнении, целесообразно провести топографию. В последнее время для оценки рентгенологической плотности затемнений в легких, если обычные рентгенологические методы не обнаруживают в них кальция, используют компьютерную томографию.

Оказалось, что показатели плотности, определяемые ЭВМ, хорошо коррелируют с природой поражения (злокачественные дефекты оказались менее плотными, чем доброкачественные). Однако достоверность этого метода не подтверждена, и поэтому его не следует включать в план стандартной диагностической оценки больного.

Стабильность дефекта, определяемая как отсутствие роста а протяжении двух и более лет, является высокодостоверным показателем доброкачественности. Этот метод оценки — ретроспективный и зависит от того, располагает ли врач рентгенограммами, сделанными раньше.

Поэтому всегда в подобной ситуации необходимо постараться получить старые рентгенограммы грудной клетки для сопоставления с новыми, никогда не следует полагаться на протоколы исследования независимо от того, из каких авторитетных учреждений они получены и какими авторитетными рентгенологами подписаны.

Перспективным методом определения стабильности образования является получение серийных рентгенограмм грудной клетки с интервалом в 6—12 нед после первичного выявления затемнения в легком. Этот период иногда называют обсервационным.

Раньше такой подход полностью отвергали, справедливо считая, что задержка с резекцией узла, который потенциально может оказаться злокачественным, уменьшает шансы на выздоровление после хирургического лечения.

По мнению авторов, наблюдение целесообразно в следующих ситуациях:
1) если у больного очень высок риск оперативного вмешательства вследствие ишемической болезни сердца или хронического обструктивного заболевания легких;
2) если больной отказывается от пробной торакотомии или других методов биопсии;
3) если больной моложе 35 лет, причем ни данные анамнеза, ни результаты обследования не определяют признаков внелегочной первичной злокачественной опухоли.

В последнем случае вероятность того, что затемнение в легких является первичной опухолью легкого или солитарным метастазом, составляет менее 1%. Длительное наблюдение больного в других ситуациях является чрезвычайно спорным методом и требует дальнейшего изучения.

За период наблюдения можно рассчитать «срок удвоения», т.е. интервал времени, за который размер узла увеличивается вдвое. Срок удвоения злокачественных опухолей обычно составляет 20—450 дней. Если срок удвоения, рассчитанный проспективно или ретроспективно, попадает в эти границы, больному показана ранняя торакотомия.


Инвазивные диагностические методы исследования

Критерии кальцификации и стабильности важны, однако в клинической практике их удается применить только у небольшого количества больных. Для окончательного подтверждения природы образования, как правило, нужен гистологический диагноз.

В последние годы разработаны методы биопсии, которые менее инвазивны, чем пробная торакотомия. Поскольку многие некальцифицированные затемнения имеют доброкачественную природу, то проведение таких биопсий уменьшает число ненужных торакотомий.

Фибробронхоскопия

Довольно успешно проводится фибробронхоскопия с рентгенологическим контролем для целей биопсии и взятия цитологического анализа с помощью щетки у больных с очаговыми затемнениями в легких.

Диагностическая точность этого метода при узловых бронхогенных опухолях достигает 60% для центрально расположенных опухолей, диаметр которых превышает 2 см. Выявляемость доброкачественных процессов и метастатических узлов, конечно, гораздо меньше, поскольку эти процессы не локализуются на поверхности слизистой бронха.

Таким образом, фибробронхоскопия наименее эффективна в ситуации, когда врачу более всего необходима помощь, т. е. для гистологической идентификации доброкачественной природы узла.

Аспирационная биопсия

После торакотомий пункционная биопсия с аспирацией является наиболее достоверным диагностическим методом при изучении очаговых затемнений в легких (см. рис. 134). В многочисленных исследованиях диагностическая точность этого метода для выявления злокачественных узлов, как первичных, так и метастатических, составляет примерно 80—85%.

Хотя аспирационная биопсия и менее информативна при доброкачественных поражениях, тем не менее с ее помощью можно обнаружить от 40 до 60% этих заболеваний. Достоинства метода очевидны. Хотя с его помощью можно достоверно диагностировать не все доброкачественные заболевания, однако те больные, у которых удалось достоверно поставить диагноз доброкачественного процесса, избегают ненужной торакотомий и сопутствующих ей осложнений.

Если с помощью пункционной биопсии обнаружен рак и определен его гистологический характер, хирург получает возможность планировать доступ и объем резекции у больных с высоким риском операции.

Приблизительно у 1/3 больных, подвергающихся аспирационной биопсии, возникают осложнения, включая пневмоторакс (30%), местные кровотечения (11%) и умеренное кровохарканье (2—4%). Несмотря на то что вероятность этих осложнений относительно высока, их тяжесть незначительна и обычно они не требуют лечения.

Лишь 4—8% пневмотораксов после пункционной биопсии требуют дополнительных пункций для удаления воздуха. Частота осложнений, по-видимому, коррелирует с увеличением возраста больного и нарушений эластичности легких.
Основным противопоказанием к пункционной биопсии легкого является выраженная эмфизема легких.

Торакотомия

Цели торакотомий:
1) исключить злокачественный характер образования у больных, у которых это не удалось сделать при предоперационном обследовании;
2) провести радикальную резекцию первичной опухоли легкого, при предоперационном обследовании которой не обнаружено метастазов в средостение, плевру или другие органы и ткани;
3) в некоторых случаях удалить солитарный метастаз в легкое из первичной злокачественной опухоли, располагающейся в другом органе.

Наличие метастазов из первичной опухоли легкого является противопоказанием к оперативному лечению. При узловом бронхогенном раке системное метастазирование и метастазы в плевру встречаются нечасто, исключая довольно редкие случаи, когда мелкоклеточный рак проявляется в виде одиночного узла.

Чаще наблюдается метастазирование в средостение; оно встречается в 50—60% случаев, в зависимости от размера опухоли, ее локализации и гистологического состава. Поэтому раньше делались попытки выявления метастазов в средостение с помощью медиастиноскопии, сканирования с галлием-67, компьютерной томографии.

Исключая строгие индивидуальные показания, при периферическом расположении узлов эти исследования не могут оказать влияния на тактику ведения больного. Большинство обнаруженных опухолей (70— 85%) — аденокарциномы или плоскоклеточный рак, которые при сохранении нормальной рентгенологической картины корней легких и средостения дают низкую вероятность (3—16%) скрытого метастазирования в средостение.

Медиастиноскопию или сканирование с галлием-67 целесообразно использовать для оценки операбельности у больных с доказанным недифференцированным раком, при котором вероятность метастазирования очень высока (более 50%). Наиболее достоверным методом выявления невидимых обычными рентгенологическими методами метастазов в легкие является компьютерная томография.

Тейлор Р.Б.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Солитарный лёгочный узел — Википедия

Солитарный лёгочный узел

Рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая солитарный лёгочный узел в верхней доле левого лёгкого.
Вид исследования Рентгенография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография
Область исследования Грудная клетка

Солитарный лёгочный узел (одиночное периферическое образование) — в рентгенологии, периферическое образование в лёгочной ткани размером менее 3 см. Может быть случайной находкой на 0,2 % рентгенограмм грудной клетки[1] и около 1 % компьютерных томограмм[2].

Чаще солитарный лёгочный узел представляет собой доброкачественное новообразование (гамартому, гранулёму), однако в 20 % случаев обусловлен злокачественной опухолью[2] , особенно у пожилых пациентов и курильщиков. И, напротив, у 10 %-20 % пациентов с раком лёгкого заболевание обнаруживается этим симптомом[2]. Таким образом, для исключения рака необходима дальнейшая радиологическая и интервенционная диагностика с возможной резекцией лёгкого. Прогноз зависит от патологии, обуславливающей симптом.

Солитарные лёгочные узлы следует отличать от инфильтратов, более крупных опухолей или образований с иными сопутствующими радиологическими симптомами. Солитарный лёгочный узел представляет собой единичный периферический очаг, со всех сторон окружённый лёгочной тканью, диаметром менее 3 см, не ассоциированный с пневмонией, ателектазом или лимфаденопатией[3][4].

Не каждая округлая периферическая тень представляет собой солитарный лёгочный узел, и может быть обусловлена проекционным наслоением образований кожи и структур грудной стенки (соска, консолидированного перелома ребра), ЭКГ-датчика.

Приоритетным является исключение злокачественного новообразования лёгкого, включая редкие формы — первичную лимфому лёгкого, карциноид, солитарный метастаз в лёгкое (обычно нераспознанной первичной опухолью оказываются меланома, саркома, рак яичка). Доброкачественные опухоли лёгкого чаще представлены гамартомами и хондромами.

В числе неопухолевых заболеваний наиболее часто выявляется гранулематозный воспалительный очаг, например, туберкулёзной или грибковой природы. В числе других инфекционных процессов — абсцесс лёгкого, шаровидная пневмония (в том числе пневмоцистная), редко — нокардиозы или гельминтозы. Также периферические образования неопухолевой природы могут быть обусловлены аутоиммунным процессом (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера).

Иные причины солитарных лёгочных узлов — артериовенозная мальформация, гематома, зона инфаркта, а также атрезия бронха, секвестрация, инородное тело в бронхе или плевральная бляшка.

Для оценки риска и тактики ведения пациента необходим сбор анамнеза, физикальный осмотр и радиологическое исследование. Наиболее часто таким пациентам проводится компьютерная томография.

Радиологические характеристики[править | править код]

Солитарный лёгочный узел на компьютерной томограмме грудной клетки.

Дифференцировать злокачественное периферическое образование от доброкачественного помогают некоторые особенности. Учитывается размер образования: чем оно меньше, тем меньше риск злокачественности. Доброкачественные образования обычно имеют чёткие контуры, злокачественные имеют неравномерные, местами нечёткие границы или дольчатую структуру[4]. При наличии в образовании полости имеет значение толщина её стенок: чем тоньше стенка, тем более вероятна его доброкачественная природа и наоборот (наиболее достоверна толщина стенок менее 4 мм или более 16 мм, соответственно)[4]. При раке лёгкого полость в толще очага обусловлена некрозом (распадом) или вторичным абсцедированием. Если на фоне очага визуализируются воздушные полоски бронхов (воздушная бронхограмма), следует заподозрить бронхиолоальвеолярный рак.

Зачастую солитарные лёгочные узлы содержат кальцинаты. Существуют характерные паттерны обызвествления, например, обызвествление при гамартоме имеет вид «попкорна»[1]. Одиночные лёгочные узлы с денситометрическими показателями менее 15 HU при компьютерной томографии более вероятно имеют доброкачественный характер, чем узлы с денситометрическими показателями более 25 HU. Жировая ткань в структуре гамартом будет иметь достоверно отрицательные значения по шкале Хаунсфилда.

Также информативна скорость роста образования: слишком бурное или слишком медленное увеличение размеров очага редко имеют злокачественную природу, в противоположность, соответственно, воспалительному процессу или врождённой аномалии[5]. Таким образом, целесообразна оценка динамики размеров образования в сравнении с имеющимися предыдущими исследованиями. Такая оценка более затруднительна при диаметре образования менее 1 см. Помимо этого, прогностическая ценность оценки динамики стабильного образования, существующего более двух лет, признана низкой и ненадёжной[5].

Клинические особенности[править | править код]

Для оценки риска злокачественности образования следует учитывать анамнестические особенности (контакт с ингаляционными канцерогенами, воспалительные заболевания органов дыхания или злокачественные заболевания в анамнезе). При наличии клинической картины поражения дыхательных путей (особенно кровохарканье) злокачественное новообразование более вероятно.

ПЭТ-исследование женщины 71 года с солитарным лёгочным узлом (тонкая стрелка) в паракардиальных отделах нижней доли левого лёгкого. Исследование также выявило повышенную активность в области пищеводно-желудочного перехода (толстая стрелка). Окончательный диагноз — неходжкинская лимфома обеих локализаций.

Тактика ведения пациентов с солитарным лёгочным узлом основана на первичной оценке риска. Если риск злокачественности признан невысоким, планируется динамическое КТ-наблюдение (компьютерная томография). Частота проведения последующих исследований зависит от установленного риска злокачественности и размеров очага[6]. Если риск злокачественности оценён как высокий, целесообразно хирургическое вмешательство (при отсутствии противопоказаний).

При среднем риске злокачественности, по возможности, проводится плановое ПЭТ-исследование (позитронно-эмиссионная томография). Приблизительно у 95 % пациентов со злокачественным новообразованием в лёгком ПЭТ-картина обнаруживает патологические изменения в лёгочной ткани; у 78 % пациентов с доброкачественным новообразованием ПЭТ-картина патологию не обнаруживает[7]. Таким образом, позитронно-эмиссионная томография надёжно выявляет злокачественные новообразования в лёгких, однако в ряде иных случаев (например, при воспалении, инфекционном процессе) патологический очаг также выявляется. При диаметре образования менее 1 см проведение ПЭТ не целесообразно в связи с повышенной возможностью ложно-отрицательного результата[7][8][9]. Злокачественные новообразования обычно имеют высокий метаболизм, что проявляется при ПЭТ высоким потреблением фтордезоксиглюкозы (ФДГ).

При подозрении на злокачественность очага в ходе динамического КТ-наблюдения производится хирургическое удаление образования (посредством торакотомической или видеоторакоскопической операции) с последующей морфологической верификацией.

В ряде случаев возможна морфологическая верификация образования посредством бронхоскопии или трансторакальной игольной биопсии под контролем КТ. Игольная биопсия позволяет получить лишь клеточный материал для цитологической оценки, не позволяя оценить гистологическое строение ткани. Биопсия может осложниться лёгочным кровотечением или пневмотораксом, в некоторых, но не во всех[10] случаях требующим дренирования плевральной полости.

Помимо КТ и ПЭТ, для оценки солитарных лёгочных узлов применяются ПЭТ-КТ (одновременное ПЭТ и КТ-сканирование с наложением полученных изображений), МРТ или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)[11] .

  1. 1 2 Ost D., Fein A. M., Feinsilver S. H. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2003. — June (vol. 348, no. 25). — P. 2535—2542. — doi:10.1056/NEJMcp012290. — PMID 12815140.
  2. 1 2 3 Alzahouri K., Velten M., Arveux P., Woronoff-Lemsi M. C., Jolly D., Guillemin F. Management of SPN in France. Pathways for definitive diagnosis of solitary pulmonary nodule: a multicentre study in 18 French districts (англ.) // BMC Cancer (англ.)русск. : journal. — 2008. — Vol. 8. — P. 93. — doi:10.1186/1471-2407-8-93. — PMID 18402653.
  3. Tan B. B., Flaherty K. R., Kazerooni E. A., Iannettoni M. D. The solitary pulmonary nodule (неопр.) // Chest. — 2003. — January (т. 123, № 1 Suppl). — С. 89S—96S. — doi:10.1378/chest.123.1_suppl.89S. — PMID 12527568. Архивировано 12 января 2013 года.
  4. 1 2 3 Winer-Muram H. T. The solitary pulmonary nodule (неопр.) // Radiology. — 2006. — April (т. 239, № 1). — С. 34—49. — doi:10.1148/radiol.2391050343. — PMID 16567482.
  5. 1 2 Erasmus J. J., Connolly J. E., McAdams H. P., Roggli V. L. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20, no. 1. — P. 43—58. — PMID 10682770.
  6. MacMahon H., Austin J. H., Gamsu G., et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society (англ.) // Radiology : journal. — 2005. — November (vol. 237, no. 2). — P. 395—400. — doi:10.1148/radiol.2372041887. — PMID 16244247.
  7. 1 2 Gould M. K., Maclean C. C., Kuschner W. G., Rydzak C. E., Owens D. K. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis (англ.) // JAMA : journal. — 2001. — February (vol. 285, no. 7). — P. 914—924. — doi:10.1001/jama.285.7.914. — PMID 11180735. Архивировано 25 апреля 2009 года.
  8. Khan A. ACR Appropriateness Criteria on solitary pulmonary nodule (англ.) // J Am Coll Radiol (англ.)русск. : journal. — 2007. — March (vol. 4, no. 3). — P. 152—155. — doi:10.1016/j.jacr.2006.12.003. — PMID 17412254.
  9. Vansteenkiste J. F., Stroobants S. S. PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation (англ.) // J Thorac Oncol (англ.)русск. : journal. — 2006. — January (vol. 1, no. 1). — P. 71—3. — doi:10.1097/01243894-200601000-00014. — PMID 17409830.
  10. Erasmus J. J., McAdams H. P., Connolly J. E. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evaluation of the indeterminate nodule (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20, no. 1. — P. 59—66. — PMID 10682771.
  11. Cronin P., Dwamena B. A., Kelly A. M., Carlos R. C. Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy (англ.) // Radiology : journal. — 2008. — Vol. 246, no. 3. — P. 772—782. — doi:10.1148/radiol.2463062148. — PMID 18235105.

ru.wikipedia.org


Смотрите также