Хобл клиническая картина


Хроническая обструктивная болезнь легких - клиническая картина, методы исследования

Клиническая картина

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как правило, развивается в условиях действия этиологических факторов, наиболее часто — в связи с курением.

По данным Американского торакального общества, начальные признаки болезни обычно появляются при курении, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

В связи с этим первый симптом заболевания — кашель — чаще всего появляется в возрасте 40-45 лет.

Вначале кашель неинтенсивный (скорее это покашливание), больше по утрам, малопродуктивный, с отделением небольшого количества слизистой мокроты. В ряде случаев кашель может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, резких запахов или холодного воздуха. Большинство пациентов имеющийся кашель не считают проявлением болезни («все кашляют») и не обращаются за медицинской помощью.

Исключением являются обострения болезни, которые в I стадии заболевания почти всегда принимаются за острое заболевание. В легких при аускультации определяются жесткое дыхание, иногда рассеянные сухие (жужжащие) хрипы. Объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) в этой стадии еще сохраняется в норме. Таким образом, ХОБЛ проявляется раньше, чем начинает снижаться ОФВ1.

Начиная со II стадии, формируется развернутая клиническая картина заболевания. Кашель становится постоянным, он беспокоит больного на протяжении всего дня, однако в ночное время, как правило, не наблюдается. В фазе ремиссии мокрота обычно скудная, слизистая. Присоединяется одышка при физической нагрузке, которая возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.

Одышка может усиливаться при переходе из теплого помещения в холодное, реже, наоборот, с холодного воздуха в теплый, а также при вдыхании табачного и другого дыма, веществ с резко раздражающим запахом (одеколон, духи, бензин, горелое масло) и при изменении погоды, особенно падении барометрического давления. Усиление одышки при указанных внешних воздействиях объясняется нарастанием бронхообструктивного синдрома, в основном бронхоспазма, в связи с повышенной чувствительностью и реактивностью бронхов.

Наряду с этим может наблюдаться усиление одышки при переходе в горизонтальное положение, что объясняется повышенной реактивностью М-холинорецепторов. По мере прогрессирования болезни присоединяется свистящее дыхание, которое наиболее выражено при форсированном выдохе. Обострения болезни учащаются. Начиная со II стадии заболевания выявляется снижение ОФВ1, которое в дальнейшем нарастает от стадии к стадии.

Затем одышка возникает при небольшой физической нагрузке и в покое. Постепенно формируется лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце с последующей его декомпенсацией.

При развитии дыхательной недостаточности (ДН) с гипоксемией и гиперкапнией появляются упорные головные боли и сонливость днем и бессонница ночью. За счет системных изменений наблюдаются общая слабость, недомогание, снижение массы тела, неустойчивое настроение, повышенная раздражительность.

Результаты объективного клинического обследования зависят от выраженности бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, наличия хронического легочного сердца (ХЛС) и степени его декомпенсации. При тяжелой дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз с сероватым оттенком («серый цианоз»), причем синюшные кисти теплые на ощупь, что свидетельствует о том, что дефицит кислорода связан с недостаточной артериализацией крови в легочных капиллярах.

Выявляемый у таких больных акроцианоз и «холодные кисти» свидетельствуют о присоединении к дыхательной недостаточности сердечной декомпенсации. При крайних степенях ДН, сопровождающихся резко выраженными гипоксемией и гиперкапнией, наблюдается гиперемия кожных покровов, потливость, резкая тахикардия, артериальная гипертензия; могут развиться судороги, спутанность сознания, оглушенность и кома.

Типичные изменения со стороны органов дыхания формируются, начиная со II стадии заболевания. При осмотре часто определяется бочкообразная форма грудной клетки (особенно выражена при эмфизематозном типе хронической обструктивной болезни легких) за счет увеличения ее переднезаднего размера. Подвижность диафрагмы ограничивается, нарастает ригидность грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц, шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выбухают (заполнены расширенными верхушками легких).

По мере развития ДН развивается тахипноэ. Еще более опасным симптомом является урежение дыхания — брадипноэ (менее 12 в мин), являющееся предвестником остановки дыхания.

Следует иметь в виду, что тахипноэ может быть признаком не только ДН, но и утомления дыхательной мускулатуры. В этом случае обычно развивается и утомление диафрагмы, что проявляется парадоксальным движением передней стенки брюшной полости — ее втяжением во время вдоха; параллельно с этим в акт дыхания включается дополнительная дыхательная мускулатура.

При перкуссии определяется коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены на одно-два ребра. Аускультативная картина легких зависит от преобладания у данного больного бронхиальной обструкции или эмфиземы. При преобладании явлений бронхита и бронхиальной обструкции выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом (> 5 сек), на фоне которого определяются свистящие хрипы (признак поражения мелких бронхов). Поскольку у больных поражены и крупные, и средние бронхи, выслушиваются также и другие (жужжащие) хрипы.

При преобладании эмфиземы легких дыхание может быть ослабленным, однако не в такой степени, как при первичной эмфиземе на почве дефицита в1-антитрипсина. Поскольку во всех случаях параллельно с эмфиземой имеется и поражение бронхов, обычно удается выслушать и сухие хрипы.

Для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы.

При исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии, однако из-за эмфиземы провести полноценное клиническое обследование сердца часто не удается.

Дополнительные клинические объективные признаки выявляются при развитии ХЛС, а при его декомпенсации появляются систолический шум у основания грудины, набухлость шейных вен, увеличение печени, отёки ног, «холодный» акроцианоз. Более подробно клинические признаки легочной гипертензии, хронического легочного сердца и проявления его декомпенсации изложены в отдельной главе данного пособия.

При оценке увеличения печени следует иметь в виду, что небольшое (на 1-2 см) выступание ее ниже края реберной дуги может быть за счет смещения её вниз при эмфиземе легких. Поэтому для оценки состояния печени необходимо исследование ее границ по Курлову.

При ХОБЛ в одних случаях на первый план выступают явления бронхита с обструкцией дыхательных путей, в других — эмфизема легких. Эти различия особенно ярко начинают выступать на поздних стадиях заболевания. В связи с этим выделяют два клинических типа болезни: бронхитический и эмфизематозный. Бронхитический тип наблюдается преимущественно при центриацинарной эмфиземе, эмфизематозный — при панацинарной.

Поскольку у каждого больного имеются признаки обоих типов, принято говорить о «преимущественно бронхитическом» и «преимущественно эмфизематозном» типах заболевания. В таблице 1 приведены различия между ними (за основу взяты рекомендации НИИ пульмонологии МЗ РФ и Всероссийского научного общества пульмонологов).

Таблица 1. Основные признаки при различных типах хронической обструктивной болезни легких (при тяжелом течении)

Симптомы
заболевания
Преимущественно
бронхитический
(«синие отёчники»)
Преимущественно
эмфизематозный
(«розовые пыхтельщики»)
Соотношение основных симптомов Кашель > одышки Одышка > кашля
Обструкция бронхов Выражена Выражена
Гипервоздушность лёгких Слабо выражена Сильно выражена
Цвет кожных
покровов
Диффузный цианоз Розово-серый оттенок кожи
Кашель С гиперсекрецией
мокроты
Малопродуктивный
Изменения на
рентгенограмме
органов дыхания
Более выражен диффузный пневмосклероз Более выражена
эмфизема лёгких
Кахексия Не характерна Часто имеется
Лёгочное сердце Развивается рано,
нередко в среднем
возрасте, более ранняя
декомпенсация
Развивается поздно,
часто в пожилом
возрасте, более поздняя
декомпенсация
Полицитемия,
эритроцитоз
Часто выражены, вязкость крови повышена Не характерны
Функциональные

нарушения

Признаки прогрессирующей ДН и застойной сердечной недостаточности (ЗСН)
Преобладание ДН
Типичные нарушения
газообмена
Ра О2 Ра СО2 > 45 мм рт.ст. Ра О2 Ра СО2
Продолжительность жизни Меньше Больше

Резкое уменьшение вентиляции при преимущественно бронхитическом типе заболевания приводит к существенному уменьшению содержания О2 в альвеолах с последующим нарушением перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. При относительно сохраненной перфузии в участках легкого с резко нарушенной вентиляцией в артериальное русло поступает не обогащённая кислородом кровь.

Это приводит к выраженной гипоксемии и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у этих больных. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов в сочетании с резко выраженным рефлексом Эйлера-Лильестранда (рефлекторным спазмом лёгочных сосудов в ответ на альвеолярную гипоксию) способствуют более раннему и более выраженному развитию лёгочной гипертензии, хронического лёгочного сердца с последующей его декомпенсацией с развитием пастозности и отёков. Отсюда образная характеристика внешнего вида этих больных: «синие одутловатики» или «синие отёчники».

У больных с преимущественно эмфизематозным типом имеется резко выраженный коллапс мелких бронхов и бронхиол. Такой коллапс усиливается при быстром выдохе за счет увеличения внутригрудного давления.

Для уменьшения коллапса и одышки у больных вырабатывается непроизвольная приспособительная реакция: они выдыхают воздух в более медленном темпе через сложенные в трубочку губы, что сопровождается своеобразным пыхтением. Поскольку цвет лица у пациентов сохраняется нормальным (розовым) за счёт достаточной оксигенации крови благодаря компенсаторному увеличению вентиляции, таких больных называют «розовыми пыхтельщиками». В клинической картине преобладает одышка, часто в покое, вследствие уменьшения из-за эмфиземы диффузионной поверхности лёгких. Поскольку уже в покое у многих больных достигнут предел вентиляции, такие больные очень плохо переносят физическую нагрузку.

Лёгочная гипертензия у «розовых пыхтельщиков» выражена умеренно, так как она вызвана в основном редукцией артериального русла в связи с атрофией альвеолярных перегородок, в то время как другие факторы патогенеза лёгочной гипертензии занимают небольшой удельный вес. В связи с этим хроническое лёгочное сердце развивается позднее и длительное время компенсировано. Этим и объясняется бoльшая продолжительность жизни при преимущественно эмфизематозном типе ХОБЛ.

ХОБЛ характеризуется сравнительно медленным, но неуклонно прогрессирующим течением с исходом в тяжёлую ДН и ХЛС с последующей его декомпенсацией.

При хронической обструктивной болезни легких интенсивность одышки принято сопоставлять с показателями функций внешнего дыхания (ФВД). Поскольку при ХОБЛ вентиляционная функция нарушается пообструктивному типу, наибольшее значение имеет определение абсолютного скоростного показателя — ОФВ1. При хронической обструктивной болезни легких небольшая одышка возникает при снижении ОФВ1 до 1,8-2 л. В течение 5-10 лет она прогрессирует до тяжёлой, когда ОФВ1 снижается до 1 л. Принято считать, что с момента появления ЗСН продолжительность жизни составляет несколько лет.

Интенсивность падения ОФВ1 используют и для характеристики течения ХОБЛ. У здоровых взрослых лиц отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 20-30 мл в год. При ХОБЛ ежегодное падение этого показателя составляет 50-60 мл, а при тяжёлом течении — до 80-90 мл.

На фоне монотонного прогрессирования заболевания являются закономерными периодические обострения болезни, которые наблюдаются в среднем 2-5 раз в год. Обострение обычно связано с инфицированием, но иногда (в очень редких случаях) оно обусловлено массивным поступлением в дыхательные пути полютантов и с другими факторами.

Обострение хронической обструктивной болезни легких — это ухудшение общего состояния, проявляющееся нарастанием симптоматики болезни и продолжающееся не менее 5 дней. Нарастает кашель и количество отделяемой мокроты, которая часто становится зеленого цвета, что свидетельствует о бактериальном обострении. Одним из основных симптомов обострения является усиление одышки, которая сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, стеснением (чувством сдавления) в груди, появлением или усилением дистанционных хрипов. Существенно нарушаются показатели ФВД и газов крови.

Тяжесть обострения зависит от того, в какой стадии заболевания оно развилось. У больных с I и II стадиями (с лёгким и среднетяжёлым течением) тяжесть обострения обычно умеренная, что позволяет вести таких пациентов амбулаторно. У пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым течением (III-IV стадиями) обострения протекают значительно тяжелее, у них может развиться острая дыхательная недостаточность. Лечение таких больных проводится в стационаре, а в наиболее тяжёлых случаях — в условиях реанимационного отделения.

В зависимости от интенсивности симптоматики выделяют 3 степени тяжести обострения: лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое. Тяжесть обострения оценивается по степени выраженности одышки, кашля, количества отделяемой мокроты, появлению или нарастанию набухлости шейных вен, периферических отёков, гемодинамической нестабильности.

Учитывают также выраженность вегетативных расстройств, общей слабости, температуры тела (при обострении ХОБЛ она нормальная или субфебрильная), отклонения острофазовых показателей крови, уровень (особенно степень снижения) ОФВ1 и отклонения показателей газов крови.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Анализ крови

При стабильном течении заболевания (в фазе ремиссии) признаков воспалительного процесса не определяется. При обострении ХОБЛ часто наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и умеренным увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Могут выявляться слабовыраженные и другие острофазовые показатели крови (С-реактивный белок, повышение уровня в1 - и в2-глобулинов сыворотки крови и т.д.).

У части больных с гипоксемией и выраженной дыхательной недостаточностью развивается компенсаторный эритроцитоз, увеличивается уровень гемоглобина. В этих случаях повышаются гематокрит и вязкость крови, наблюдается низкое СОЭ.

Исследование мокроты

Исследование мокроты (цитологическое, бактериоскопическое и культуральное) в условиях стационара также входит в необходимый объём исследований.

При частых обострениях и обострениях с затяжным течением, по возможности, необходимо провести иммунологическое исследование для решения вопроса о назначении иммунокорригирующей терапии.

Рентгенологическое исследование 

Рентгенологическое исследование не является решающим для постановки диагноза, но оно обязательно проводится у больных хронической обструктивной болезнью легких. Основной целью такого исследования является исключение других заболеваний, которые могут иметь сходную клиническую картину или сочетаться с ХОБЛ (туберкулёз и рак лёгкого, интерстициальные заболевания лёгких).

При обострении ХОБЛ рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, абсцесс лёгкого, венозный застой и отёк лёгкого на почве левожелудочковой недостаточности. Методом выбора является рентгенография органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях. Убедительные изменения на рентгенограмме выявляются начиная со II стадии заболевания.

Наиболее характерным для хронической обструктивной болезни легких является наличие признаков эмфиземы лёгких и изменения лёгочного рисунка. За счёт эмфиземы выявляют повышение прозрачности легочных полей, уплощение и низкое расположение диафрагмы, увеличение ретростернального пространства и переднезаднего размера грудной клетки, иногда - тонкостенные воздушные полости (буллы).

Изменение лёгочного рисунка проявляется его усилением и деформацией в прикорневых зонах и наддиафрагмальных отделах, утолщением стенок крупных бронхов (рентгенолог часто отмечает эти изменения как «пневмофиброз»). Указанные изменения характерны для преимущественно бронхитического типа заболевания. При преимущественно эмфизематозном типе усиление лёгочного рисунка менее заметно, а при выраженной эмфиземе может даже наблюдаться его обеднение за счёт сосудистого компонента. Могут даже выявляться обширные участки лёгочных полей, лишённых лёгочного рисунка. Вместе с тем в прикорневых отделах сохраняется несколько усиленный лёгочный рисунок за счёт уплотнения стенок бронхов и перибронхиального фиброза.

Возникает вопрос — можно ли по рентгенологическому снимку выявить обострение ХОБЛ? При обострении заболевания часто развивается перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация в виде муфт, однако связать эти морфологические изменения с обострением можно лишь после оценки динамики этих изменений под влиянием лечения (не ранее, чем через 3-4 недели). В связи с этим в первые дни наблюдения за больным по рентгенологическим снимкам (тем более по результатам рентгеноскопии) судить об обострении заболевания не представляется возможным.

При развитии лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца выявляются дополнительные рентгенологические изменения, которые освещены в специальной главе этой книги.

Компьютерная томография

Компьютерная томография не является обязательной при ХОБЛ, но в ряде случаев рекомендуется для уточнения патологических изменений в лёгких. Компьютерная томография позволяет уточнить характер эмфиземы (центролобулярная, панлобулярная, парасептальная), чётко выявить буллы, их локализацию и размеры; объективно судить об активности воспалительного процесса; обнаружить бронхоэктазы и бронхиолит с разграничением последнего на две основные формы: пролиферативную и констриктивную.

Электрокардиография при хронической обструктивной болезни легких позволяет выявить признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца. Наряду с этим ЭКГ способствует исключению сердечных заболеваний, которые могут сопровождаться одышкой, вторичным бронхитом с обструктивным синдромом, кашлем.

Исследование функции внешнего дыхания занимает ведущее место среди параклинических методов. Оно используется для постановки диагноза, определения степени тяжести (стадии) заболевания, подбора медикаментов, оценки эффективности лечения, для экспертизы нетрудоспособности и уточнения прогноза заболевания.

При исследовании ФВД выявляется обструктивный тип нарушения вентиляции. Наибольшее практическое значение имеет определение двух параметров: ОФВ1 и его отношения к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным показателем обструктивных нарушений (ограничения воздушного потока) является снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должной величины, которое выявляется уже в I стадии заболевания (при лёгком течении), в то время как снижение ОФВ1 ниже нормы (

Вместе с тем определение ОФВ1 имеет преимущество для оценки тяжести заболевания, эффективности лечения, прогноза и при проведении функциональных проб. Если снижение ОФВ1 регистрируется в течение одного года как минимум 3 раза, несмотря на проводимую терапию, то обструкция считается хронической.

В качестве скринингового метода диагностики обструкции, а также для ориентировочной оценки эффективности лечения используется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра.

Как уже отмечалось, для ХОБЛ характерна необратимая (или частично обратимая) обструкция дыхательных путей. В связи с этим проведение бронходилатационного теста входит в число обязательных диагностических критериев.

В качестве бронходилатационных средств используют:

а) в2-агонисты короткого действия, например сальбутамол 2-4 дозы — 200-400 мкг (доза зависит от тяжести течения хронической обструктивной болезни легких) с оценкой бронходилатационного ответа через 15-30 минут;

б) антихолинергические препараты, например атровент (ипратропия бромид) 4 дозы (80 мкг) с оценкой бронходилатационного ответа через 30-45 минут.

Все бронхорасширяющие препараты должны быть отменены с учётом продолжительности их действия: в2-агонисты короткого действия — за 6 часов до начала теста, пролонгированные теофиллины — за 24 часа и т.д.

При оценке бронходилатационного теста учитывают абсолютный прирост ОФВ1 и увеличение его в % по отношению к исходной величине, которое рассчитывают по формуле:

ОФВ1 = (ОФВ1, дилат. (мл) – ОФВ1, исх. (мл))/(ОФВ1, исх. (мл)) x 100%

О положительном ответе, то есть о наличии обратимой бронхиальной обструкции, свидетельствует величина прироста ОФВ1 > 15 % от должного значения и > на 200 мл. Такой прирост ОФВ1 характерен для бронхиальной астмы. При ХОБЛ бронходилатационный тест отрицательный, то есть прирост ОФВ11, небольшая динамика показателя под влиянием бронхолитиков имеется и у здоровых лиц.

Эхокардиографию проводят для выявления лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца.

Бронхоскопию назначают, как правило, с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут дать сходную симптоматику (прежде всего с раком и туберкулёзом лёгкого), реже — для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и проведения бронхоскопической санации.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лечение ХОБЛ — Википедия

Цели лечения ХОБЛ следующие:[1]

  • предупреждение усугубления течения болезни
  • облегчение симптомов
  • улучшение переносимости физической нагрузки
  • предупреждение и терапия осложнений
  • предупреждение и терапия обострений
  • снижение смертности

Меры по контролю над курением[править | править код]

Повышение акцизных налогов на табачную продукцию, наряду с мерами по контролю над нелегальным оборотом, является наиболее эффективной мерой по снижению распространённости курения. Запрет курения на общественных территориях: закрытых помещениях и местах массового пребывания людей и работы должно поддерживаться правительством, организаторами здравоохранения и вообще всем обществом. Контроль над табакокурением называют наиболее экономически выгодным способом уменьшить действия факторов развития ХОБЛ. К другим важным мерам относится полный запрет рекламы, предупредительные надписи на пачках, социальная антитабачная реклама, оказание помощи бросающим курить. Более детальный список эффективных мер обозначен в Рамочной Конвенции ВОЗ. Однако не стоит забывать, что такой ограничительно-запретительный подход является дискриминационными по отношению к курящим людям. Поэтому самым эффективным методом контроля будет являться скорейшее признание никотиновой зависимости болезнью и лечение никотинозависимых людей на средства вырученные от акцизных налогов.

По данным ВОЗ:

… прекращение курения — самый важный шаг в направлении постепенного уменьшения риска для здоровья, испытываемого курильщиками, и таким образом улучшения здоровья мира… Исследования показали, что 75—80 % курильщиков хотят бросить курить, причём 1/3 из них делала по крайней мере 3 серьёзные попытки прекратить курение… Если даже малая доля из 1,1 млрд сегодняшних курильщиков сможет бросить курить, то будут получены огромные выгоды как для здравоохранения, так и для экономики. ВОЗ призывает правительства, сообщества, организации, школы, семьи и отдельных граждан помочь нынешним курильщикам бросить их пагубную и наносящую ущерб привычку.

По данным исследований, средства, вложенные в антитабачные компании, оправдывают себя увеличением продолжительности жизни.

Мероприятия по оказанию помощи по отказу от курения включают:

  • использование никотинзамещающей терапии, такой как накожные пластыри, жавательная резинка, ингаляторы
  • консультации врачей и других медицинских работников
  • групповые программы и программы самопомощи
  • формирование общественного мнения в пользу отказа от курения

В ходе анализа разных стран показано, что антитабачные программы (стоимостью от 990 до 13000 долларов), продляют продолжительность жизни в популяции в среднем на 1 год. По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании, программы, стоимостью 212—873 фунтов стерлингов (320—1400 долларов США), дают дополнительный год жизни.

Ключевым звеном в мероприятиях по отказу от курения являются врачи, медицинские сестры, стоматологи, психологи, фармацевты и другие медицинские работники. Глобальная стратегия рассматривает табачную зависимость как хроническое заболевание, напоминающее другие виды наркотической зависимости, протекающее в виде череды рецидивов; в глобальной стратегии предлагается следующий алгоритм помощи пациентам лечение табачной зависимости:

  • выявление курильщиков при работе с пациентами методом активного опроса
  • убеждение всех курильщиков табака в необходимости отказа от курения
  • оценка склонности к попытке бросить курить
  • помощь в создании плана лечения, обеспечение пациента социальной поддержкой, а при необходимости — фармакотерапией
  • контроль за состоянием пациента после лечения[1]

Борьба с профессиональными факторами[править | править код]

Бронхолитики[править | править код]

Бронхолитики (бронходилататоры) являются одной из основных групп препаратов, назначаемых при ХОБЛ. Они не только устраняют одышку, но и влияют на ряд звеньев патогенеза. Бронхолитики могут повлиять только на обратимый компонент бронхиальной обструкции. На сегодняшний день существуют 3 основные группы бронхолитиков.[2]

β2-адреномиметики[править | править код]

β2-агонисты уменьшают тонус гладких мышц бронхиального дерева путём стимуляции β2-адренорецепторов.

Эффекты β2-агонистов длительного действия[2]

Особое место в терапии ХОБЛ занимают пролонгированные β2-агонисты. В России зарегистрировано 2 таких препарата:

Эффект применения формотерола в дозе 24 мкг/сут и сальметерола в дозе 50 мкг/сут подтвержден в различных исследованиях. G. Celik с сотрудниками сравнивали почасовую динамику действия формотерола и сальметерола. Эффект формотерола проявляется на 10-й минуте после ингаляции, а сальметерол вызывает значимый прирост ОФВ1 только через 20 мин после приема, оба препарата достигали пика действия через 60—120 мин, а продолжительность действия обоих препаратов составила более 12 ч. Разницы в динамике ОФВ1 у салметерола и формотерола не отмечалось.

Имеются и другие эффекты длительных β2-агонистов:

М-холиноблокаторы[править | править код]

Ипратропия бромид является наиболее распространённым препаратом для лечения ХОБЛ. Он обеспечивает бронходилатационный эффект, более продолжительный, чем β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Ипратропий действует в течение 12 часов, поэтому его необходимо использовать 2 раза в сутки. В изолированной форме выпускается под торговыми названиями Атровент и Ипратропиум Стери-Неб[3]. Часто используется в виде комбинации с фенотеролом, такая комбинация выпускается под маркой Беродуал[4].

В комбинации с сальбутамолом выпускается под маркой Ипрамол Стери-Неб[5].

Спирива, Упаковка Спирива, Хендихалер

Тиотропия бромид относится к четвертичным аммониевым соединениям. Он селективен по отношению к М1- и М3- холинорецепторам, и поэтому не обладает системными побочными действиями (сухость слизистых, аритмогенные свойства и т. д.). Тиотропий обеспечивает бронходилатационный эффект в течение 24 ч, что позволяет его назначать 1 раз в сутки.

В исследовании MISTRAL участвовали пациенты ХОБЛ с ОФВ1 30—65 % и частотой обострения не реже 1 раза в год. Пациенты были распределены на две группы, получавшие тиотропия бромид ингаляционно в суточной дозе 18 мкг или плацебо. В качестве дополнительной терапии использовались короткодействующие β2-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды, исключался прием β2-агонистов длительного действия, холиноблокаторов.[6]

Другие препараты: ревефенацин.

Ксантины[править | править код]

Бронходилатационный эффект ксантинов ниже, чем м-холиноблокаторов или β2-агонистов. Бронхорасширяющее действие эуфиллина проявляется при концентрации его в плазме крови выше 10 мг/л, а при концентрации выше 20 мг/л проявляются его аритмогенные свойства. Ксантины не применяются в качестве монотерапии ХОБЛ, однако при тяжёлых формах заболевания включение их в схему лечения может улучшить клиническую картину заболевания[2].

Глюкокортикостероиды[править | править код]

ИГКС назначаются 40—50 % больных ХОБЛ. При этом многие исследования свидетельствуют о минимальной эффективности, или неэффективности ГКС при ХОБЛ. Проникнув через клеточную мембрану молекулы ГКС взаимодействуют с комплексом глюкокортикоидный рецептор (ГКСр) + иммуноглобулин p59 (Ig p59) + белок теплового шока-90 (heat shock protein, HSP-90), при этом ГКСр меняет свою конформацию. Димеры ГКС-ГКСр, приникая в клеточное ядро, связываются с участками ДНК-глюкокортикоид-отвечающими элементами (GRE — glucocorticoid response elements), что ведет к экспрессии соответствующих генов и синтезу липокортина и других противовоспалительных белков.

Помимо этого, димеры ГКС-ГКСр связываются с факторами транскрипции (активаторный белок AP-1), препятствуют образованию ядерных факторов (например, NF-kB), обладающих провоспалительной активностью, а также могут связываться с GRE, входящими в состав генов, и тем самым ингибировать синтез субстанций, участвующих в воспалении (например, ИЛ-6). При ХОБЛ большое значение в формировании стероидорезистентности отводится окислительному стрессу. Последний влияет на активность ГКСр и, возможно, на переход димера ГКС-ГКСр в ядро, а также угнетает способность ГКС ингибировать синтез фактора NF-кB.

В стандарт лечения среднетяжёлого и тяжёлого обострения ХОБЛ входит преднизолон в дозе 5 мг, по 1 таблетке утром. Доказано, что применение системных ГКС короткими курсами при обострении ХОБЛ способствует более быстрому и более выраженному увеличению ОФВ1, сокращению продолжительности нахождения в стационаре и формированию длительной ремиссии. Оптимальная продолжительность курса — около 2 недель. При наличии выраженной дыхательной недостаточности системные ГКС назначаются внутривенно.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) обладают высокой аффинностью к ГКСр (превышающей таковую гидрокортизона примерно в 100 раз), и низкой биодоступностью при приеме внутрь, что обусловливает значительно меньшую частоту системных побочных явлений в сравнении с системными ГКС. ИГКС выпускаются в виде дозированных аэрозольных (ДАИ), дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), растворов для использнования в небулайзерах. Небулайзерная терапия показана пациентам с тяжёлым обострением ХОБЛ при невозможности использования дозированных ингаляторов[7][8][9]

Антибиотики[10][править | править код]

Муколитики[править | править код]

  • Применение муколитиков[11][12]

Другие препараты[править | править код]

  • В некоторых случаях операции по поводу эмфиземы лёгких.
  • Физические тренировки[15].
  • Когда заболевание прогрессирует, и ингаляторы не облегчают всех симптомов, к лечению добавляют длительную кислородотерапию (не менее 15 часов в сутки, возможны перерывы не более 2 часов подряд в течение дня). Длительная кислородотерапия положительно влияет на качество и продолжительность жизни больных[18][19][20][21][22]
  1. 1 2 Глобальная инициатива по Хронической обструктивной болезни лёгких = Global initiative for chronic Obstructive puLmonary Disease. — Москва: Атмосфера, 2003. — 96 с.
  2. 1 2 3 4 А. В. Аверьянов. Роль beta2-агонистов длительного действия в лечении хронической обструктивной болезни лёгких // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 10. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  3. ↑ Описание вещества Ипратропия бромид (Ipratropium bromide): инструкция, применение, противопоказания и формула
  4. ↑ Описание Беродуал (Berodual) - Энциклопедия РЛС: инструкция по применению препарата Беродуал и состав, отзывы, противопоказания, Беродуал® по низким ценам в аптеках
  5. ↑ Описание вещества Ипратропия бромид + Сальбутамол (Ipratropium bromide + Salbutamol): инструкция, применение, противопоказания и формула
  6. С. Н. Авдеев. Роль тиотропия в терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких: новые данные (по материалам 14-го конгресса Европейского респираторного общества, Глазго, 2004) // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6, № 10. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  7. А. И. Синопальников, А. В. Воробьев. Фармакотерапия хронической обструктивной болезни лёгких: глюкокортикостероиды // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 3. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  8. ↑ Препарат Seretide™ улучшает показатели выживаемости у пациентов с ХОБЛ (неопр.). Medlinks.ru. Дата обращения 2 января 2009.
  9. ↑ Ингаляционные кортикостероиды не влияют на течение ХОБЛ (неопр.). Medlinks.ru. Дата обращения 2 января 2009.
  10. Е. И. Шмелев, М. Н. Нефедова, Ю. Л. Куницына. Возможности ингаляционной антибактериальной терапии при обострении хронической обструктивной болезни лёгких // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 10. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  11. И. Л. Клячкина. Муколитические препараты при продуктивном кашле у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Consilium Medicum. — 2007. — Т. 9, № 3. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  12. Ю. К. Новиков, А. С. Белевский. Муколитики в комплексном лечении ХОБЛ (неопр.). Medlinks.ru. Дата обращения 2 января 2009.
  13. Е. И. Шмелев. Противовоспалительная терапия фенспиридом больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 4. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  14. А. Г. Чучалин, Е. И. Шмелев, С. И. Овчаренко, А. Н. Цой, А. В. Безлепко, З. Р. Айсанов, Н. М. Шмелева, Т. А. Федорова. Эффективность фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 10. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  15. А. С. Белевский. Реабилитация в пульмонологии // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 10. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  16. Л. Б. Лазебник, З. Ф. Михайлова. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: терапия при стабильном течении // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 3. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  17. С. И. Овчаренко. Долгосрочное применение бронхорасширяющих препаратов при стабильном течении хронической обструктивной болезни лёгких // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6, № 12. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  18. Авдеев С. Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни лёгких // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 4. Архивировано 10 октября 2008 года.
  19. С. Н. Авдеев. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких (неопр.). Medlinks.ru. Дата обращения 2 января 2009.
  20. С. Н. Авдеев. Ведение больных хронической обструктивной болезнью лёгких с острой дыхательной недостаточностью // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 3. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  21. С. И. Овчаренко, В. А. Капустина. Бронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни лёгких // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 10. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  22. C. B. Cooper, J. Waterhouse, P. Howard. Двенадцатилетнее клиническое исследование пациентов с гипоксическим лёгочным сердцем, получающих долгосрочную оксигенотерапию в домашних условиях. // o2-generator.ru. — 2012. — № 1.
  23. Л. Б. Лазебник, З. Ф. Михайлова. Особенности фармакотерапии сочетанной патологии у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью лёгких // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 12. Архивировано 29 декабря 2008 года.
  24. ↑ Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (неопр.). Medlinks.ru. Дата обращения 23 января 2009.

ru.wikipedia.org

3. Клиническая картина хобл

В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.

Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

Степень

Тяжесть

Описание

0

нет

Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке

1

легкая

Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму

2

средняя

Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе

3

тяжелая

Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности

4

очень тяжелая

У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.

Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

Признаки

Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)

Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)

Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ

Около 60

Около 50

Особенности внешнего вида

  • Сниженное питание

  • Розовый цвет лица

  • Конечности–холодные

  • Повышенное питание

  • Диффузный цианоз

  • Конечности-теплые

Преобладающий симптом

Одышка

Кашель

Мокрота

Скудная – чаще слизистая

Обильная – чаще слизисто-гнойная

Бронхиальная инфекция

Нечасто

Часто

Легочное сердце

Редко, лишь в терминальной стадии

Часто

Рентгенография органов грудной клетки

Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце

Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца

Гематокрит, %

35 – 45

50 – 55

PaO2

65 – 75

45 – 60

PaCO2

35 – 40

50 – 60

Диффузионная способность

Снижена

Норма, небольшое снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь, это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что, в свою очередь, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ОИМ, СН) у пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляется изменения питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющих ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии, у больных ХОБЛ в 10 – 20 % встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна.

Для пациентов ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний, которые возникают у пожилых больных независимо от ХОБЛ, но при наличии ХОБЛ с большей вероятностью (ИБС, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.). Другие сопутствующие патологии (сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину пациента, страдающего ХОБЛ.

В процессе естественного развития ХОБЛ клиническая картина может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневматоракса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.

Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений заболевания зависит от множества вышеперечисленных факторов. Все это, наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни, и создает облик больного в разные периоды его жизни.

studfile.net

3. Клиническая картина хобл

В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.

Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

Степень

Тяжесть

Описание

0

нет

Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке

1

легкая

Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму

2

средняя

Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе

3

тяжелая

Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности

4

очень тяжелая

У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.

Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

Признаки

Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)

Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)

Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ

Около 60

Около 50

Особенности внешнего вида

  • Сниженное питание

  • Розовый цвет лица

  • Конечности–холодные

  • Повышенное питание

  • Диффузный цианоз

  • Конечности-теплые

Преобладающий симптом

Одышка

Кашель

Мокрота

Скудная – чаще слизистая

Обильная – чаще слизисто-гнойная

Бронхиальная инфекция

Нечасто

Часто

Легочное сердце

Редко, лишь в терминальной стадии

Часто

Рентгенография органов грудной клетки

Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце

Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца

Гематокрит, %

35 – 45

50 – 55

PaO2

65 – 75

45 – 60

PaCO2

35 – 40

50 – 60

Диффузионная способность

Снижена

Норма, небольшое снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь, это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что, в свою очередь, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ОИМ, СН) у пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляется изменения питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющих ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии, у больных ХОБЛ в 10 – 20 % встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна.

Для пациентов ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний, которые возникают у пожилых больных независимо от ХОБЛ, но при наличии ХОБЛ с большей вероятностью (ИБС, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.). Другие сопутствующие патологии (сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину пациента, страдающего ХОБЛ.

В процессе естественного развития ХОБЛ клиническая картина может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневматоракса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.

Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений заболевания зависит от множества вышеперечисленных факторов. Все это, наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни, и создает облик больного в разные периоды его жизни.

studfile.net

ХОБЛ: клинические рекомендации

ХОБЛ — патологическое состояние, поддающееся профилактике и лечению и характеризуется не полностью обратным ограничением потока воздуха. Данная группа заболеваний включает эмфизему и хронический бронхит. Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и ассоциируется с нарушенным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы. Вызывается прежде всего табакокурением. Кроме поражения легких, ХОБЛ обладает значительным системным воздействием. Обострения и сопутствующие заболевания имеют важное влияние на общее состояние и прогноз у каждого отдельного пациента.

На сегодняшний день табакокурение является главным фактором риска для ХОБЛ. Оно вызывает от 40 до 70% случаев ХОБЛ путем поддержания воспалительного ответа, дисфункции реснитчатого эпителия и оксидативного повреждения. Загрязнение воздуха и профессиональные влияния также являются частыми этиологическими факторами. Оксидативный стресс и дисбаланс протеиназ и антипротеиназ тоже являются важными факторами в патогенезе ХОБЛ, особенно у пациентов с недостаточностью альфа-1-антитрипсина, имеющих панлобулярную эмфизему, которая обычно проявляется уже на ранних стадиях.

Критерием ХОБЛ является хроническое воспаление, которое поражает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких, альвеолы и сосудистую сетку легких. Основными компонентами этих изменений является сужение и ремоделирование дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток, увеличение желез, продуцирующих слизь в центральных дыхательных путях и, наконец, последующие изменения васкулярного русла, которые приводят к легочной гипертензии. Считается, что все это приводит к патологическим изменениям, которые определяют клиническую картину.

Данные свидетельствуют, что ответ хозяина на ингаляционные стимулы приводит к развитию воспалительной реакции, которая влечет за собой изменения в дыхательных путях, альвеолах и легочных сосудах. Активированные макрофаги, нейтрофилы и лейкоциты являются ключевыми клетками в этом процессе. В отличие от астмы, при ХОБЛ эозинофилы роли не играют, кроме единичных случаев обострений. Однако метаанализ, проведенный на уровне пациентов, выявил, что у пациентов с ХОБЛ и с более низким уровнем эозинофилов в крови наблюдается большее количество эпизодов пневмонии, чем у лиц с более высоким уровнем.

При эмфиземе, которая является подтипом ХОБЛ, финальным результатом воспалительного ответа является повреждение эластина с последующей потерей альвеолярной целостности. При хроническом бронхите, другом фенотипе ХОБЛ, эти воспалительные изменения приводят к дисфункции реснитчатого эпителия и увеличению количества и размера бокаловидных клеток, что приводит к избыточной секреции слизи. Эти изменения ответственны за обструкцию дыхательных путей, гиперсекрецию и хронический кашель. В обоих случаях изменения прогрессирующие и обычно необратимы.

Растущая обструкция дыхательных путей — это физиологическое определение ХОБЛ. К росту устойчивой обструкции дыхательных путей приводят снижение эластичности, фиброзные изменения и обструкция просвета дыхательных путей секретом. Ограничение потока воздуха при выдохе влечет за собой чрезмерное расширение легких. Этот факт, вместе с деструкцией легочной паренхимы, делает пациентов ХОБЛ склонными к гипоксии, особенно во время активности. Прогрессирующая гипоксия влечет за собой истончение гладкой мускулатуры сосудистой стенки с последующей легочной гипертензией, которая является поздним осложнением и несет плохой прогноз.

ХОБЛ присуще «коварное» начало, клиническая картина проявляется обычно у людей пожилого возраста. Типичным является анамнез продуктивного кашля, свистящих хрипов и одышки, в частности при выполнении физических упражнений. Пациенты могут жаловаться на утомляемость, как результат прерывистого сна, вызванного постоянным ночным кашлем и устойчивой гипоксией и гиперкапнией. Нужно определить анамнез курения пациента, профессиональные вредности и семейный анамнез заболеваний легких.

Клиническая картина пациентов с ХОБЛ может проявляться острым приступом тяжелой одышки, лихорадкой и болью в грудной клетке во время острого инфекционного обострения.

Физикальный осмотр может выявить тахипноэ, респираторный дистресс, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры и межреберные ретракции. Распространенной находкой при физикальном осмотре является бочкообразная грудная клетка. При перкуссии можно обнаружить «коробочный» тон, а при аускультации — ослабленное дыхание. Могут присутствовать свистящие и грубые хрипы, также, как и признаки недостаточности правых отделов сердца (набухание вен шеи, усиленный II-й тон над легочной артерией, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс и отеки нижних конечностей). У некоторых пациентов может проявляться астериксис — потеря постурального контроля при вытянутых вперед руках (широко известно как покачивание), вызванный гиперкапнией. Эти изменения уменьшают газовый обмен в паренхиме легких, еще больше ухудшается при физических упражнениях и предусматривает развитие дыхательной недостаточности.

Спирометрия является первым исследованием для диагностики ХОБЛ и мониторинга прогрессирования заболевания. У пациентов с ХОБЛ спирометрия имеет вид отличительного графика с пониженной ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием наличия обструкции дыхательных путей по определению the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) является показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 после использования бронходилататора. В случаях, когда ФЖЕЛ измерить сложно, можно воспользоваться ОФВ6 (форсированный объем выдоха за 6 секунду). Рентгенография имеет слабую диагностическую ценность, но помогает исключить другие заболевания. Пульсоксиметрия может показать гипоксию.

В дополнение к обструкции дыхательных путей, клинические руководства по ХОБЛ отмечают важность обострений в естественном течении ХОБЛ, и делают упор на оценке симптомов, факторов риска относительно возникновения обострений и сопутствующих заболеваний.

Для оценивания симптомов рекомендованы модифицированный опросник Британского медицинского научного общества (mMRC) или оценочный тест по ХОБЛ (CAT). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).

Число предварительно пролеченных обострений (2 или более в год) является наилучшим фактором предсказания последующих приступов. В дополнение к предыдущим обострениям, ограничения проходимости дыхательных путей до уровня <50% тоже является предиктором обострений.

Клинические руководства GOLD применяют комбинированную оценку ХОБЛ, группируя пациентов в зависимости от симптомов, степени обструкции дыхательных путей, и риска обострений. Симптомы оцениваются с помощью шкал mMRC или CAT.

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/ или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).
  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Пациентам, которые обращаются с наличием острых симптомов, следует выполнить общий анализ крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки и оценку газообмена (пульсоксиметрию и/или анализ газов артериальной крови). Во время обострения проводить спирометрию не рекомендуется, так как это может быть трудновыполнимо и дать недостоверные результаты.

Другие исследования

При обострении следует назначать эмпирические антибиотики, если у пациента есть три основных симптома: нарастание одышки, увеличение объема мокроты и наличие гнойной мокроты; или же пациент имеет два из основных симптомов, при этом наличие гнойной мокроты является одним из них; или же пациенту необходимо проведение механической вентиляции легких. У пациентов с частыми обострениями, выраженным ограничением потока воздуха и/или обострениями, при которых необходимо проведение механической вентиляции легких, следует отправить мокроту для проведения бактериологического исследования.

Детализированное исследование дыхательной функции проводится в специализированных лабораториях дыхательной функции, где можно измерить диффузную способность легких относительно монооксида углерода (DLCO), измерение объема потока и инспираторную емкость. Эти исследования не применяются рутинно, но могут быть полезными для решения диагностических неточностей и предоперационной оценки.

У молодых пациентов (<45 лет) с семейным анамнезом или с быстропрогрессирующим заболеванием и изменениями в нижних долях при проведении визуализации следует проверить уровень альфа-1-антитрипсина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует однократно провести скрининг всем пациентам с диагнозом ХОБЛ, особенно в регионах с высоким уровнем распространенности недостаточности альфа-1-антитрипсина. Это может быть достигнуто с помощью семейного скрининга или консультирования.

Компьютерная томография выявляет анатомические изменения, но их целесообразность ограничена тем, необходимо ли пациенту хирургическое вмешательство, и возможностью исключения других патологий.

Пульсоксиметрия должна использоваться для оценки всех пациентов с клиническими признаками дыхательной недостаточности, или правой сердечной недостаточности. Если насыщение кислородом артериальной периферии составляет менее 92%, необходимо измерить артериальные или капиллярные газы крови.

Обструктивное апноэ во сне ассоциируется с повышенным риском смерти и госпитализацией у пациентов с ХОБЛ. Обследование с физической нагрузкой может быть полезным у пациентов с непропорциональным степени одышки. Его можно провести с помощью велосипеда или эргометра на основе тредмила, или просто с помощью теста с ходьбой и учетом времени (например, 6 минут или длительностью <6 минут). Обследование с физической нагрузкой также может быть полезным при отборе пациентов для реабилитации. Также, в случае диспропорциональных, по отношению к ОФВ1, одышки и гиперкапнии, можно изучить функцию дыхательных мышц, также, как у пациентов с недостаточностью питания и с кортикостероидной миопатией.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Астма обычно проявляется в раннем возрасте. Часто имеется индивидуальный или семейный анамнез аллергии, ринита и экземы. Характерна ежедневная вариабельность симптомов, у пациентов наблюдаются явные свистящие хрипы, которые, как правило, быстро реагируют на бронходилататоры. Кашлевая астма имитирует много особенностей ХОБЛ
  • При исследовании функции легких определяется обратимость изменений после использования бронходилататоров и отсутствие снижения диффузионной способности легких по монооксиду углерода (ДСЛМУ). Эозинофилия в мокроте или в крови указывают на астму.
  • Обычно имеется анамнез ишемической болезни сердца. Пациенты отмечают симптомы ортопноэ, а при аускультации могут выслушиваться выраженные двусторонние грубые инспираторные хрипы.
  • Уровни натрийуретического пептида типа В обычно повышены и рентгенография выявляет застой в малом круге кровообращения. Эхокардиограмма может подтвердить диагноз.
  • Может присутствовать анамнез рецидивирующих инфекций в детстве. Часто присутствует большое количество гнойной мокроты. При аускультации могут выслушиваться грубые хрипы. Анамнез кашля или туберкулеза является ключом к установлению правильного диагноза.
  • КТ грудной клетки обнаруживает бронходилятацию и утолщение бронхиальной стенки.
  • Обычно присутствуют лихорадка, ночные поты, потеря веса и хронический продуктивный кашель. Туберкулез более распространен среди иммигрантов в не эндемические страны, и у жителей эндемических стран.
  • Диагноз требует микробиологического подтверждения. На туберкулез могут также указывать инфильтраты, фиброз или гранулема, которые визуализируются на рентгенограмме, или КТ органов грудной клетки. Обычно у пациентов положительная кожная проба на туберкулез.
  • Бронхиолит может поражать пациентов в молодом возрасте. У пациентов в анамнезе присутствуют заболевания соединительной ткани, особенно ревматоидный артрит, или влияние дыма. Некоторые случаи являются постинфекционными.
  • Исследование функции легких может проявляться обструктивным, рестриктивным, или смешанным графиком. Рентгенограмма показывает гиперинфляцию. Высокочастотная КТ органов грудной полости может выявить диффузные, мелкие, центролобулярные затемнения, но редко выполняется у детей в связи с риском облучения.

Диагностические критерии

Критерии Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Классификация тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ: Если при определении функции легких после применения бронходилататора соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ (FEV1/FVC — forced expiratoty volume 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду/ forced vital capacity — форсированная жизненная емкость легких)<70%, и ОФВ <80%, это обычно считается диагностическим признаком ХОБЛ. Система Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) классифицирует сужение дыхательных путей по стадиям: У пациентов с ОФВ1/ ФЖЕЛ <0,70:

  • GOLD 1 – легкая: ОФВ1 ≥ 80% от должного
  • GOLD 2 – средней тяжести: 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
  • GOLD 3 – тяжелая: 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
  • GOLD 4 – крайне тяжелая: ОФВ1 < 30% от должного

Клинические руководства GOLD применяют комбинированное оценивание ХОБЛ для того, чтобы сгруппировать пациентов в зависимости от симптомов и анамнеза обострений. Симптомы оцениваются на основании модифицированной шкалы Британского медицинского научного общества (mMRC) или теста оценивания ХОБЛ (САТ). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).
  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).
  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Лечение

Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности. Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.

Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.

Длительная оценка и мониторинг заболевания

Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций. Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:

  • Влияние факторов риска и меры предупреждения
    • Табакокурение
    • Профессиональные воздействия (дым, пыль и т.д.)
    • Вакцинация от гриппа или пневмококковой инфекции.
  • Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:
    • Снижение толерантности к физической нагрузке
    • Нарастание симптомов
    • Ухудшение качества сна
    • Пропускания работы или других видов активности.
  • Фармакотерапия и другое медицинское лечение:
    • Как часто используется спасительный ингалятор
    • Любые новые медикаменты
    • Комплаенс с медицинским режимом
    • Возможностью использовать ингаляторы правильно
    • Побочные действия.
  • Анамнез обострений
    • Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи
    • Прецеденты недавнего приема кортикостероидов
    • Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений. Сопутствующие заболевания
    • Оценка сосуществующих медицинских проблем (например, сердечная недостаточность).

В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще. Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.

Обострения

Обострение ХОБЛ определяется как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продукцией мокроты выше нормальных дневных вариаций.

Пациенты могут лечиться стационарно или амбулаторно, в зависимости от тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Показания к госпитализации включают значительные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, аритмия, заболевания почек), неудачная попытка лечения пациента амбулаторно, ухудшение газообмена или неспособность справиться в домашних условиях.

Госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОИТ) следует рассмотреть у пациентов с ухудшением функции дыхания (гипоксемия или гиперкапния), тяжелым респираторным ацидозом, а также с нестабильной гемодинамикой и у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях обострений ХОБЛ могут потребоваться неинвазивная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (NIPAP) и/или искусственная вентиляция легких.

Инфекция представляет собой одну из самых частых причин обострения ХОБЛ. Использование антибиотикотерапии, при подозреваемом инфекционном генезе, обычно оправдано, так как положительно влияет на легочную функцию и длительность заболевания, а также потенциально полезно при одышке, кашле, гнойной мокроте, особенно у пациентов, поступивших в ОИТ. Выбор антибиотика должен проводиться согласно тяжести обострения и в зависимости от того, лечился пациент в стационаре или нет.

Показаны бронходилататоры и курс системных кортикостероидов с или без дополнительной оксигенотерапии. Необходимо принять во внимание пероральные кортикостероиды. Короткие курсы (то есть, как правило, 5 дней) кортикостероидной терапии показали такую же эффективность, как 10-14-дневные курсы. При лечении обострения, преимущество над ингаляционным путем введения предоставляется пероральной и парентеральной терапии кортикостероидами. Клиническим руководством the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендован 5-дневный курс приема преднизолона (40 мг/день). Нет доказательств, что парентеральное лечение имеет преимущества перед пероральной терапией в отношении возникновения рецидивов, неудачных попыток лечения, или смертности. Кроме того, парентеральной терапии кортикостероидами присущ широкий спектр побочных действий.

Особенности терапии бронходилататорами

Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия. B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.

Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия. Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии. Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов. В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечнососудистыми заболеваниями. Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов. По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни. Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.

В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA. Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA. Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT. Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).

Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не широко используется в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.

Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ. Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ, как и индакатерол/гликопиррониум. Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени, и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений. Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами. Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность. Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом. Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались. Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений. Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.

Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия. Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.

Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов

Комбинированные препараты бронходилататоров длительного действия и ингаляционных котрикостероидив могут быть полезными у пациентов, с потребностю в обоих этих средствах. Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии этого класса базируется на возможностях, индивидуальном ответе и выборе пациента. Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку. Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.

Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени  и частоты госпитализаций.

Муколитики

Часто пациенты с фенотипическим вариантом ХОБЛ в виде хронического бронхита производят густую мокроту на регулярной основе. Препараты муколитиков не ассоциируются с ростом побочных действий и могут быть полезными при обострениях ХОБЛ. Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды. Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.

Оксигенотерапия

Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:

  • PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или
  • PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).

Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости. Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.). У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.

Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.

www.eskulap.top

Хроническая обструктивная болезнь легких

Состояние проблемы

Поданным официальной медицинской статистики, в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что со­ставляет 15073 случая на 100 000 населения. В Великобритании госпитали­зация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего чис­ла, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ.

В связи с широкой распространенностью ХОБЛ и тяжестью осложнений данного заболевания, необходимо разработать единый подход к диагностике и лечению ХОБЛ.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необрати­мой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или дру­гого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что кли­нически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками ле­гочного сердца. ХОБЛ является следствием длительно протекающих обструктивных заболеваний легких - хронического обструктивного брон­хита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой посте­пенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Таким образом, установление диагноза ХОБЛ проводится на ос-новании:

- сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний лег­ких, клинической картины, с наличием бронхиальной обструкции и/или кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;

- объективных признаков обструкции бронхиального дерева, опре­деляющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

Признак "продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболева­ний, которые могут вызывать указанные симптомы", является эпидеми ологическим. Данные показатели не всегда являются признаками брон­хиальной обструкции и наличия ХОБЛ, поэтому их диагностическая ценность ограничена.

В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболева­ния, такие как муковисцидоз. бронхоэктазии или облитерируюший бронхиолит.

По международной классификации болезней и причин смерти X пе­ресмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ - хронического обструктивного бронхита [код 491 (2)] и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Течение заболевания

При оценке характера течения заболевания важно не только изме­нение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет опреде­ление параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую се­кунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем те­чении заболевания.

Классификация

ХОБЛ можно классифицировать следующим образом

Степень тяжести

Клиническая картина

Функциональные показатели

Легкое течение

Кашель курильщика, одышки нет

или она незначительна

ОФВ1 60-70% от должного,

ОФВ1 /ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены

Течение

средней

тяжести

Одышка (и/или хрипы) при

физической нагрузке, кашель

(с мокротой или без), патологиче

ские изменения при клиническом

обследовании

ОФВ1 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюда­ется гипоксемия, гиперкапнии не бывает

Тяжелое

течение

Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются явные признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых - отеки и полицитемия.

ОФВ1 менее 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низка диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния.

Этапы обследования

Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболева­ния и выявлении физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем под­счета по следующей формуле:

Количество сигарет в день/20 х количество лет курения.

У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:

  • клинические симптомы эмфиземы,

  • сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе,

  • на поздних стадиях болезни возможна потеря веса,

  • цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии),

  • возможно наличие периферических отеков,

  • набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

Расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикус-пидальным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения.

При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.

  • Снижение ОФВ1, менее 80% от должного, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирова-ния с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие ХОБЛ.

  • Нормальные значения ОФВ1 достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ

  • Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь ввиду что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть не­выраженными, а также при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.

  • Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключа­ют диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхи­альную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностическо­го показателя.

Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешне­го дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола че­рез 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации - через 30 мин). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дози­рованный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.

Оценивают тест следующим образом:

  • прирост ОФВ1 более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции

  • показатель ОВФ1 после применения бронхолитика имеет прогно­стическое значение и говорит о резервных возможностях лечения

  • при отсутствии прироста ОФВ1 больной может отмечать субъек­тивное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствуете целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Тест обратимости с кортикостероидами

Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают ис­ходный ОФВ| и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.

Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь приме­няется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

При присоединении новых симптомов болезни рентгенография по казана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой ка тегории больных.

Исследование газов артериальной крови

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксе-мию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кисло­родом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна за­менять прямое исследование газов в артерии.

Компьютерная томография

Компьютерная томография может выявить степень и распространен­ность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография

С помощью электрокардиографии можно оценить состояние мио­карда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудоч­ка и предсердия.

Анализ крови

В основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсут­ствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты

Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхи­ального секрета , хотя ценность этого метода относительна. Бактериоло­гическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудите­ля при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Принципы терапии

Отказ от курения

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприяти­ем которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее.

  • Одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.

  • Высокая мотивация отказа от курения является основным опреде­ляющим успех фактором.

  • При прекращении курения необходим постоянный контакт с вра­чом, также важным является психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить.

  • Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие нико­тин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применя­ются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

  • Важным является наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование котинина в моче.

Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета-2 сим­патомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ легкого течения

Ипратропиум бромид по

потребности или регулярно

Суточная доза

160-320 мкг

ХОБЛ средней тяжести

Ипратропиум бромид регулярно Бета-2 симпатомиметики по потребности

160-320 мкг

ХОБЛ тяжелого течения

Ипратропиум бромид регулярно

Теофиллин длительного действия Бета-2-симпатомиметики по потребности

160-320 мкг

400-600 мкг

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществ­ляется с помощью дозированных аэрозолей, спейсеров и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая те­рапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания.

Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета

В отечественной медицине при лечении хронического обструктив-ного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скром­ную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффек­тивности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекоменду­ется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средст­ва, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора.

Терапия глюкокортикостероидами

Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения дан­ных препаратов или при эффективности пробного курса таблетирован-ными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия на­значается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допуска­ется длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков ак­тивизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом.

Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного и степени тяжести заболевания.

Профилактика обострений инфекции респираторного тракта

Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться урежения обострений и уменьшения их тяжести.

Лечение обострения заболевания

Признаки обострения заболевания

  • появление гнойной мокроты;

  • увеличение количества мокроты;

  • усиление одышки;

  • усиление хрипов в легких;

  • появление тяжести в грудной клетке;

  • задержка жидкости.

При выявлении обострения заболевания следует проводить диффе­ренциальный диагноз с:

  • пневмонией;

  • пневмотораксом;

  • недостаточностью левого желудочка/отеком легких;

  • тромбоэмболией легочной артерии;

  • раком легкого;

  • обструкцией верхних дыхательных путей.

Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больно­го принимается по следующим критериям:

Критерии

Лечение дома

Лечение в больнице

Возможность лечиться дома

Да

Нет

Одышка

Небольшая

Выраженная

Общее состояние

Хорошее

Плохое - ухудшение

Активность

Хорошая

Активность резко снижена

Цианоз

Нет

Да

Усиление/появление периферических отеков

Нет

Да

Уровень сознания

Нормальный

Нарушенный

Социальный статус

Нормальный

Неудовлетворительный

Острая спутанность сознания

Нет

Да

Быстрое начало обострения

Нет

Да

Лечение обострения в амбулаторных условиях:

  • назначение или увеличение дозы бронходилататоров (при обяза­тельной проверке техники использования ингалятора)

  • антибактериальная терапия, если имеются два или более признака:

    • увеличение одышки

    • увеличение объема мокроты

    • появление гнойной мокроты

    • если больной уже получает таблетированные кортикостероиды

    • если имеются анамнестические указания на эффективность кур­са стероидной терапии

    • если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков

    • если это первый случай развития обструкции бронхиального дерева.

Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе 30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не приме­няют. При необходимости переходят на инагаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и бо­лее не возобновляют их применение.

Лечение обострения заболевания в условиях стационара

Обследование больного при поступлении в стационар:

  • Рентгенография грудной клетки.

  • Электрокардиография.

  • Анализ крови общий.

  • Анализ мочи общий.

  • Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувст­вительности к антибиотикам.

  • Определение ОФВ1 и ПСВ (как можно раньше).

  • Определение газов артериальной крови (при возможности прове­дения данного исследования).

Лечение

studfile.net

Хроническая обструктивная болезнь легких

Состояние проблемы

Поданным официальной медицинской статистики, в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что со­ставляет 15073 случая на 100 000 населения. В Великобритании госпитали­зация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего чис­ла, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ.

В связи с широкой распространенностью ХОБЛ и тяжестью осложнений данного заболевания, необходимо разработать единый подход к диагностике и лечению ХОБЛ.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необрати­мой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или дру­гого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что кли­нически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками ле­гочного сердца. ХОБЛ является следствием длительно протекающих обструктивных заболеваний легких - хронического обструктивного брон­хита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой посте­пенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Таким образом, установление диагноза ХОБЛ проводится на ос-новании:

- сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний лег­ких, клинической картины, с наличием бронхиальной обструкции и/или кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;

- объективных признаков обструкции бронхиального дерева, опре­деляющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

Признак "продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболева­ний, которые могут вызывать указанные симптомы", является эпидеми ологическим. Данные показатели не всегда являются признаками брон­хиальной обструкции и наличия ХОБЛ, поэтому их диагностическая ценность ограничена.

В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболева­ния, такие как муковисцидоз. бронхоэктазии или облитерируюший бронхиолит.

По международной классификации болезней и причин смерти X пе­ресмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ - хронического обструктивного бронхита [код 491 (2)] и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Течение заболевания

При оценке характера течения заболевания важно не только изме­нение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет опреде­ление параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую се­кунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем те­чении заболевания.

Классификация

ХОБЛ можно классифицировать следующим образом

Степень тяжести

Клиническая картина

Функциональные показатели

Легкое течение

Кашель курильщика, одышки нет

или она незначительна

ОФВ1 60-70% от должного,

ОФВ1 /ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены

Течение

средней

тяжести

Одышка (и/или хрипы) при

физической нагрузке, кашель

(с мокротой или без), патологиче

ские изменения при клиническом

обследовании

ОФВ1 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюда­ется гипоксемия, гиперкапнии не бывает

Тяжелое

течение

Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются явные признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых - отеки и полицитемия.

ОФВ1 менее 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низка диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния.

Этапы обследования

Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболева­ния и выявлении физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем под­счета по следующей формуле:

Количество сигарет в день/20 х количество лет курения.

У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:

  • клинические симптомы эмфиземы,

  • сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе,

  • на поздних стадиях болезни возможна потеря веса,

  • цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии),

  • возможно наличие периферических отеков,

  • набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

Расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикус-пидальным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения.

При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.

  • Снижение ОФВ1, менее 80% от должного, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирова-ния с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие ХОБЛ.

  • Нормальные значения ОФВ1 достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ

  • Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь ввиду что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть не­выраженными, а также при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.

  • Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключа­ют диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхи­альную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностическо­го показателя.

Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешне­го дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола че­рез 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации - через 30 мин). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дози­рованный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.

Оценивают тест следующим образом:

  • прирост ОФВ1 более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции

  • показатель ОВФ1 после применения бронхолитика имеет прогно­стическое значение и говорит о резервных возможностях лечения

  • при отсутствии прироста ОФВ1 больной может отмечать субъек­тивное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствуете целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Тест обратимости с кортикостероидами

Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают ис­ходный ОФВ| и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.

Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь приме­няется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

При присоединении новых симптомов болезни рентгенография по казана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой ка тегории больных.

Исследование газов артериальной крови

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксе-мию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кисло­родом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна за­менять прямое исследование газов в артерии.

Компьютерная томография

Компьютерная томография может выявить степень и распространен­ность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография

С помощью электрокардиографии можно оценить состояние мио­карда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудоч­ка и предсердия.

Анализ крови

В основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсут­ствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты

Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхи­ального секрета , хотя ценность этого метода относительна. Бактериоло­гическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудите­ля при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Принципы терапии

Отказ от курения

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприяти­ем которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее.

  • Одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.

  • Высокая мотивация отказа от курения является основным опреде­ляющим успех фактором.

  • При прекращении курения необходим постоянный контакт с вра­чом, также важным является психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить.

  • Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие нико­тин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применя­ются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

  • Важным является наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование котинина в моче.

Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета-2 сим­патомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ легкого течения

Ипратропиум бромид по

потребности или регулярно

Суточная доза

160-320 мкг

ХОБЛ средней тяжести

Ипратропиум бромид регулярно Бета-2 симпатомиметики по потребности

160-320 мкг

ХОБЛ тяжелого течения

Ипратропиум бромид регулярно

Теофиллин длительного действия Бета-2-симпатомиметики по потребности

160-320 мкг

400-600 мкг

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществ­ляется с помощью дозированных аэрозолей, спейсеров и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая те­рапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания.

Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета

В отечественной медицине при лечении хронического обструктив-ного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скром­ную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффек­тивности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекоменду­ется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средст­ва, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора.

Терапия глюкокортикостероидами

Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения дан­ных препаратов или при эффективности пробного курса таблетирован-ными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия на­значается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допуска­ется длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков ак­тивизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом.

Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного и степени тяжести заболевания.

Профилактика обострений инфекции респираторного тракта

Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться урежения обострений и уменьшения их тяжести.

Лечение обострения заболевания

Признаки обострения заболевания

  • появление гнойной мокроты;

  • увеличение количества мокроты;

  • усиление одышки;

  • усиление хрипов в легких;

  • появление тяжести в грудной клетке;

  • задержка жидкости.

При выявлении обострения заболевания следует проводить диффе­ренциальный диагноз с:

  • пневмонией;

  • пневмотораксом;

  • недостаточностью левого желудочка/отеком легких;

  • тромбоэмболией легочной артерии;

  • раком легкого;

  • обструкцией верхних дыхательных путей.

Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больно­го принимается по следующим критериям:

Критерии

Лечение дома

Лечение в больнице

Возможность лечиться дома

Да

Нет

Одышка

Небольшая

Выраженная

Общее состояние

Хорошее

Плохое - ухудшение

Активность

Хорошая

Активность резко снижена

Цианоз

Нет

Да

Усиление/появление периферических отеков

Нет

Да

Уровень сознания

Нормальный

Нарушенный

Социальный статус

Нормальный

Неудовлетворительный

Острая спутанность сознания

Нет

Да

Быстрое начало обострения

Нет

Да

Лечение обострения в амбулаторных условиях:

  • назначение или увеличение дозы бронходилататоров (при обяза­тельной проверке техники использования ингалятора)

  • антибактериальная терапия, если имеются два или более признака:

    • увеличение одышки

    • увеличение объема мокроты

    • появление гнойной мокроты

    • если больной уже получает таблетированные кортикостероиды

    • если имеются анамнестические указания на эффективность кур­са стероидной терапии

    • если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков

    • если это первый случай развития обструкции бронхиального дерева.

Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе 30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не приме­няют. При необходимости переходят на инагаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и бо­лее не возобновляют их применение.

Лечение обострения заболевания в условиях стационара

Обследование больного при поступлении в стационар:

  • Рентгенография грудной клетки.

  • Электрокардиография.

  • Анализ крови общий.

  • Анализ мочи общий.

  • Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувст­вительности к антибиотикам.

  • Определение ОФВ1 и ПСВ (как можно раньше).

  • Определение газов артериальной крови (при возможности прове­дения данного исследования).

Лечение

studfile.net


Смотрите также