Аутоиммунный энцефалит симптомы


⚉ Аутоиммунный энцефалит – болезнь, которая может лишить жизни

Стоит отметить, что аутоиммунный энцефалит представляет собой аутоиммунное воспаление головного мозга, то есть которое вызывается клетками иммунитета, начинающими ни с того ни с сего атаковать собственные нервные клетки. Игнорирование симптомов приводит к необратимым процессам в психике.
И хотя симптоматика не оставляет сомнений в том, что поражена нервная система, выявить причину такого заболевания всегда крайне тяжело, даже при помощи лабораторий с самой современной аппаратурой. На отсеивание других причин, чтобы врач заподозрил именно это заболевание, уходит достаточно много времени. А потому, чем раньше вы начнёте обследование, тем больше шансов начать правильное лечение, которое позволит полноценно жить после этого страшного заболевания.

Причины возникновения аутоиммунного энцефалита


  1. Ранее перенесенные воспалительные заболевания головного мозга и оболочек.
  2. Травматические повреждения головного мозга.
  3. Опухоли головного и спинного мозга.
  4. Другие аутоиммунные заболевания:
    - системная красная волчанка;
    - узелковый полиартериит;
    - рассеянный множественный склероз и т.д.
  5. Генные мутации.
  6. Прионные болезни.

Симптомы болезни


Главными признаками именно данной разновидности энцефалита являются психические расстройства, нарушения движения, кататония. Также могут быть признаки, которые человек часто списывает на простое недомогание, стресс и усталость – это апатия, утомляемость, депрессия, потеря активности, головные боли. Могут начинаться серьёзные судороги, наблюдаться потеря памяти. Если на это не обращать внимания, может наступить отек мозга и смерть.

Терапия заболевания


После сложных обследований пациента с аутоиммунным энцефалитом, врачи назначают, в зависимости от причин, различные препараты против вируса, стероиды, антибиотики, успокоительное. Также назначается и физическое лечение. В некоторых случаях могут быть выписаны сильные препараты, которые используются для химиотерапии, чтобы остановить патологические процессы, которые приводят к разрушению мозга. Человек должен сдать все анализы, пройти МРТ, мониторинг мозга, также понадобится взять пункцию из спинного мозга. Все эти действия могут спасти человеку жизнь и вернуть нормальное функционирование его органам.
Видео Аутоиммунный энцефалит - симптомы, последствия

braindislab.com

Аутоиммунный энцефалит: симптомы, причины, лечение

Рейтинг автора

Автор статьи

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Аутоиммунный энцефалит является заболеванием, при котором аутоантитела повреждают белое и серое вещество мозга, вызывают дегенеративные процессы. Это опасная патология, которая в короткий срок приводит к серьезным нарушениям функций мозга, тяжело поддающимся лечению.

Механизм развития

Точной информации о развитии этого заболевания до сих пор нет. В большинстве случаев подобные нарушения функций иммунной системы возникают под влиянием:

  1. Аутоиммунных антител.
  2. Вирусных инфекций.
  3. Цитотоксических Т-лимфоцитов.

Патологический процесс связан со спонтанным или начавшимся в результате инфекции формированием аутоагрессивных антител, которые обладают особой структурой, состоящей преимущественно из белка. Под их воздействием повреждаются или полностью уничтожаются здоровые клетки организма.

За иммунный ответ ответственны цитостатические Т-лимфоциты. Они составляют противовирусную защиту организма, отвечают за устранение поврежденных клеток. Поэтому их еще называют Т-киллерами.

Под влиянием вирусных инфекций часто сбивается стабильность иммунной системы. При этом происходит выработка аутоиммунных антител и нарушение мишеней Т-лимфоцитов, которые по утверждению экспертов влияют на аутоиммунные энцефалиты.

Необратимым последствием заболевания является усыхание одного полушария. Атрофические процессы в тканях развиваются в результате снижения количества нейронов. Это естественное явление, которое очищает нервную систему от старых клеток. Его называют апоптозом. Это неуправляемый процесс, но при отсутствии проблем со здоровьем он не вызывает нейродефицита.

При энцефалите апоптозу подвержены астроциты. Эти клетки являются важными компонентами белого и серого вещества. Они питают, защищают и поддерживают работу нервных клеток. При уменьшении их количества в мозге начинаются патологические изменения.

Почему возникает

Аутоиммунный энцефалит причины имеет разные. Точно определить, чем вызывается патологический процесс, нельзя. Выделяют ряд факторов, которые увеличивают вероятность нарушений. Риск на энцефалит повышается:

  • если человек ранее перенес воспалительное заболевание мозга и его оболочек;
  • при наличии системной красной волчанки, узелкового полиартериита, других патологий иммунной системы;
  • когда были получены серьезные мозговые повреждения;
  • при генных мутациях;
  • при прионных болезнях;
  • если в головном и спинном мозге развиваются опухолевые процессы.

Классификация

Выделяют несколько видов патологического процесса, среди которых:

  1. Энцефалит Расмуссена. Это самый опасный тип болезни. Методов, которые помогли бы устранить нарушения, на данный момент нет. При патологическом процессе поражается одно или оба полушария. Большинство больных – это подростки в возрасте от 14 лет, что обусловлено нестабильностью иммунной системы. От других видов этот энцефалит отличается стойкими приступами эпилепсии, которые не купируются медикаментозными средствами. При этом одно полушарие атрофируется и уменьшается. Усыхание мозга необратимо.
  2. Энцефалит Шильдера. Его еще называют диффузным склерозом. Патологический процесс распространяется на белое вещество, мозжечок и мост. Во время обследования обнаруживают очаги воспаления в белом веществе, дегенерацию осевых цилиндров и клеток коры мозга. Болезнь встречается у детей от 5 до 15 лет. Причины ее не установлены. Симптоматика возникает на ранних этапах развития и быстро прогрессирует. Протекать патологический процесс может в течение нескольких лет. Поставить диагноз трудно, так как болезнь похожа на рассеянный склероз или опухоль. Методов лечения нет. Облегчить состояние больного пытаются с помощью кортикостероидов. Обратить нарушения невозможно, как и остановить развитие патологии.
  3. Аутоиммунный лимбический энцефалит является редким неврологическим синдромом, при котором нарушается память, когнитивные функции, развиваются психические расстройства и приступы эпилепсии. Болезнь также сопровождается дискинезией, вегетативными и эндокринными проблемами. Патология отличается паранеопластической природой, но в последнее время наблюдают и идиопатические нарушения.

Если вовремя поставить диагноз, то даже при энцефалитах можно сохранить большую часть функций организма.

Этапы заболевания

Энцефалит Расмуссена проходит несколько стадий. На каждой наблюдается определенная симптоматика и необходимы особые терапевтические действия.

Патологический процесс делится на следующие этапы:

  1. Продромальный. Его развитие отмечают у детей семилетнего возраста. Болезнь возникает за восемь месяцев. Приступы эпилепсии встречаются редко, мышечная ткань еще не ослаблена. В половине случаев наблюдается острое течение и постепенный переход на очередную стадию.
  2. Острый. В этой ситуации в анамнезе мышечная слабость, паралич мышц, приступы эпилепсии. Больной страдает от слабоумия. В таком состоянии он находится на протяжении семи месяцев, после чего болезнь переходит на последнюю стадию.
  3. Резидуальный. Проявляется остаточным течением заболевания после лечебных мероприятий. Частота и продолжительность эпилептических припадков немного уменьшается.

Третий этап зависит от того, насколько своевременно и эффективно проведут лечение. Умственная отсталость и паралич сохраняются на всю оставшуюся жизнь у большей части больных.

Оценивание состояния человека и этапа развития болезни проводится на основании количества и тяжести приступов эпилепсии. С обострением увеличивается объем повреждений головного мозга. При этом:

  1. Происходит нарушение моторных функций мышц.
  2. Приступы учащаются в несколько раз.
  3. Препараты не помогают справиться с припадками.

Клиническая картина будет общей для больных любого возраста. Но у детей наблюдается более быстрое развитие болезни, чем у взрослых. Прогрессирование симптоматики происходит в течение двух лет. При этом наблюдается учащение эпилептических припадков.

Как проявляется

Аутоиммунный энцефалит симптомы имеет ярко выраженные. С развитием патологического процесса:

  1. Обостряется инфекция, непроизвольно двигаются мышцы.
  2. Снижается чувствительность конечностей и постепенно их парализует.
  3. У больного наблюдается слабоумие, ухудшение памяти, спутанность речи.

При прохождении электроэнцефалограммы выявляют снижение активности одного полушария. Во время последних исследований удалось обнаружить, что при энцефалите случаются судороги языка. В процессе развития заболевания возникают подострые признаки в виде:

  • нарушений психики, зрения;
  • снижения интереса к окружающему миру;
  • расстройств эмоционального характера;
  • афазических и апраксических нарушений;
  • поражения лицевых нервов, что приводит к параличу мышц и глухоте;
  • мышечной слабости и судорожных припадков.

Варианты лечения

Энцефалит Расмуссена это тяжелая патология, требующая своевременной диагностики и лечения. При любых формах аутоиммунного энцефалита назначают электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию и анализы. Острая стадия не требует такого подхода, так как по ярко выраженной симптоматике и так могут поставить диагноз. После определения проблемы применяют иммуностимулирующие лекарственные средства. Они позволяют замедлить развитие слабоумия и сильных нарушений речевой функции.

Запущенные стадии не подвергаются лечению, организму становится тяжело переносить противоэпилептические медикаменты. Могут удалять деградировавшие участки мозга хирургическим путем.

В начале развития патологии сочетание препаратов против эпилепсии  с правильным питанием позволяет облегчить состояние. Больной должен сделать упор на жирные кислоты и снизить потребление белков и углеводов. Необходимых веществ много в нерафинированных растительных маслах.

Новым методом лечения считают транскраниальную магнитную стимуляцию. С ее помощью устраняют эпилепсию. Также прибегают к плазмаферезу и фильтрации крови. Для облегчения состояния обращаются к гормональным и иммуномодулирующим препаратам.

golovaum.ru

Аутоиммунные энцефалиты - Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2015-04

Аутоиммунные энцефалиты (АЭ) — неврологические заболевания, характеризующиеся поражением преимущественно серого вещества, в патогенезе которых основную роль играют аутоантитела (АТ) к внутри- и/или внеклеточным структурам нервной системы, выступающие в качестве антигенов [1, 2]. Среди этих заболеваний выделяют паранеопластические неврологические синдромы, при которых поражение нервной системы связано с текущим онкологическим процессом [1, 3], и недавно выделенные в отдельную группу идиопатические АЭ, при которых поражение нервной системы может происходить в отсутствие онкологии [2].

Патогенез АЭ в значительной степени связан с локализацией структур нервной клетки, которые выступают в качестве антигенов и вовлекаются в патологический процесс. Наиболее часто антигенные структуры локализуются внутри нейронов (в цитоплазме или ядре) или на мембранах нейронов и синапсов. К первой группе антигенов вырабатываются нейрональные антитела, ко второй — мембранные/синаптические [4]. Наиболее изученным является патогенез развития АЭ, при которых аутоиммунный ответ инициируется антигенами опухолевых клеток. Описано более 30 нейрональных АТ, часть из которых хорошо изучена. В настоящий момент все нейрональные АТ можно подразделить на три группы [5]. Первая группа получила название «истинные» паранеопластические антитела — это антитела к внутриклеточным белкам, которые в настоящий момент определяются только при паранеопластических неврологических синдромах — Hu, Yo, Ma2, CV2, amphiphysin. Выявление любого из этих АТ в абсолютном большинстве (>95%) случаев отражает наличие паранеопластического процесса даже при отсутствии обнаружения опухоли в данный момент и требует обязательного длительного онкопоиска (не менее 5 лет) [6]. Вторую группу составляют АТ, которые могут определяться как при энцефалитах на фоне онкологического процесса, так и при идиопатических А.Э. Антигенами для них служат внеклеточные мембранные белки — mGluR5, GABAβR, NMDAR, AMPAR, Contactin2, Caspr2 [7]. И наконец, третью группу составляют АТ, которые редко выявляются при паранеопластических неврологических синдромах, а чаще наблюдаются при идиопатических АЭ — они бывают как к мембранным, так и внутриклеточным структурам, и к ним относят — GAD65, LGI1, GlycineR [8]. В целом при выявлении любых АТ к вне- и внутриклеточным структурам нейрона необходимо проводить длительный и тщательный онкопоиск, так как нередко неврологические синдромы развиваются на самых ранних стадиях опухоли и могут на месяцы, а иногда и годы опережать появление другой клинической симптоматики, связанной с онкологическим процессом [9, 10].

В зависимости от вида АТ описаны различные механизмы развития нейрональной дисфункции. Антитела к внутриклеточным антигенам наиболее вероятно вызывают повреждение путем активации цитотоксического Т-клеточного механизма [11]. В этом случае, как правило, нейрональное повреждение является необратимым, и именно этот механизм чаще всего наблюдается при «классических» паранеопластических неврологических синдромах. В патологический процесс вовлекаются цитоплазма и ядро. Морфологически при этом виде повреждения отмечаются гибель нейронов преимущественно по механизму некроза, дегенеративные изменения в аксонах, реактивный глиоз и признаки активации микроглии. Апоптотические изменения в нейронах выявляются реже и связываются с хроническим течением заболевания. Важно отметить отсутствие демиелинизации [12]. Антитела к мембранным и синаптическим антигенам оказывают непосредственное повреждающее действие на нервную клетку через нарушение функции рецепторов и ионных каналов мембран, и при этом варианте нейрональное повреждение может быть отчасти обратимо на фоне своевременной и современной иммуносупрессивной терапии [10]. Кроме того, выделяют АТ к внутриклеточным синаптическим антигенам, которые, как предполагается, могут вызывать повреждение двумя механизмами: через активацию Т-клеток и непосредственный контакт с антигеном (например, GAD65 и амфифузин).

АЭ, развивающиеся в связи с онкологическим процессом

Развитие при онкологическом процессе неврологических нарушений, обусловленных повреждающим воздействием АТ и не связанных с непосредственным воздействием опухоли или метастазов, обозначается как паранеоплатические неврологические синдромы [1, 3, 11]. Они разделяются на синдромы с преимущественным поражением центральной или периферической нервной системы, нервно-мышечных синапсов и мышц [13]. Среди всех паранеопластических неврологических синдромов выделяют «классические», или типичные, АЭ, развитие которых практически всегда связано с онкологией [3]. К «классическим» паранеопластическим неврологическим синдромам с поражением ЦНС относятся паранеопластический энцефаломиелит, лимбический энцефалит, подострая церебеллярная дегенерация, опсоклонус-миоклонус. К редким, или нетипичным, паранеопластическим неврологическим синдромам относят стволовый энцефалит, синдром ригидного человека, некротическую миелопатию, болезнь мотонейрона [3].

Для клинической картины большинства АЭ, связанных с онкологическим процессом, характерно острое или подострое начало, прогрессирование неврологических и психических расстройств в течение нескольких недель или месяцев, приводящее к выраженной инвалидизации [13, 14]. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка и индекса иммуноглобулинов класса G (IgG), олигоклональные иммуноглобулины и специфические АТ. В то же время в 30—40% случаев АТ не выявляются, что не может служить основанием для исключения диагноза паранеопластического неврологического синдрома. У этих пациентов необходимо параллельно проводить тщательный дифференциальный диагноз [2].

В 50—90% случаев паранеопластических неврологических синдромов на МРТ головного мозга выявляются гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR, расположенные в поверхностном и глубоком сером и прилежащем белом веществе [3]. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от параинфекционных энцефаломиелитов данные очаги редко накапливают контраст. При МРТ в динамике у пациентов нарастают выраженные атрофические изменения.

К настоящему времени для некоторых АТ описаны ассоциированные с ними неврологические синдромы (табл. 1). Так, с анти-Hu АТ связано развитие паранеопластического энцефаломиелита, лимбического и стволового энцефалита, церебеллита, сенсорной нейропатии [15]. Эти паранеопластические неврологические синдромы ассоциированы с мелкоклеточным раком легкого, нейроэндокринными опухолями [11]. Наличие анти-Yo и анти-Tr АТ практически всегда сочетается с подострой дегенерацией мозжечка вследствие избирательного поражения клеток Пуркинье. Онкологический процесс в этих случаях обычно локализуется в яичниках, молочных железах [16]. Другими хорошо изученными АТ являются антитела к Mа2-антигенам, появление которых характерно при лимбическом и стволовом энцефалитах, церебеллите [1]. Данный вид АТ появляется при раке яичка, раках легкого.

Таблица 1. Паранеопластические антитела и ассоциированные с ними неврологические синдромы (по [3] с дополнениями)

Подострая дегенерация мозжечка — неврологический синдром, обусловленный локализующимися в клетках Пуркинье антителами к Yo-антигенам [3]. При этом (см. табл. 1) церебеллярная дегенерация может быть обусловлена и другими АТ и очень редко развивается вне связи с онкологией. Истинная частота развития этого синдрома неизвестна. Типичным является подострое (около 12 мес) развитие у женщин 50—60 лет тяжелой неврологической симптоматики, обусловленной поражением мозжечка: атаксия, дизартрия, тремор [17, 18]. Может протекать изолированно при обнаружении анти-Yo или Tr-антител или в сочетании с клиникой лимбического энцефалита, опсоклонуса-миоклонуса, сенсорной полинейропатии, синдрома Ламберта—Итона при выявлении анти-Hu и Ri-антител, АТ к потенциалзависимым кальциевым каналам (анти-LGI1), а также некоторым другим внутри- и внеклеточным структурам [19]. Описанные случаи этого заболевания в педиатрической практике подобны клинике постинфекционного церебеллита. Наиболее часто подострая мозжечковая дегенерация развивается на фоне онкологических процессов в яичниках, молочных железах, реже — в легких (мелкоклеточный рак), а также при лимфоме Ходжкина [1]. В ЦСЖ обычно выявляется лимфоцитарный плеоцитоз. На МРТ головного мозга очаговые изменения отсутствуют, характерно нарастание прогрессирующей атрофии мозжечка и лобных долей. Прогноз церебеллярной дегенерации определяется во многом характером онкологического процесса и видом АТ [2].

Лимбический энцефалит — другой частый вариант паранеопластического неврологического синдрома [20], характеризующийся избирательным повреждением нейронов лимбической системы: у пациентов подостро развиваются когнитивные нарушения, эпилептический синдром, нарушение памяти, сна, выраженные эмоциональные расстройства [2]. Более чем в 60% случаев данное состояние обусловлено текущим неопластическим процессом: рак простаты, яичек, легких, молочных желез, яичников, тимома [1]. В остальных случаях ассоциации с опухолью не находят — «спорадический» лимбический энцефалит [8, 20]. Наиболее часто при этом энцефалите выявляются анти-Hu, Ma2- и CV2-антитела, реже определяются анти-AMPAR, GABAR-, LGI-1 АТ. В ЦСЖ в большинстве случаев отмечаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка. На ЭЭГ практически во всех наблюдениях выявляют эпилептическую активность. МРТ-картина головного мозга различается в зависимости от вида АТ, вызывающих лимбический энцефалит: наиболее выражены гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR в медиальных областях височных долей при анти-LGI 1-ассоциированном энцефалите, в то же время очаги практически отсутствуют при анти-GABAR энцефалитах [21]. При лимбических энцефалитах, ассоциированных с антителами к Ма2-антигенам, очаги могут накапливать контраст в отличие от энцефалитов, обусловленных анти-Hu АТ [22].

АЭ, развивающиеся в связи с онкологическими или иными процессами

Дальнейшее изучение пациентов с аутоиммунными неврологическими синдромами позволило выявить случаи, при которых неврологическая симптоматика развивается как при наличии, так и отсутствии онкологического процесса. На настоящий момент случаи заболевания, когда онкологический процесс не выявлен, имеют рабочее название «идиопатические АЭ» [10, 20].

Как правило, патологические изменения при этих энцефалитах обусловлены прямым воздействием АТ на синаптические или мембранные белки. Наиболее изученными являются энцефалиты, ассоциированные с анти-NMDAR, AMPAR-, GABAβR-, LGI1- и Caspr2-антителами. Аутоиммунный ответ при этом характеризуется следующими признаками: эпитопы (участки антигена, распознаваемые антителами) располагаются внеклеточно; антитела выявляются на клетках, в которые был встроен (трансфицирован) данный антиген; антитела повреждают структуру и/или функцию данной клетки; эффект действия антител обычно обратим; клиническая картина близка к клиническим проявлениям экспериментальных фармакологических или генетических моделей заболевания с участием данного антигена и, наконец, наблюдается положительный эффект иммуномодулирующей терапии на динамику неврологических симптомов [7].

Энцефалит с АТ к NMDA-рецепторам — наиболее изученный среди этой группы. Был впервые описан [23] в 2007 г. в ходе Калифорнийского проекта по исследованию энцефалитов (СЕР). Данный энцефалит вначале описывали как паранеопластический синдром у молодых женщин, наблюдаемый при тератомах яичников. Дальнейшее изучение показало, что он наблюдается у лиц разного пола и возраста. В настоящий момент в мире описано более 500 случаев данного энцефалита у лиц разного возраста (от 23 мес до 76 лет) и пола (30% описанных случаев наблюдались у мужчин) [24]. Около 40% от всех случаев этого заболевания приходится на детский возраст [25]. На основании недавних исследований показано, что у лиц молодого возраста (моложе 30 лет) данный энцефалит встречается в 4 раза чаще, чем энцефалиты с вирусной этиологией (вирусы простого герпеса, варицелла-зостер, Западного Нила) [26]. Многоцентровое исследование причин энцефалитов в Англии показало, что данный энцефалит наблюдается в 4% случаев и занимает 2-е место по частоте после острого диссеминированного энцефаломиелита [27]. Связь с онкологией зависит от возраста, пола и расы: так, у женщин старше 18 лет в 55% случаев находят тератомы яичника, в то время как у девочек моложе 14 лет связь с онкологией отмечена только в 15%. У мужчин связь с онкологией (как правило, с герминальными опухолями яичка) была обнаружена только в 5% случаев. В целом частота ассоциированного с опухолями анти-NMDA-рецепторного энцефалита увеличивается с возрастом [24].

Структурно NMDA-рецептор включает две субъединицы NR1, которые связывают глицин, и две субъединицы NR2 (A, B, C или D) — глутамат. При данном энцефалите антитела поражают внеклеточную часть NR1, а также NR2, что приводит к повышению глутамата, допаминовой дизрегуляции и развитию эксайтотоксичности, обусловливая характерные особенности клинической картины заболевания [28].

Для энцефалита, ассоциированного с АТ к NMDA-рецепторам, характерно развитие продромального периода, протекающего подобно острой вирусной респираторной инфекции — головная боль, повышение температуры тела, общее недомогание, респираторные симптомы [29, 30]. Данный период продолжается от нескольких дней до 2 нед и сменяется общемозговой симптоматикой, психическими нарушениями и эпилептическим синдромом. Часто на этой стадии заболевания наблюдается развитие психических нарушений, требующих неотложной психиатрической помощи [14]. Анализ клинической картины 44 пациентов с энцефалитом с АТ к NMDA-рецепторам [29] показал, что для раннего периода заболевания характерны выраженные когнитивные нарушения, спутанное сознание, нарушения поведения, мнестические и речевые расстройства. Более чем у ¾ пациентов наблюдались психические нарушения: галлюцинации, психозы, ажитация, депрессия, тревожность, маниакальные состояния. В большинстве случаев развивался эпилептический синдром, чаще в виде генерализованных приступов. В позднем периоде заболевания появлялись характерные двигательные нарушения: дискинезии, захватывающие лицо, шею, верхние конечности; при этом орофациальные дискинезии имели постоянный характер; отмечалось также развитие хореи, ригидности, миоклонуса, окулогирных кризов и опистотонуса [10]. Типичны также выраженные вегетативные нарушения: тахи- и брадикардия, гипергидроз, гипертермия, гипервентиляция центрального генеза, колебания артериального давления, гиперсаливация. Одной из характерных особенностей, отмечаемых у выживших пациентов, является амнезия острого периода заболевания [29]. Прогноз зависит от тяжести заболевания, возраста, наличия и особенностей сопутствующего онкологического процесса. J. Dalmau и соавт. [24] отмечают, что у большинства выживших пациентов нарушения неврологических и психических функций в виде снижения памяти, концентрации и внимания, изменений поведения, сна и эмоциональных расстройств могут сохраняться на протяжении месяцев после острого периода заболевания.

В ЦСЖ обычно выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, у 60% пациентов — олигоклональные иммуноглобулины и у 1/3 — повышенное содержание белка [30]. В ЦСЖ и сыворотке крови у данных пациентов регистрировались антитела к NMDA-рецепторам, уровень которых уменьшался на фоне иммуносупрессивной терапии. На ранних стадиях заболевания в 50% случаев на МРТ головного мозга определяются транзиторные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR в области коры больших полушарий, базальных ганглиев, подкорковых, медиальных поверхностей височных долей [24, 30]. Выявление очагов, накапливающих контраст, наблюдается в 10—15% случаев. Для данного заболевания характерно отсутствие корреляции между тяжестью неврологической симптоматики и выраженностью изменений головного мозга на МРТ [20]. В дальнейшем у выживших пациентов может развиваться теменно-височная атрофия [32]. У большинства пациентов при ЭЭГ-исследовании выявляются неспецифические диффузные изменения, в ряде случаев более выраженные в лобно-височных отделах головного мозга.

Другими АЭ, обусловленными АТ к мембранным и синаптическим антигенам, являются энцефалиты, ассоциированные с АТ к AMPA- и GABAβ-рецепторам, а также анти-LGI1 и Caspr2-энцефалиты, основные клинические характеристики которых отражены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические характеристики аутоиммунных энцефалитов, обусловленных антителами к мембранным и синаптическим антигенам (по [2, 15] с дополнениями)

Диагностика АЭ

Постановка диагноза АЭ является сложной задачей, что связано с разнообразной клинической картиной данных заболеваний, сходной с поражениями нервной системы другого генеза. Патогномоничных клинических характеристик для данных заболеваний не описано за исключением своеобразной клинической картины энцефалита, обусловленного АТ к NMDA-рецепторам, подострой мозжечковой дегенерации и опсоклонуса-миоклонуса.

В настоящий момент основными критериями диагностики АЭ являются [15]:

1. Острое или подострое (менее 12 мес) развитие неврологических симптомов.

2. Признаки воспалительного процесса в ЦНС (как минимум один):

2.1. Изменения в ЦСЖ — лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и иммуноглобулинов G, специфические олигоклональные иммуноглобулины.

2.2. Изменения на МРТ — гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR.

2.3. Признаки воспалительных изменений в головном мозге при иммуногистохимическом исследовании.

3. Исключение других причин (инфекции, травмы, метаболические, токсическое повреждения, опухоли, демиелинизация).

Во всех случаях выявления клинического синдрома острого или подострого энцефалита рекомендуется проводить расширенное диагностическое обследование для исключения инфекционного и/или сосудистого (поражение мелких сосудов — васкулит) процесса с обязательным исследованием ЦСЖ, проведением МРТ головного мозга и ЭЭГ. При исключении инфекционного и параинфекционного генеза энцефалита рекомендовано исследование ЦСЖ и сыворотки крови на наличие АТ с одновременным проведением онкопоиска. Развитие А.Э. нередко отражает начальные этапы онкологического процесса, на которых диагностика опухоли может представлять сложности [9], в связи с этим рекомендовано обязательное выполнение КТ грудной клетки, области живота и малого таза, определение сывороточных онкомаркеров. Особое значение для постановки диагноза имеет проведение позитронно-эмиссионной томографии в режиме исследования всего тела с 18 F-фтордезоксиглюкозой [33].

При проведении обследования необходимо учитывать, что имеется определенная связь между типом АТ в ЦСЖ или сыворотке и характером онкологического процесса (см. табл. 1), что позволяет оптимизировать поиск опухоли. В зависимости от результатов лабораторного исследования на АТ и онкопоиска можно выделить несколько вариантов возможного диагноза (см. рисунок). В случаях выявления высоких титров «истинных» паранеопластических АТ (первая группа) ставится достоверный диагноз паранеопластического неврологического синдрома с продолжением онкопоиска до 5 лет. Если у пациента отсутствуют «истинные» паранеопластические АТ, однако выявляются мембранные (вторая и третья группа), то ставится диагноз возможного идиопатического АЭ, что, однако, не исключает продолжения онкопоиска.

Предлагаемая схема диагностических шагов при постановке диагноза АЭ (по [3, 31] с дополнениями).

Необходимо помнить, что существуют объективные сложности в проведении лабораторной идентификации АТ [11]. Особенно это касается лабораторной диагностики АТ к мембранным и синаптическим антигенам, для которых рекомендуется проводить не только определение АТ c помощью рекомбинантных антигенов, экспрессированных на клетках млекопитающих («cell-based assay»), но и одновременно иммуногистохимическое исследование ЦСЖ и сыворотки крови в культуре нейронов и на лабораторных животных. Только сочетание всех трех методик может позволить избежать ложноположительных результатов при определении АТ [2, 11].

Дополнительным диагностическим критерием, подтверждающим аутоиммунный генез неврологических расстройств, может быть быстрый эффект от иммуносупрессивной терапии [15].

Важно подчеркнуть, что в настоящее время сочетание анамнестических, клинических результатов исследований ЦСЖ, ЭЭГ и МРТ головного мозга позволяет выставить диагноз «возможный АЭ» даже в отсутствие выявления АТ [31].

Основные принципы терапии АЭ

Терапия АЭ должна быть ранней и активной [31] и наряду с коррекцией неврологических нарушений включать поиск и при возможности удаление онкологического очага. Обычно онкопоиск продолжается до 5 лет, и в 90% случаев ассоциированную опухоль удается диагностировать в 1-й год развития неврологической симптоматики [3, 6]. Необходимо отметить, что удаление опухоли может способствовать регрессу неврологической симптоматики [9, 19, 34]. Исходя из патогенеза неврологических расстройств в остром периоде назначают кортикостероиды в пульс-дозах (по 1 г метилпреднизолона внутривенно капельно 3—7 дней). Применяются курсы иммуноглобулинов (в дозе 0,4—1,0 г на 1 кг массы тела в день в течение 3—5 дней) и плазмафереза с последующим назначением гормональных препаратов [15]. При неэффективности данной терапии и негативных результатах онкопоиска показана терапия препаратами второй линии — ритуксимабом либо циклофосфамидом с последующим длительным назначением цитостатиков (селсепт, азатиоприн) [2, 15].

С учетом последних данных о возможном ремиттирующем течении некоторых форм АЭ (например, при энцефалите с АТ к NMDA-рецепторам 30% взрослых [24] и 25% детей [25] имели обострение) необходимо проводить длительную иммуносупрессивную терапию [15].

Современное развитие иммунологии и патохимии нервной системы позволило выделить новые формы аутоиммунных заболеваний человека — А.Э. На сегодняшний момент АЭ продолжают изучаться в структуре паранеопластических заболеваний, в то же время накоплено достаточно информации об идиопатических АЭ, развивающихся вне связи с онкологией. Приведенные в данном обзоре принципы постановки диагноза и терапии АЭ не являются окончательными. Этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, методы параклинической верификации АЭ продолжают активно изучаться, что позволит в ближайшее время сформулировать критерии постановки диагноза и создать алгоритм терапии аутоиммунных энцефалитов.

www.mediasphera.ru

Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит?

 

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, протекающим с центральной гипертермией, кататонической симптоматикой с мышечным гипертонусом, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5,5 до 10% [5, 9, 13, 29, 34, 37, 43], а частота развития от 2 до 0,01% от всех больных, получающих нейролептики [14, 22, 39, 43]. Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами [34]. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола [5, 21, 34, 39, 43]. Имеются описания развития ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, кветиапина и оланзапина [34, 35, 43], а также на фоне одномоментной отмены психотропных средств [5].

 

Этиология и патогенез ЗНС остаются до настоящего времени до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [13, 29]. У больных ЗНС отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности [40]. Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии [1]. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга [14, 43]. Результаты проведенных клинико-патогенетических исследований установили, что в патогенезе ЗНС и фебрильной шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, с нейросенсибилизацией организма и последующим аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно гипоталамуса и висцеральных органов [9, 10]. Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга с выявлением антител к лобной доли,зрительному бугру и максимальным количеством (до 66%) к гипоталамусу [9]. Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

 

Анализ патоморфологических изменения у больных ЗНС с летальным исходом в мировой литературе не представлен. Обнаруженные патоморфологические изменения головного мозга при фебрильной (гипертоксической) шизофрении, а ряд исследователей рассматривают ЗНС как вызванную нейролептиками (drug-induced) форму летальной кататонии, не укладываются в какую-либо определенную нозологическую форму и могут быть отнесены к токсико-дистрофическому процессу в сочетании с генерализованными дисциркуляторными нарушениями. В таламо-гипофизарной области мозга у этих больных выявляются следующие изменения:

 

1) острое набухание, вакуализация, ишемия и гибель нервных клеток;

2) вздутие и набухание миелиновых оболочек ганглиоцитарных волокон;

3) гипертрофия и дистрофические изменения микроглиоцитов [7].

 

Факторами риска развития ЗНС является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности (перенесенные антенатальные и перинатальные вредности, черепномозговая травма, инфекции и интоксикации) [5, 9]. Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [21, 43]. К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств [43].

 

Диагностика ЗНС основывается на выявлении основных симптомов осложнения: центральной гипертермии, кататонической симптоматики с развитием ступора и мышечной ригидности, нарушения сознания, а также характерных изменений лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, лейкопения и ускорение СОЭ, резкая активность КФК в плазме крови).

 

Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии [5, 43] В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как нейролептический вариант злокачественной или фебрильной кататонии, относя их к заболеваниям одного спектра [3, 31, 30]. Это подтверждается как общностью клинических проявлений фебрильной шизофрении и ЗНС [7, 8, 41], так и сходностью биохимических и иммунологических нарушений [9], а также общими принципами терапии. Они включают отмену нейролептиков, назначение транквилизаторов, проведение инфузионной терапии и ЭСТ [5, 9, 14, 19, 36, 43, 45]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта дантролена при ЗНС не подтверждены доказательными исследованиями [6, 37, 38]. Имеются данные об эффективности плазмафереза и гемосорбции [3, 5]. Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных [5], в соответствии с рекомендациями DSM-5 ЗНС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как вирусный энцефалит, объемные, сосудистые и аутоиммунные поражения ЦНС, а также с состояниями связанными с употреблением других лекарственных средств (амфетамины, фенциклидин, ингибиторы моноами-ноксидазы, серотонинергические антидепрессанты и рядом других препаратов).

 

В 2007 году были впервые описаны серии случаев, аутоиммунного NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами и кататонией, вегетативными нарушениями и гипертермией, и риском развития летального исхода [16]. Симптоматика этого заболевания схожа с ЗНС и фебрильной кататонией и вызывает трудности дифференциальной диагностики [15, 23]. Заболевание вызывается антителами к NR1 и NR2-субединицами глутаматного NMDA-рецептора. Первоначально анти-NMDA рецепторный энцефалит был описан у молодых женщин с тератомами яичников [16]. В последующем вне связи с опухолевым процессом у лиц обоего пола и разных возрастов [26]. Диагностика анти-NMDA рецепторного энцефалита основывается на выявлении в плазме крови и спинномозговой жидкости аутоантител к NR1 и NR2-субъединицами глутаматного NMDA рецептора [17, 18, 20]. В последние годы случаи аутоимунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство [42, 46]. Лечение заболевания предусматривает проведение иммунотерапии с назначением иммуноглобулина и метилпреднизолона. Препаратами второй линии, которые используют при отсутствии эффекта, является ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом. Для купирования психомоторного возбуждения могут использоваться транквилизаторы, атипичные антипсихотики или хлопромазин [25, 44]. Имеется положительный опыт применения ЭСТ [12, 24, 27, 29, 32] и плазмафереза [11, 33].

 

 

Больная Ш., 1988 года рождения, поступила на лечение в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина 18.06.2015 г. с диагнозом острое полиморфное психотическое расcтройство.

 

Анамнез. Наследственность психопатологией не отягощена. Беременность и роды у матери больной протекали без патологии. Родилась в срок. Старшая из 2-х детей. Имеет младшую сестру. Ранее развитие правильное. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной и активной. Переболела детскими инфекционными заболеваниями без осложнений. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Окончила 9 классов общеобразовательной средней школы, затем педагогический колледж и педагогический институт. В возрасте 22 лет вышла замуж. Проживала с мужем, от брака ребенок 3-х лет, отношения в семье хорошие. Работает в школе учителем младших классов. Вредных привычек не имеет. Со слов мужа, психическое состояние больной впервые изменилось с начала июня 2015 года. Стала рассеянной, забывчивой, тревожной. Постоянно переспрашивала близких: «покормила ли она ребенка?», «сходила ли в туалет», говорила, что у нее как будто «голова находиться отдельно от тела», временами неожиданно падала на пол, но сразу вставала. 16.06.2015 обратилась для обследования в ФГНБНУ Национального центра неврологии. На МРТ головного мозга выявлены признаки участка глиоза в правой теменной доле (8 мм–13 мм–18 мм), которые необходимо дифференцировать с ишемическим и демиелинизирующем или объемным процессом. Данных за наличие аневризм, артериовенозных мальформаций на изученных уровнях не получено. Вечером этого же дня стала тревожной,беспокойной, растерянной, спрашивала «что происходит вокруг?». Отмечался подъем систолического АД до 180 мм.рт.ст. Ночью была беспокойной. На следующий день стала высказывать нелепые идеи, считала, что ее «укусил клещ», что она беременна. Утверждала, что у нее в голове звучат песни. Периодически испытывала страх, тревогу, была обеспокоена тем, что не сможет работать, считала, что у нее «отберут ребенка», говорила «я умру», отмечала, что как будто ею кто-то управляет, движения происходят помимо ее воли. 18.06.2015 г. повторно обратилась в центр неврологии. На приеме была возбужденной, кричала «где моя мамочка?», разговаривала сама с собой, хаотично размахивала руками, рычала, плевалась. В связи с неадекватным поведением была осмотрена дежурным психиатром и госпитализирована в ПКБ №4 в недобровольном порядке.

 

Психическое состояние при поступлении. В отделение доставлена в сопровождении санитаров с мерами физического стеснения. Осмотрена в пределах постели. Продуктивному контакту мало доступна. Напряжена, тревожна, прислушивается к чему-то, озирается по сторонам. Отвечает только на шепотную речь. Ответы тихим голосом, краткие, чаще кивает или качает головой. Из беседы удается выявить, что не спала несколько ночей, испытывает наплывы мыслей в голове, «звучание мыслей». Не отрицает наличие «голосов», которые мешают спать и запрещают отвечать на вопросы. Отвечает преимущественно «не знаю». Временами громко кричит, извивается, плюётся.

 

Соматическое состояние: высокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На правом локтевом сгибе следы от инъекций. На лице единичные красные высыпания. Температура тела в норме. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

 

Неврологический статус: лицо симметричное, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Отмечается повышение сухожильных рефлексов. Мышечный тонус не повышен. Менингеальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Данные лабораторного обследования. Исследование общего клинического и биохимического анализов крови и мочи значимых патологических изменений не выявили, RW, ВИЧ, HBSAg, HCV –отрицательные, BD, BL – не выявлены. РПГА – столбняк – 0,77, дифтерия – 0,17. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 55–62 в минуну. Нормальная ЭОС.

 

Динамика состояния и проводимая терапия. C первого дня поступления больной был назначен галоперидол 15мг/сут в/м, тригексифенидил 6 мг/сут, тиаприд 400 мг/сут в/м, хлорпромазин 25 мг/сут в/м. Психомоторное возбуждение было купировано только к вечеру. В первые дни состояние больной оставалось неустойчивым, отмечались эпизоды психомоторного возбуждения с наплывом галлюцинаторных переживаний, выкрикивала бессвязныефразы, разговаривала сама с собой, лежа в постели накрывалась одеялом с головой. Лечение принимала с принуждением, ела очень мало с уговорами. Продуктивному контакту оставалась недоступной. Постепенно на терапии психомоторное возбуждение было полностью купировано. Однако стала нарастать заторможенность с повышением мышечного тонуса. Больная все время неподвижно лежала в постели, временами шевелила губами. Отвечала только на шепотную речь. Появились симптомы «восковой гибкости» и «воздушной подушки». В связи с отказом от еды с 23.06.2015 г. была назначена инфузионная терапия солевыми растворами и растворами глюкозы до 800 мл в сутки. Однако добиться улучшения в состоянии больной не удалось. С 01.07.2015 г. галоперидол и тиаприд были отменены и назначен оланзапин в дозе 20 мг/сут, феназепам 1 мг на ночь на фоне инфузионной терапии. После относительно короткого периода улучшения состояния, когда больная начала самостоятельно передвигаться по отделению, и принимать пищу, произошло ухудшение. С 06.07.2015 г. стали отмечаться повышение температуры тела до 38,5ºС, тахикардия до 110 уд. в мин, ригидность мышц нижних и верхних конечностей, вновь появились явления каталепсии с симптомом «воздушной подушки». В крови обнаружены высокие цифры КФК (2 427 ед/л) в биохимическом анализе крови, незначительный лейкоцитоз (8,4 тыс.), С0Э 15 мм в час. С целью исключения соматической патологии больная неоднократно осматривалась терапевтом: данных за соматическую патологию не выявлено. На рентгенографии легких от 14.07.2015 г. – патологических теней не выявлено.

 

С целью профилактики пневмонии назначена антибактериальная терапия – цефтриаксон по 1,0 в/м 2 раз в день. С 13.07.2015 г. был отменен оланзапин и усилена инфузионная терапия до 1 200 мл/сут. Несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, состояние оставалось тяжелым. Больная все время лежала в постели, отказывалась от еды, практически не реагировала на обращение, иногда отвечала только на шепотную речь, отмечались симптомы «восковой гибкости», сохранялись гипертермия и мышечная ригидность. 15.07.2015 г. была осмотрена дежурным неврологом скорой медицинской помощи.

 

Заключение: явления отека головного мозга на фоне интоксикационного синдрома. Рекомендовано проведение КТ головного мозга, МРТ с контрастом, перевод в стационар с реанимационным отделением. В 19:50 в сопровождении реанимационной бригады больная переведена в ПСО ГКБ им. С.П.Боткина для продолжения лечения и проведения обследования.

 

При поступлении состояние было расценено как тяжелое. Сохранялась заторможенность с элементами оглушения, не реагировала на обращенную речь, слабо реагировала на болевые раздражители. Отмечалось повышение тонуса в мышцах конечностей и шеи. Заторможенность, которая периодически сменялось возбуждением, ограниченным пределами постели, с повторением отдельных слов по типу речевых стереотипий. В соматическом статусе отмечались бледность кожных покровов, тахикардия до 110 уд. в мин., гипертермия. С целью дифференциальной диагностики демиелинизирующего заболевания и энцефалита проведена люмбальная пункция – цитоз 40 в 3мл, белок 0,33, лимфоциты 37, нейтрофилы 3. Антитела к вирусу Эпштейн-барра, вирус герпеса, микобактерии туберкулеза и к treponema pallidum в ликворе не обнаружены.

 

После осмотра инфекциониста диагноз вирусного энцефалита был снят. На МРТ головного мозга с контрастированием от 21.07.2015 г. выявлялась зона острого отека в семиовальных центрах справа, которое следует дифференцировать с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, опухолевым, димиелинизирующим и аутоиммунным заболеванием. Полученные результаты иммунотипирования лимфоцитов ликвора лимфопролиферативное заболевание не подтвердили. В отделении реанимации проводилась инфузионная терапия до 2 л. в сутки под контролем диуреза, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (цефритиаксон, амоксициклин). С 24.07.2015 в схему лечения добавлен дексаметазон 12 мг/сут в/в капельно. Несмотря на проводимую терапию состояние больной оставалось тяжелым отмечалось повышение температуры тела до 40º С, падение артериального давления.

 

Заключение консилиума врачей от 29.07.2015. Состояние больной тяжелое, сохраняется фебрильная лихорадка и кататоническая симптоматика. Наиболее вероятным представляется наличие у больной фебрильной шизофрении. Выявленные на МРТ-исследовании изменения, учитывая их несоответствие клинической симптоматики, по всей видимости, является случайной находкой и могут быть последствием перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения.

 

29.07.2015 г. произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Начатые реанимационные мероприятия к восстановлению дыхания и сердечной деятельности не привели. В 22 ч. 15 мин констатирована биологическая смерть.

 

На вскрытии. Аутоиммунный энцефалит с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга: гиппокампа, таламуса, гипоталамуса. Периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с выходом иммунокомпетентных клеток в вещество подкорковых структур головного мозга; периваскуллярный и перицеллюлярный отек; дистрофия ганглиоцитов с частичным цитозом и реактивным глиозомом с формированием глиомезодермальных очагов. Причина смерти: смерть больной (первичная причина) наступила от аутоиммунного энцефалита, осложнившимся отеком головного мозга с дислокацией его ствола в большое затылочное отверстие (непосредственная причина смерти).

 

 

Данный клинический случай демонстрирует сложности дифференциальной диагностики и терапии ЗНС. У больной в возрасте 26 лет развился острый психотический приступ полиморфной психопатологической структуры с острым чувственным бредом, вербальными псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. С первых дней манифестации в структуре приступа отмечались кататонические расстройства в виде импульсивности, негативизма (отвечала только на шёпотную речь), и элементов гебефренического возбуждения (рычала, плевалась). Таким образом, структура психоза была характерной для манифестных приступов традиционно описываемых при шизофрении и шизоаффективном психозе. На фоне нейролептической терапии галоперидолом и тиапридом, происходит нарастание заторможенности с повышением мышечного тонуса, появляется каталепсия с симптомами «восковой гибкости» и «воздушной подушки». Указанная трансформация психоза характерна для начальной стадии развития ЗНС. Отмена галоперидола и тиаприда и назначение атипичного антипсихотика оланзапина на фоне инфузионной терапии лишь на короткое время привело к улучшению состояния больной. В дальнейшем происходит нарастание кататонических расстройств – ступора, сменяющегося возбуждением, появляются соматические нарушения в виде гипертермии, тахикардии, нестабильности артериального давления, характерные изменения лабораторных показателей (незначительный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, ускорение СОЭ и резкое (в 10 раз), повышение активности КФК в сыворотке крови).

 

Тщательное соматическое, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе исследование спинномозговой жидкости и МРТ головного мозга с контрастированием, установить причину, которая бы могла лежать в основе развития тяжелого психического и соматического состояния больной не смогло.

 

Смерь больной наступила на фоне гипертермии и нарастающих явлениях отека мозга, несмотря на отмену нейролептиков, проведение интенсивной терапии и назначения дексаметазона. Данные патологоанатомического исследования выявили у больной проявление аутоиммунного энцефалита с поражением подкорковых структур мозга, что явилось основанием для расхождения диагноза. В то же время у больной не проводились исследования крови и спинномозговой жидкости на выявление аутоантител к NMDA-рецепторам на основании которых диагностируется аутоиммунный энцефалит. Кроме того результаты патоморфологического исследования не противоречат диагнозу ЗНС, поскольку в проведенных клинико-патогенетических исследованиях была доказана важная роль аутоиммунной патологии с преимущественным поражением гипоталамуса в патогенезе развития фебрильных приступов шизофрении [9].

 

Известно, что нейролептики соединяясь с белками плазмы крови приобретают свойства гаптенов к которым начинают образовываться антитела, блокирующие их антипсихотическое действие [3]. Они же при определенных условиях, по всей видимости, способны спровоцировать развитие аутоиммунного процесса и вызвать развитие ЗНС. Следует отметить, что алгоритм диагностики ЗНС до последнего времени не предполагал исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие аутоантител к NMDA-рецепторам. При этом в мировой литературе имеются описания случаев, когда первоначально выставленный диагноз ЗНС пересматривался после обнаружения в крови и ликворе аутоантител к NMDA-рецепторам [23]. Можно предположить, что ранняя диагностика ЗНС с отменой нейролептиков, назначения адекватной инфузионной терапии и проведение ЭСТ позволило бы предотвратить летальный исход. Однако особенностью данного случая явилось то, еще до момента манифестации психоза у больной выявлялись изменения на МРТ мозга в виде участка глиоза, что непозволяло полностью исключить наличие текущего органического заболевания ЦНС и поставить диагноз эндогенного заболевания – шизофрении или шизоаффективного психоза опираясь на структуру психопатологических расстройств.

 

Источник:  Д.И. Малин, В.Н. Гладышев. Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит? Разбор клинического случая с летальным исходом. Социальная и клиническая психиатрия 2017, т. 27 № 1.

 

Литературные сслыки можно просмотреть в оригинале 

Читайте также:

psyandneuro.ru

✚ Аутоиммунный энцефалит и психические расстройства . Нейропсихиатрическая клиника Минутко

     Аутоиммунный энцефалит - это сравнительно редкая и недавно описанная группа заболеваний с участием аутоантител, направленных против синаптических и нейрональных антигенов клеточной поверхности. Аутоиммунный энцефалит включает в себя широкий спектр психоневрологических ( нейропсихиатрических ) симптомов. Чувствительные и специфические диагностические тесты, такие как клеточный анализ, имеют первостепенное значение для обнаружения нейрональных антител на клеточной поверхности, в спинномозговой жидкости или сыворотке пациентов и определяют эффективность лечения и последующее наблюдение за пациентами. Для большинства случаев аутоиммунного энцефалита прогноз зависит от скорости выявления, идентификации и правильного лечения заболевания.

     В литературе были описаны различные аутоиммунные энцефалиты, каждый из которых  связан с наличием специфических аутоантител, направленных против синаптических и нейрональных антигенов клеточной поверхности. Основными вариантами аутоиммунного энцефалита обусловлены антителами  ,  N - метил - d -аспартата рецепторов (NMDA - ) рецептора, α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-isoxazolepropion кислоты (Ампар), лейцин  глиомы инактивированной 1 (Lgi1), contactin -связанный белок-подобный 2 (Caspr2), рецептора глутаматдекарбоксилазы (GAD) или рецептора гамма-аминомасляной кислоты типа B (GABA B R), но значительное количество случаев аутоиммунного энцефалита связано с более редкими или неопознанными рецепторами.  Клинические симптомы обычно коррелируют с ассоциированным подтипом антител. Удаление этих антител путем обмена плазмой или иммунотерапии обычно вызывает клиническое улучшение состояния больных. Неврологические симптомы резко варьируют в зависимости от эпитопа, на который нацелены аутоантитела, продуцируемые пациентами. 

      Из-за разнообразия антигенов, на которые нацелены аутоантитела, аутоиммунный энцефалит является клинически гетерогенным, поражая как мужчин, так и женщин, начиная с лиц раннего возраста и заканчивая людьми старше 80 лет. Общие симптомы включают в себя широкий спектр психопатологических  и неврологических симптомов. Психопатологические  симптомы обычно проявляются на ранних стадиях развития болезни, но могут появляться и в течение болезни.

          Анти-NMDAR энцефалит представляет 20% иммуноопосредованного энцефалита.  В основном он поражает  молодых женщин (60%), детей (35%) и реже мужчин и пожилых пациентов. Anti-NMDA - энцефалит является наиболее распространенным аутоиммунным энцефалит .  Даже если она до сих пор считается довольно редким заболеванием, относительно высокая  распространенность данного  подтипа аутоиммунный энцефалит объясняет фокусировку литературы на этих антителах в эпидемиологических исследованиях. Большинство  пациентов при аутоиммунном энцефалите не имели психиатрического анамнеза ; следовательно, первый психиатрическое эпизод следует рассматривать в качестве маркера  , требующего проверки наличие анти-NMDA - антител в спинномозговой жидкости пациента (CSF).

          Психопатологическая симптоматика является гетерогенной с грандиозными и параноидальными бредовыми идеями , галлюцинациями (зрительными и слуховыми), странным поведением, возбуждением, страхом, бессонницей, растерянностью и кратковременной потерей памяти. Эти проявления обычно расценивают  как острый психоз, манию (с психотическими признаками) или начало шизофрении. Если у пациента присутствуют неврологические симптомы , такие как дистония, орально-лицевая дискинезияили судороги, они должны быть расценены , как показания к поиску аутоантител.

          Вегетативные проявления, такие как гипертермия и / или тахикардия, также часты.  У некоторых пациентов неврологические симптомы не проявляются во время болезни (первый эпизод и возможные рецидивы).

          Иногда терапии  могут помочь обычные психотропные  препараты, в том числе нейролептики, бензодиазепины и вальпроевая кислота, но их действие является неполным и временным. Нейролептики следует использовать с осторожностью, потому что у ~ 50% пациентов с анти-NMDAR-энцефалитом, которых лечат нейролептиками, может развиться непереносимость, для которой характерны высокая температура, ригидность мышц, мутизм или кома, а также биомаркеры рабдомиолиза, предполагающие нейролептический злокачественный синдром.

          У 70% пациентов клиническое течение начинается с вирусоподобных продромов (лихорадка, тошнота, диарея), возникающих за ~ 1 или 2 недели до появления психопатологических и / или неврологических симптомов, ведущих к госпитализации.

          Аутоиммунный энцефалит в настоящее время хорошо распознается с помощью сравнительно  легкой клинической и биологической диагностикой. Последняя основано на обнаружении поликлонального иммуноглобулина G (IgG), направленного против субъединицы GluN1 NMDAR в CSF. Хотя присутствие IgG обнаруживается в большинстве случаев, другие подтипы иммуноглобулина также могут быть выявлены. Различие между подтипами иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM является существенным с точки зрения распространенности, патогенеза  и клинической картины.

            Анти-NMDAR-энцефалит является первичным антителом-опосредованным заболеванием, и лечение основано на иммунотерапии и удалении опухоли (если такая есть). Частота основной тератомы, которая в 94% случаев - тератома яичника,  зависит от возраста, пола и этнической принадлежности и чаще встречается у молодых взрослых женщин (~ 50% ). Первоначально отнесенный к категории паранеопластических заболеваний, аутоиммунный энцефалит также обнаруживается у пациентов без опухолей. Лечение основано на резекции опухоли ( если она есть), и иммунотерапии первой линии: кортикостероиды, сочетающиеся с внутривенными иммуноглобулинами (IVIg).  Обмен плазмой возможен и показал свою эффективность, но его труднее осуществлять в условиях вегетативной нестабильности пациента или при плохом комплайенсе.

          Большинство пациентов реагируют в течение нескольких недель на лечение первой линии, но пациенты с энцефалитом  NMDAR типа являются самыми резистентными к терапии  среди всех форм аутоиммунного энцефалита. Раннее лечение позволяет добиться хорошего результата у 80% пациентов,  но выздоровление идет медленно ( более двух лет). Для почти 50% пациентов, которые не отвечают на лечение первой линии, рекомендуется иммунотерапия второй линии с ритуксимабом или циклофосфамидом или с обоими этими препаратами. Как правило, частота улучшения лучше для пациентов с опухолью (80%) по сравнению с пациентами без опухоли (48%).

          Несмотря на это лечение второй линии, рецидив может произойти в 20-25% случаев. Для предотвращения рецидивов иммуносупрессивное лечение может быть продолжено с использованием микофенолата мофетила или азатиоприна в течение одного года.

           Антитела, обнаруженные у пациентов, представляют собой иммуноглобулины G, классы IgG1 и IgG3.  Они нацелены на ионотропный рецептор глутамата, NMDAR и, точнее, GluN1, обязательную субъединицу рецептора. Синдромы, наблюдаемые при аутоиммунном энцефалите, в целом похожи на те, которые описаны в фармакологических или генетических моделях разрушения антигенов (например, с кетамином  и ухудшением памяти и депрессивным поведением у мышей  ). Обнаружение антител против NMDAR иммуногистохимическим методом на срезах головного мозга грызунов свидетельствует о высоком окрашивании гиппокампа, умеренном окрашивании коры и ограниченном окрашивании мозжечка хорошо коррелирует с психопатологической и неврологической симптоматикой. Различные исследования, выполненные с использованием моделей на животных и in vitro, позволяют предположить, что антитело снижает поверхностную экспрессию и общую плотность NMDAR, что приводит к изменению синаптической пластичности и синаптической передачи.  Эти данные указывают на прямую патогенную роль антител в патогенезе NMDAR.

            Анти-AMPAR-энцефалит также относится к аутоиммунному энцефалиту с антителами, направленными на ионотропный глутаматный рецептор.

minutkoclinic.com

симптомы и лечение нового заболевания

Патология часто приводит к летальному исходу. Эта форма энцефалита обычно диагностируется у женщин при тератоме яичников.

Общие сведения

Энцефалит – группа заболеваний головного мозга. Воспаление мозга зачастую развивается вследствие укуса энцефалитного клеща, прививки на фоне ослабленного иммунитета, попадания инфекции. В начале 21-го века была открыта новая разновидность болезни, имеющая аутоиммунную этиологию.

Интересно! Заболевание было впервые выявлено и зарегистрировано в 2007 году учёным Х. Далмау.

Рецепторный энцефалит (анти-рецепторный энцефалит, анти-NMDA-рецепторный энцефалит) – острое воспаление структур головного мозга, причиной которого выступает иммунная атака на рецептор NMDA. При этом собственные клетки иммунитета «нападают» на головной мозг. Болезнь тяжело лечится, приводя к деменции, дисфункции нервной системы.

Заболевание поражает женский пол, у мужчин практически не встречается. У таких женщин выявляли отклонения психического характера, спутанность сознания, интеллектуальные проблемы. Также обнаружилось повышенное содержание антигенов NMDA-рецепторов. Патологию относят к одной из форм лимбического энцефалита, который проявляется психиатрическими расстройствами.

Различают несколько стадий болезни:

  1. Продромальная. Проявляются симптомы простудного заболевания: лихорадочное состояние, быстрая утомляемость, боли в голове.
  2. Психотическая. Больного мучают необоснованные страхи, депрессия, человек становится замкнутым. Появляются проблемы с запоминанием, нарушаются мыслительные процессы. Развиваются бредовые состояния, галлюцинации зрительного и слухового характера. Если обратиться за психиатрической помощью на этом этапе, то успешность лечения гарантирована.
  3. Ареактивная. Наблюдается спутанность сознания, у больного отсутствуют реакции на вербальные установки. Учащается судорожный синдром. Человек может постоянно улыбаться.
  4. Гиперкинетическая. Сопровождается непроизвольными двигательными актами, человек отводит челюсть, сжимает зубы, сводит глаза, машет руками. Нарушаются вегетативные функции. У больного изменяется частота сердечных сокращений, скачет давление, фиксируется чрезмерное потоотделение.
  5. Регрессивная. Выздоровление наступает при условии, что патология прогрессирует не более 2 месяцев. Реабилитационный период сопровождается амнезией.

Последняя стадия наступает не во всех случаях. NMDA-энцефалит проявляет высокую резистентность к терапевтическим методам, что приводит к смерти.

Причины патологии

К основным причинам патологии относят аутоиммунную атаку клеток головного мозга, наличие опухолевых процессов и инфекций. Патологический процесс начинает прогрессировать у человека примерно в 25-летнем возрасте, но известны случаи проявления болезни и у 8-месячных малышей.

У 50% заболевших был выявлен рак яичников. Но также зарегистрировано много случаев энцефалита при отсутствии онкологии. У детей болезнь обнаруживается без наличия новообразований.

В детском организме антитела к NMDA-­рецепторам начинают активно реплицироваться, блокируя деятельность рецепторов. После контакта антител с рецептором происходит поражение нейронов. Это провоцирует развитие психических расстройств, проблем с двигательной функцией, приступы эпилепсии. Во многих клинических случаях врачи не могут установить конкретную причину болезни.

Как проявляется клиническая картина

Изначально анти-NMDA-рецепторный энцефалит проявляется гриппоподобными симптомами, которые нарастают в течение нескольких недель. Многие заболевшие по ошибке обращаются к психиатру, который диагностирует биполярное нарушение, шизофрению. В результате человека неправильно лечат, что ухудшает его состояние.

У детей и взрослых признаки разнятся. Наблюдаются незначительные нарушения неврологического характера. Основными симптомами детского расстройства выступают проблемы с поведением, судорожный синдром, психиатрические нарушения.

По мере прогрессирования болезни присоединяется паранойя, психические расстройства, судорожные припадки. Больной странно двигает конечностями, наблюдается причудливая гримаса лица. Отмечаются интеллектуальные нарушения, дисфункция памяти, проблемы с речью.

Фиксируется сбой в работе вегетативной системы. Развивается дыхательная недостаточность, нестабильность артериальных показателей. Больной может утратить чувствительность.

Дифференциальная диагностика

Диагностика рецепторного энцефалита осложняется невозможностью его выявления с помощью магниторезонансной томографии. Результаты исследования не показывают наличия изменений. Патологический процесс выявляется только в особом режиме. Тогда очаги поражения обнаруживаются в височной области. Иногда пациентов направляют на позитронно-эмиссионную томографию, которая выявляет перфузии коры головного мозга.

При проведении пункции и исследования полученной цереброспинальной жидкости обнаруживаются незначительные изменения: повышение количества белка и концентрации иммуноглобулина. Результаты анализов на содержание инфекций вирусного характера отрицательные.

Примечание! Для правильной постановки диагноза применяют тестирование титр антител рецепторов-NMDA в ликворе и сыворотке.

Многие больные рецепторным энцефалитом имеют опухоль головного мозга, выявить которую удавалось после выздоровления пациента. Поэтому обязательным диагностическим методом является онкологический скрининг.

В качестве сопутствующих диагностических способов используется электрокардиограмма, биохимический анализ крови, анализ кала и мочи.

Методы лечения

Человека определяют в отделение интенсивной терапии, поскольку патология часто приводит к нарушениям дыхательных функций. Необходимо проведение искусственной вентиляции лёгких.

После лечения NMDA-энцефалита болезнь не возвращается 7 лет.

В качестве терапевтических методов проводятся такие манипуляции:

  • Плазмаферез. Очищение крови человека.
  • Иммунотерапия. Требуется внутривенное введение иммуноглобулина, приём глюкокортикоидов.
  • Применение цитостатических средств.
  • Использование антиконвульсивных медикаментов, устраняющих судорожные припадки.
  • Применение нейролептиков, контролирующих дискинезии.

При наличии новообразования головного мозга требуется хирургическое вмешательство. Опухолевое включение влияет на синтез антител, разрушающих нервные волокна. Чем быстрее удаляется опухоль, тем вероятнее выздоровление.

Учёные продолжают изучать болезнь, чтобы изобрести эффективные лечебные методики, позволяющие быстрее вылечить пациента. Для этого необходимо исследовать молекулярные структуры, участвующие в процессе снижения NMDA-рецепторов.

Среди новых средств, дополняющих основную терапию, выделяют вещество бортезомид, которое эффективно улучшает состояние больного при тяжёлых формах патологии. Начинает активно вырабатываться белок, в результате этого происходит усиленный синтез антител. Бортезомид уменьшает концентрацию антител, влияющих на прогресс энцефалита.

Прогноз и осложнения

Болезни аутоиммунного характера сложно диагностируются. При постановке неверного диагноза больной может быть направлен в психиатрическую лечебницу, где терапия приводит к прогрессированию психических расстройств. Очень часто такие пациенты впадают в коматозное состояние. Если человек игнорирует приём медикаментов, появляются вегетативные нарушения, у 40% больных наступает смертельный исход.

В результате исследований установлено, что благоприятный исход терапии наблюдается при условии устранения новообразований в течение 4 месяцев после их диагностирования. Первые проявления рецепторного энцефалита беспокоят человека в течение 2 месяцев. Человек находится в условиях медицинского учреждения на протяжении 3 месяцев.

После выписки из клиники больные отмечают повышенную импульсивность, проблемы с концентрацией внимания. Некоторые из пациентов избегают последствий заболевания.

Зачастую аутоиммунные болезни невозможно полностью вылечить. Лечение способствует предотвращению прогрессирования патологии и устранению серьёзных неврологических осложнений. Если рецепторный энцефалит вызван опухолевым процессом, то удаление рака гарантирует успешность терапии.

Рецепторный энцефалит – сложное заболевание, требующее грамотной терапии. Полное выздоровление наступает при своевременном обращении к профессиональному специалисту. Поскольку клиническая картина болезни схожа со многими психиатрическими расстройствами, пациенту часто назначают неправильное лечение. Это приводит к усугублению ситуации.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:
Богадельников И. В., Бобрышева А. В., Вяльцева Ю. В., Черняева Е. С. Энцефалит, вызванный антителами к NMDA-рецепторам нейронов // Журнал Здоровье ребенка — 2013.

Малин Д. И., Гладышев В. И. Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит? Разбор клинического случая с летальным исходом // Журнал Социальная и клиническая психиатрия — 2017.

neuromed.online

симптомы и стадии процесса, принципы лечения

Анти-НМДА-рецепторный энцефалит – это острая форма воспаления головного мозга с большой вероятностью летального исхода. Однако пациент имеет высокие шансы полного восстановления при правильно выбранной терапии.

Причины развития

Энцефалит развивается в результате воспаления, вызванного инфекцией различной природы. Также заболевание может быть спровоцировано отравлением организма токсическими веществами. Энцефалит диагностируется в редких случаях. Основная причина развития – вирусные инфекции, поражающие головной мозг. В 37-50% случаев они имеют невыясненную этиологию.

NMDA-рецепторы – это скопление нейронных окончаний, без которых невозможно проведение нервных импульсов, и как следствие – запоминание информации. Эти узелки также участвуют в механизме формирования боли и других процессах мозговой деятельности.

Значительную долю поражений мозга занимают аутоиммунные энцефалиты (о них мы рассказывали ранее). При таких состояниях организм вырабатывает антитела, нападающие на свои нервные клетки. Аномальные изменения мозга приводят к потере памяти, психотическим расстройствам и нарушениям поведения.

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит влияет на различные области мозга. Воспаление локализуется в мозжечке или корковых структурах. Для каждого типа заболевания характерны определенные клинические проявления, симптомы и методы терапии.

В медицинской литературе насчитывается больше 500 описанных историй болезни пациентов с установленным анти-NMDA-рецепторным энцефалитом. Это состояние распространено среди пациентов в возрасте 21-35 лет, среди которых 20% мужчин и 80% женщин. В 4,2% от всех видов болезни неизвестного происхождения патологические процессы развиваются на фоне ветрянкового, герпетического и энтеровирусного энцефалита.

У половины взрослых пациентов причиной патологических изменений является тератома яичника – опухоль с нетипичными для данной ткани клетками. Антитела начинают бороться с чужеродным новообразованием слишком интенсивно, что приводит к их распространению на другие области. Лечение проводят хирургическим путем – удаляют матку с придатками или яичники. Снизить количество антител помогает иммуносупрессия (подавление иммунитета). Однако даже при успешном лечении могут появляться рецидивы.

Роль аутоиммунных антител

Антирецепторные антитела имеют важную роль в процессе развития болезни:

  • Антитела к NMDA-рецепторам обнаруживались после исследования больного в острой фазе заболевания. При снижении количества антител наблюдалась регрессия симптомов и выздоровление.
  • Такие медикаментозные средства, как Фенклидин и Кеиамин вызывают проявления, похожие на клиническую картину энцефалита.
  • Нередко у пациентов с таким диагнозом возникает центральная гиповентиляция – нарушение автономного контроля дыхания. Основной целью атаки для антител являются нервные клетки переднего мозга, который и повреждается при энцефалите. В результате у человека появляются аномалии работы дыхательной системы.
  • Гиперкинезы – непроизвольные движения, никак не связаны с эпилептическими припадками. Это легко доказать, используя для устранения симптома седативные препараты – при энцефалите они оказываются неэффективными.
  • Вирусная инфекция может послужить провоцирующим фактором болезни, но не является ее причиной. По результатам исследования крови и ликвора, а также биопсии мозговой ткани вирусные маркеры не были обнаружены.

Обобщая эти данные, можно утверждать, что ведущая роль в механизме прогрессирования анти-NMDA-рецепторного поражения мозга отводится аутоиммунной агрессии.

Симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита

Клинические признаки энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам установлены на основе исследований больных с выясненной этиологией болезни. По результатам обследований установлены следующие стадии патологического процесса:

  1. Продромальная. Пациент страдает от утомляемости, головных болей, лихорадки. Длительность фазы – 5 недель.
  2. Психотическая. При переходе на эту стадию появляются психопатические симптомы – состояние апатии, депрессии, страха и замыкания в себе. Снижаются и когнитивные (познавательные) функции – невозможность запоминать недавние события, трудности применения бытовых вещей, симптомы шизофрении – бред, снижение критики собственного состояния, галлюцинации. Нарушения памяти на психотической стадии встречаются редко – у 25% больных.
  3. Ареактивная. Фаза наступает спустя 2 недели после появления психотических симптомов. Большинство пациентов (70%) испытывает судорожные припадки. Наблюдаются признаки нарушения сознания. Они проявляются в мутизме (больной не отвечает на вопросы и действия в его сторону), акинезии (недостаточность двигательной активности). Большинство пациентов делают насильственную гримасу, напоминающую улыбку.
  4. Гиперкинетическая. Клинические проявления этой фазы развиваются постепенно. Больной облизывает губы, выполняет жевательные движения. Он может выпячивать таз, поднимать плечи, выполнять закручивающиеся движения. Артериальное давление постоянно меняется, наблюдаются такие симптомы, как потливость и покраснение кожи.
  5. Фаза постепенного регресса. Стадия обратного развития симптомов приводит к повышению контроля собственных движений. Регресс продолжается 2 месяца. В некоторых случаях процесс затягивается на полгода. У человека развивается потеря памяти на текущие события.

При появлении первых симптомов важно пройти обследование – ранее выявление болезни позволит полностью выздороветь без последствий и осложнений.

Диагностика

При диагностике описываемого поражения мозга специалист предполагает определенный тип заболевания. Типичным пациентом является молодая женщина с признаками эмоционального дистресса и нарушениями познавательной сферы.

К заболеваниям, которые рассматриваются наряду с энцефалитом, относят:

  • эпилепсию;
  • метаболические (связанные с обменов веществ) и токсические нарушения работы мозга;
  • очаговые повреждения мозга.

Энцефалит является измененным состоянием психики, при котором имеется хотя бы один из таких признаков – лихорадка, судороги, изменения на ЭЭГ (электроэнцефалография) и МРТ.

При наличии вероятности энцефалита пациенту назначают люмбальную пункцию (забор спинномозговой жидкости через поясничный прокол), контрастное МРТ (с введением контрастного вещества в кровь), анализ крови.

При тяжелом состоянии мокроту, ликвор и сыворотку больного исследуют на наличие вируса герпеса 1 типа (ВПГ-1), микоплазм (одноклеточных бактерий) и респираторных вирусов. Врач уделяет внимание затянувшемуся герпетическому энцефалиту, поскольку существует множество данных о том, что он приводит к энцефалиту. Пациентов с таким диагнозом при помощи противовирусной терапии лечить не получается, необходимо добавлять в курс иммуномодуляторы (препараты, повышающие защитные свойства организма).

Особенности дифференциальной диагностики:

  1. Для точности диагностики тщательно обследуют пациентов, подвергшихся укусу москита или клеща в южных регионах.
  2. Не самым чувствительным диагностическим методом является МРТ. Он позволяет определить патологические изменения мозга только у 1/3 пациентов. При введении в кровь контрастного вещества можно выявить лишь небольшое усиление сигнала от коры полушарий, ствола мозга, мозжечка и гиппокампа. Таким образом повышается точность полученных данных.
  3. Электроэнцефалограмма показывает аномальные изменения в работе мозга в 90% случаев. Метод позволяет выявить общее снижение активности мозга.

Окончательный диагноз врач ставит при нахождении антител к NMDA-рецепторам. При этом мозговая ткань по результатам биопсии оказывается нормальной. У некоторых пациентов (15%) антитела можно обнаружить лишь в спинномозговой жидкости. Затем проводят МРТ или УЗИ таза, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) или КТ (компьютерная томография) всего организма.

Принципы лечения

При обращении родственников пациента в медицинское учреждение у последнего диагностируется первичное психиатрическое расстройство (биполярное расстройство или острый психоз). В таких случаях дают нейролептики, которые могут усложнить ситуацию и вызывать двигательные расстройства – неестественные повороты туловищем, непроизвольные движения ногами и руками.

Повышенная импульсивность и частая смена эмоционального фона дополняется такими симптомами как бессонница, галлюцинации, саморазрушающее поведение. Человек не контролирует свои действия, поэтому за ним требуется постоянное наблюдение.

Больные чаще всего не способны глотать лекарства, поэтому им вводят растворы внутривенно или внутримышечно. Препараты могут доставляться в организм посредством назогастрального зонда – вводится в нос и закрепляется. Применяемые медикаменты:

  • психостимуляторы – устраняют импульсивность и гиперактивность;
  • эмоциональные перепады регулируются номотимиками и бензодиазепинами;
  • Галоперидол – устраняет симптомы психоза, назначают с осторожностью – он может спровоцировать усиление двигательных расстройств;
  • Квентиапин – снимает возбуждение и нормализует сон.

При чрезмерном речевом и двигательном возбуждении вводят внутривенно по 2 мг Лоразепама через равные промежутки времени. Суточная дозировка препарата составляет 20-30 мг.

В тяжелых случаях поведение человека меняется на ареактивное – отсутствует речь, возникает лихорадочное состояние. Несмотря на малоподвижность конечностей больного их без труда можно сгибать и разгибать, в мышцах не чувствуется сильного напряжения. Человек при этом выполняет стереотипные движения. Лечение этого осложнения проводится средствами электросудорожной терапии (ЭТС).

ЭСТ в течение 2-4 недель (7-8 сеансов) обеспечивает снижение симптомов анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Метод эффективен у множества пациентов с нарушениями сознания и различными расстройствами двигательной сферы.

При обнаружении опухоли долгосрочный прогноз улучшается. Это объясняется тем, что новообразование можно устранить хирургически, в результате чего исчезнет источник антител. При ранней диагностике и использовании агрессивных терапевтических методов состояние человека улучшается.

Поскольку многие больные сначала поступают в психиатрическое отделение, важно, чтобы специалист не исключал вероятность развития психоза как следствия анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Особенно это касается тех случаев, когда у больного отсутствует прошлая нейропсихиатрическая история.

Особенности лечения:

  1. При обнаружении опухоли ее вырезают, а затем проводят иммунотерапию первой линии для ускорения восстановления. Назначают плазмоферез (забор, очистка и возвращение крови), стероиды, иммуноглобулин. В течение месяца более половины пациентов чувствуют улучшение.
  2. Иммунотерапия второй линии включает прием таких медикаментов как Ритуксимаб и моноклональное антитело, а также Циклофосфамид, сшивающий ДНК (применяется при лечении аутоимунных заболеваний и рака).
  3. Дополняют лечение экспериментальными препаратами, такими как Алемтузумаб.

В 2017 году немецкие ученые из Университетской клиники Шарите сделали открытие, позволяющее успешнее лечить энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам. В исследованиях, помимо стандартной терапии, пациентам давали новое вещество бортезомиб, применяемое при миеломной болезни. В результате приема нового лекарства состояние участников эксперимента значительно улучшилось. Эксперимент проводится на тяжелых больных.

Последствия

Последствия перенесенного анти-NMDA-рецепторного энцефалита отражаются на состоянии познавательной сферы. В ряде случаев в период реабилитации придется заново учиться ходить и владеть своим телом. Иногда больные непроизвольно совершают движения руками.

К опасным последствиям относят потерю чувствительности определенных рецепторов (голода, жажды). Больной может подолгу не есть и не пить, что повышает риск ухудшения его состояния. Потеря чувствительности кожи грозит ожогами и различными травмами.

Память пациента ухудшается. Некоторые люди не помнят событий, случившихся раньше, чем неделю назад. Во время реабилитации и после выздоровления больному приходится принимать большой объем медикаментов.

К осложнениям относят прогрессирующую деменцию (слабоумие). Однако она развивается не во всех случаях.

Около 50% больных выздоравливают полностью. Треть пациентов имеет незначительные остаточные явления. По статистическим данным 10% случаев болезни оканчиваются летально. При нахождении опухоли на начальном этапе развития функции организма восстанавливаются полностью. Шанс на благоприятный исход увеличивается, если обратиться к врачу при первых симптома.

Культура и общество

Симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита легли в основу многих художественных произведений о вселении демонов в человека. Поскольку клинические проявления болезни довольно разнообразны, ее долго не могли выделить в отдельную группу патологий.

Известный репортер из Нью-Йорка Сюзанно Кахалан издала книгу «Мозг в огне: мой месяц безумия». Впоследствии произведение стало бестселлером. Журналистка рассказывает о том, как долго не могли определить ее заболевание, и каким образом проходило лечение с реабилитацией. Стоимость медицинских процедур составила 1 млн. долларов.

Lineman Amobi Okoye, защитник команды по американскому футболу Dallas Cowboys, лечился от энцефалита 17 месяцев, включая 3 месяца комы, вызванной врачами для поддержания стабильного состояния. После выздоровления футболист вновь вернулся к профессиональному спорту.

ponervam.ru

причины развития, клиническая картина, принципы терапии

Энцефалит — обобщенное наименование воспалительных патологий, затрагивающих церебральные структуры. Классические варианты имеют инфекционно-вирусное происхождение. Аутоиммунные, прочие — имеют меньшую распространенность. Лимбический энцефалит — клинически редкая разновидность воспалительного поражения головного мозга с острым или подострым (реже хроническим) течением, преимущественно психотической симптоматикой и высоким риском летального исхода по причине осложнений и происхождения основного заболевания.

Лимбический энцефалит относительно редок. На его долю приходится до 10% всех выявленных случаев. В мире страдает каждый стотысячный (по разным оценкам). Многие случаи могут быть неправильно истолкованы, что объясняется большими сложностями диагностики даже в ходе аутопсии. Потому реальное положение вещей не до конца понятно.

Заболевание встречается у детей, у взрослых, не имеет предпочтений. Первичные формы редки, основную долю составляют вторичные разновидности, обусловленные раковыми процессами (паранеопластический лимбический энцефалит), системными заболеваниями с повышением сенсибилизации организма и выбросом большого количества особых веществ-маркеров (аутоиммунный лимбический энцефалит).

Причины развития

Вопрос этиологии лимбического энцефалита является дискуссионным. Начало исследований в этой области начались более полувека назад (с 1949 года примерно). Ясность начинает возникать только сейчас. Суть патологии заключается в воспалении лимбических структур головного мозга: миндалевидного тела, гиппокампа, гипоталамуса, опоясывающей извилины. Это «архаичные» церебральные структуры, ответственные за фундаментальные функции высшей нервной деятельности. Согласно исследованиям, они лучше защищены от внешнего и внутреннего воздействия.

Воспаление возникает по целой группе причин в сочетании. Комплекс факторов характеризуется следующими моментами:

Наличие рака

Согласно профильным исследованиям, наиболее часто лимбический энцефалит провоцируется раком. Первые неспецифические проявления патологии начинаются задолго до ранней диагностики опухолевого процесса. Примерно за 3-6 месяцев. По всей видимости, этот механизм может быть использован с целью скрининга. Проявления не характерны и маскируются под простую усталость, переутомление. Типичные явления: головные боли, головокружение, слабость, сонливость, депрессивные настроения, раздражительность.

Системные воспалительные заболевания

Другая распространенная теория касается возникновения лимбического энцефалита на фоне системных воспалительных заболеваний. Таковыми выступают ревматизм, артрит ревматоидного происхождения, красная волчанка, и прочие.

Оба описанных случая определяются идентичным патогенезом. Иммунная реакция сопровождает рак или воспаление. Однако вещества, выбрасываемые в кровь, действуют неселективно. Разрушению подвергается не только опухоль или ткань, но также клетки церебральных структур.

Среди непосредственных причин выделяют:

  1. Рак легких. На ранней стадии. Симптомы возникают за несколько месяцев до формирования полноценной неоплазии.
  2. Рак молочной железы. Возникает, преимущественно, у женщин за 45, второй пик приходится на фертильный период от 25 до 30 лет, развитие онкологии связано с течением беременности и родами, гормональными перестройками.
  3. Злокачественное поражение кишечных структур. Прерогатива пожилых пациентов. Случаи колоректальной онкологии, приходящиеся на молодые годы крайне редки.
  4. Перерождение щитовидной железы. Тихий процесс, отличается малой интенсивностью проявлений, поздним метастазированием, длительным бессимптомным периодом. При успешной диагностике лимбического энцефалита возможно облегчение определения вектора дальнейшего обследования.
  5. Онкология печени. Сложно диагностируется, многие случаи определяются в ходе вскрытия.
  6. Неопластические процессы желудочно-кишечного тракта иной локализации, кроме толстого кишечника.

Возможна детерминированность прочими неоплазиями, но их доля в общей клинической картине либо пока не исследована, либо ничтожно мала.

Симптомы лимбического энцефалита обнаруживаются независимо от наличия или отсутствия метастазов. То есть собственно опухолевым осложнением неоплазии болезнь не является.

Аутоиммунные факторы:

  1. Тиреоидит Хашимото. Воспаление щитовидной железы. Провоцирует вторичный гипертиреоз с избыточной выработкой Т3, Т4, частично ТТГ.
  2. Болезнь Крона. Атрофическое воспаление слизистых оболочек пищеварительного тракта.
  3. Ревматизм. Воспалительное поражение кардиальных структур. Влечет постепенную деструкцию предсердий. Снижается гемодинамика, сократительная способность миокарда, возникает ишемия тканей.
  4. Ревматоидный артрит. Не стоит путать с предыдущим. Воспаление затрагивает сначала мелкие периферические, затем крупные суставы.
  5. Системная красная волчанка. Деструкция соединительной ткани. Возникают множественные воспалительные очаги. Вторичный васкулит приводит к развитию кровотечений.

Длительность указанных явлений неопределенно долгая. Лимбический энцефалит формируется спустя 1-2 эпизода, в ряде случаев возникает до начала основного заболевания.

Конечный итог — выброс медиаторов воспаления и прочих веществ, оказывающих активизирующее действие на клетки нервной ткани. Насчитывается не один десяток таковых, некоторые даже не имеют устойчивого наименования.

Причины развития патологии рассматриваются в системе. Парадоксально, но редко первичным состоянием выступают собственно опухоли церебральных структур. Хотя и такое бывает (глиомы, менингиомы и герминомы ведут себя агрессивно, но неврологическая симптоматика и собственно лимбический энцефалит связываются врачами с трудом ввиду сложности разграничения этиологических факторов).

Примерно в 20% случаев определить основной фактор развития отклонения не удается даже после длительного, всестороннего обследования. Тогда говорят об идиопатической форме. Она потенциально менее излечима ввиду отсутствия возможности этиотропного воздействия.

Статья по теме: Аутоиммунный энцефалит.

Классификация

Разграничение заболевания проводится по ряду оснований.

Первое основание классификации

В зависимости от этиологии процесса говорят об аутоиммунной и паранеопластической форме.

Протекает менее агрессивно, но потенциально менее обратима. Причина кроется в резистентности основного состояния. Даже стабилизация состояния не гарантирует избавления от воспаления церебральных структур. Оно может протекать годами, без выраженных проявлений или с яркой, но неспецифической клинической картиной. Известны множественные случаи ложной диагностики расстройств шизофренического спектра.

  • Паранеопластическая

Определяется как острый преходящий лимбический энцефалит. Течение выраженное, перспективы излечения, однако, лучше. При тотальном удалении новообразования все приходит в норму спустя 1-3 месяца. Регресс постепенный, не одномоментный. Сначала редуцируется психотическая симптоматика, затем неврологические дефекты. При запущенном явлении полного восстановления не происходит ввиду очагового разрушения нервных тканей.

Другой критерий разграничения — распространенность состояния

Выделяют билатеральный лимбический энцефалит. Затрагивает сразу несколько областей головного мозга. Протекает тяжелее, с психозами, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Вероятность осложнений после лечения составляет 60-70%. Обычно это приобретенное слабоумие. Восстановлению когнитивные функции не подлежат.

Односторонний процесс потенциально менее опасен. Но в отсутствии лечения основного заболевания есть риск трансформации в двустороннюю форму.

Третье основание классификации — степень тяжести

Общепринятой типизации не разработано, национальные неврологические сообщества предлагают различные варианты. Выделяют 3-4 стадии. Они отливаются друг от друга тяжестью клинических проявлений, полнотой картины. Ранние этапы характеризуются признаками невроза, поздние — психоза.

Клиническая картина

Перечень проявлений зависит от этапа, степени развитости расстройства, общего состояния здоровья больного, основной причины становления проблемы. Ранние стадии определяются такими признаками.

  • Постоянно пониженный эмоциональный фон

Пациенты находятся в длительных, тяжелых депрессиях. С точки зрения психиатрии – это именно депрессии, а не плохое настроение. Возможны суицидальные мысли, и даже тенденции, попытки. На фоне течения рака определить, где заканчивается проявление онкологии и начинается лимбический энцефалит сложно. Потому на проявление обращают недостаточно внимания, считая это реакцией на тяжелый диагноз.

  • Раздражительность, вспыльчивость

Если больной не отличался холерическим темпераментом — подобная перемена должна насторожить. Симптом проявляется среди первых.

  • Быстрая утомляемость, слабость, сонливость

Вплоть до невозможности выполнять сначала профессиональные обязанности, а затем и обслуживать себя в быту.

  • Возможны проявления обсессивно-компульсивного расстройства

Больной проверяет газ, постоянно контролирует, закрыта ли дверь, выключен ли свет, закрыт ли кран. Сначала проявления имеют безобидный характер. По мере прогрессирования возможна трансформация в целые абсурдные ритуалы.

На поздних стадиях нарастает психотическая симптоматика, что связано с нарушением продукции специфических веществ и обмена веществ в головном мозге. Признаки подобны таковым при шизофреноформных расстройствах.

  • Бредовые идеи

По своему характеру бред многообразен. Фабула зависит от опыта, индивидуальных установок пациента. На фон веры в бога — религиозный бред, мистические явления — соответствующий и т. д. Наиболее распространены идеи вреда, отравления, преследования, любовный бред среди женщин, реже мужчин. Патологические идеи могут высказываться эпизодически или обуславливать всю жизнедеятельность человека, что намного хуже и указывает на тяжесть процесса.

Как истинные, так и псевдогаллюцинации. Первые характеризуются объективным с точки зрения пациента характером. Проецируются вовне. Больному кажется, что все видят или слышат образы. Вторая ситуация намного хуже. Пациент осознает, явление субъективно и происходит у него в голове. Но считает все проявления истиной. Обычно это пресловутые голоса в голове, реже визуальные образы. В 90% случаев симптом крайне мучителен для человека: голоса угрожают, приказывают, оскорбляют.

Нередко оба описанных признака связываются воедино, образуя сложную картину. Синдром Кандинского-Клерамбо считается вероятным вариантом: бред преследования или воздействия плюс слуховые псевдогаллюцинации.

Возможно полное отсутствие галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Аффективные нарушения проявляются в 30% описанных случаев лимбического энцефалита. Возникают преимущественно у детей или пожилых пациентов. Картина схожа с таковой при биполярно-аффективном психозе. Возникает резкая смена маниакальных эпизодов (момент повышенного эмоционального фона, пациент гиперактивен, находится в эйфории, «фонтанирует» идеями, порой абсурдными) депрессивными.

Независимо от стадии и клинического варианта, возникают следующие симптомы:

  1. Нарушения памяти. Вплоть до невозможности запомнить короткую фразу, номер телефона, вспомнить название предмета или имя близкого человека (запущенные случаи).
  2. Отклонения мышления.
  3. Невозможность читать, писать, проводить простой счет.
  4. Эпилептические припадки краткосрочного характера. Повторяются до нескольких раз за неделю.
  5. Поведенческие нарушения. Взрослый пациент может проявлять инфантильность, дурашливость. Вдруг становится злопамятным или чрезмерно агрессивным.
  6. Экстрапирамидные расстройства. Индуцированная болезнь Паркинсона с дискинезией и регидностью мышц, гиперкинезами, слабостью, тремором, невозможностью выполнять мелкую работу руками.

Возможны кататонические приступы.

Симптомы лимбического энцефалита разнообразны, но не специфичны. Работа по выявлению проблемы требуется значительная. И не всегда обследование приводит к успеху.

Диагностика и отграничение от схожих состояний

Обследование больных с воспалительными вторичными поражениями головного мозга — прерогатива неврологов, нейрохирургов и психиатров, также онкологов.

Диагностика лимбического энцефалита представляет существенные сложности. Порой даже аутопсия не дает ответов на вопросы об этиологии явления.

Мероприятия начинаются с опроса больного или его родственников. Жалобы объективизируются. Проводится сбор анамнеза. Важные сведения — семейная история, наличие злокачественных новообразований в анамнезе, аутоиммунных патологий. Сам факт присутствия таковых должен трактоваться в пользу предполагаемого лимбического энцефалита. Далее проводится верификация или исключения диагноза.

Основная методика — анализ крови на предмет наличия специфических маркеров. Таковыми выступают: анти-амфифизин, анти-Hu, анти-CV2, анти-Ma2 и прочие. От основного маркера зависит и преимущественная симптоматика. Увязать факты относительно просто.

Также показано проведение МРТ-диагностики. Специфических проявлений не существует. Возможны очаги гиперинтенсивности на T2-изображениях. Способ позволяет отграничить лимбический энцефалит от рассеянного склероза, собственно опухолей церебральных структур.

Возможно проведение пункции спинного мозга. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются избыточное количество клеток-лимфоцитов (распространенность объективного признака — 30-80%, у детей чаще).

После определения основного диагноза следует найти первопричину. Показано проведение таких мероприятий:

  • УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
  • рентгенография грудной клетки;
  • маммография;
  • МРТ отдельных анатомических участков;
  • общий анализ крови, мочи, биохимия венозной крови, гормональные исследования;
  • сцинтиграфия щитовидной железы, МРТ, КТ, УЗИ;
  • исследование специфических онкомаркеров;
  • электроэнцефалография.

Дифференциальная диагностика проводится с расстройствами шизофренического спектра, биполярно-аффективным психозом, психопатиями, опухолями головного мозга, рассеянным склерозом, сосудистой деменцией, болезнью Альцгеймера на ранней стадии.

Шизофрения диагностируется, если симптомы на фоне лечения лимбического энцефалита и основного заболевания не проходят и не редуцируются на протяжении 6-12 месяцев. Структура психиатрического состояния неоднородна. Даже в рамках этого состояния возможны варианты. Показано длительное психиатрическое наблюдение. То же касается БАР и психопатий.

Опухоли определяются на МРТ или КТ с усилением гадолинием, йодом соответственно. В рамках расширенной диагностики возможно удаление новообразования или стереотаксическая биопсия (исключительные случаи требуют подобной меры).

Рассеянный склероз характеризуется множественными очагами демиелинизации, которые определяются на простых изображениях томографии. После контрастного усиления картина становится очевидной. Сложности возникают на фоне укрупненного единичного участка. Возможна ложная диагностика глиобластомы, менингиомы.

Деменция любого происхождения имеет постепенное развитие. Мнестические способности падают на протяжении нескольких лет. В случае с описанным процессом, отклонения коррелируют с динамикой основного заболевания. При регрессе они постепенно сходят на нет. При продолженном развитии — усугубляются.

Диагностика ложится на плечи нескольких специалистов. Лимбический энцефалит налагает особые требования на квалификацию медицинского персонала.

Лечение

Основу составляет этиотропная терапия с устранением основного фактора развития патологических отклонений. Удаление опухоли при неопластическом процессе, химиотерапия, лучевое лечение. На фоне аутоиммунных состояний — иммунодепрессивная терапия, снятие воспаления с помощью кортикостероидов.

Далее показано динамическое наблюдение. Положительная динамика подтверждает диагноз, указывает на необходимость регулярного скрининга онкологом, неврологом, нейрохирургом. При рецидивах лимбического энцефалита — психиатром.

Симптоматическая терапия проводится с применением антипсихотиков, транквилизаторов, нормотимиков. Возможно назначение Метотрексата. Активно применяются иммуномодулирующие методики (при опухолях, аутоиммунные патологии таким способом не устраняются).

Лечение лимбического энцефалита проводится в профильном стационаре. Неврологического, онкологического типа, прочих. В зависимости от основного диагноза. Длительность терапии — от 3 до 12 месяцев. Больничный период — 1-2 месяца.

Лечится ли лимбический энцефалит вообще?

Вероятность излечения присутствует. Полное обращение процесса возможно на ранних стадиях.

Идиопатический лимбический энцефалит предполагает только симптоматическую помощь. Первопричина не ясна.

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях, даже при остром течении возможно полное восстановление высшей нервной деятельности, мнестических, когнитивных функций без последствий для физического и психического здоровья. По мере прогрессирования шансы на успех уменьшаются. Даже при грамотной, комплексной терапии есть вероятность грубого неврологического или поведенческого дефекта, который не может быть устранен впоследствии.

Летальность рассматриваемого состояния минимальна. Причиной смерти чаще выступает онкологический диагноз.

Прогнозы для сохранения трудоспособности, способности к самообслуживанию зависят от течения болезни и итогов терапии.

Профилактические мероприятия

Специфических методик превенции не разработано. Исходя из логики и здравого смысла, можно порекомендовать следующее:

  1. Проходить регулярные терапевтические (как минимум) осмотры. Каждые полгода или год.
  2. Нормализовать рацион. Витаминизировать меню, ограничить количество углеводов, жирной, жареной, копченой пищи, фаст-фуда, консервов и полуфабрикатов. Многие канцерогенны.
  3. Полноценно отдыхать. 8 часов за ночь, больше — по своему усмотрению, но свыше 10 часов спать не рекомендуется.
  4. Соблюдать режим физической активности. Легкие прогулки, велоспорт на любительском уровне, плавание, ЛФК. Изводить себя, однако, не стоит.
  5. Избегать стрессов по возможности.
  6. Своевременно лечить выявленные неопластические, аутоиммунные процессы под контролем профильного специалиста, строго соблюдая предписания.

ponervam.ru

Энцефалит [LifeBio.wiki]

Энцефалит (от древнегреческого ἐγκέφαλος, enképhalos «мозг», состоящий из ἐν, en, «в» и κεφαλή, kephalé, «голова», и медицинский суффикс -itis «воспаление») представляет собой острое воспаление головного мозга. Энцефалит с менингитом известен как менингоэнцефалит. Симптомы включают головную боль, лихорадку, спутанность сознания, сонливость и усталость. Другие симптомы включают судороги, тремор, галлюцинации, инсульт и проблемы с памятью. В 2013 году, энцефалит, по оценкам, привел к 77000 смертей, по сравнению с 92000 в 1990 году. 1)

Признаки и симптомы

У взрослых пациентов с энцефалитом наблюдается острое начало лихорадки, головная боль, спутанность сознания, а иногда и судороги. Дети младшего возраста или младенцы могут проявлять раздражительность, плохой аппетит и лихорадку. Ригидность затылочных мышц, вследствие раздражения мозговых оболочек, покрывающих головной мозг, указывает на то, что пациент имеет менингит или менингоэнцефалит. 2)

Причина

Вирусный энцефалит

Вирусный энцефалит может быть результатом либо прямого действия острой инфекции, либо одним из последствий латентной инфекции. Наиболее частыми причинами острого вирусного энцефалита являются вирус бешенства, вирус простого герпеса, вирус полиомиелита и вирус кори. 3) Другие возможные причины – арбовирусы (энцефалита Сент-Луис, вирус энцефалита Западного Нила), буньявирус (La Crosse штамм), ареновирус (лимфоцитарный вирус хореоменингита) и реовирус (вирус клеща Колорадо). 4)

Бактериальные и другие причины

Энцефалит может быть вызван бактериальной инфекцией, такой как бактериальный менингит, или может быть осложнением текущего инфекционного заболевания сифилисом (вторичный энцефалит). 5) Некоторые паразитарные или протозойные инвазии, такие как токсоплазмоз, малярия, или первичный амебный менингоэнцефалит, также могут вызвать энцефалит у людей с ослабленной иммунной системой. Болезнь Лайма и / или Bartonella henselae также могут вызвать энцефалит. Другие бактериальные патогены, такие как микоплазма и патогены, вызывающие риккетсиоз, вызывают воспаление мозговых оболочек и, следовательно, энцефалит. Неинфекционные причины включают острый диссеминированный энцефалит, который демиелинизируется. 6)

Лимбический энцефалит

Лимбический энцефалит относится к воспалительным заболеваниям, ограничивающимся лимбической системой головного мозга. Клинические проявления часто включает в себя дезориентацию, расторможенность, потерю памяти, судороги и поведенческие аномалии. МРТ томография показывает T2 гиперинтенсивность в структурах медиальных височных долей, а в некоторых случаях, в других лимбических структурах. Некоторые случаи лимбического энцефалита имеют аутоиммунное происхождение.

Аутоиммунный энцефалит

Признаки аутоиммунного энцефалита могут включать в себя кататонию, психоз, аномальные движения и вегетативную дисрегуляцию. Антителоопосредуемый энцефалит, энцефалит анти-N-метил-D-аспартат-рецептора и энцефалит Расмуссена являются примерами аутоиммунного энцефалита. 7)

Летаргический энцефалит

Летаргический энцефалит связан с высокой температурой, головной болью, задержкой физического ответа и вялостью. Может наблюдаться слабость верхней части тела, мышечные боли и дрожь, хотя причина летаргического энцефалита в настоящее время неизвестна. С 1917 по 1928 год, во всем мире произошла эпидемия летаргического энцефалита. 8)

Диагноз

Диагностирование энцефалита проводится с помощью различных тестов: 9)

  • Сканирование мозга с помощью МРТ может определить воспаление и отличить его от других возможных причин.

  • ЭЭГ, в мониторинге активности мозга, энцефалит будет производить аномальный сигнал.

  • Поясничная пункция (спинномозговая пункция) с помощью теста с использованием церебральной-спинномозговой жидкости, полученной из поясничной области.

  • Анализ крови

  • Анализ мочи

Лечение

Лечение (которое основано на поддерживающей терапии) энцефалита проводится следующим образом: 10)

  • Противовирусные препараты (если вирус является причиной энцефалита)

  • Антибиотики (если бактерии являются причиной энцефалита)

  • Стероиды используются для уменьшения набухания мозга

  • Успокоительные средства при беспокойстве

  • Ацетаминофен при лихорадке

  • Физическая терапия

Профилактика

Существуют вакцины против клещевого и японского энцефалита, и их прием следует рассматривать для лиц, подверженных риску. Вакцинацию против оспы, осложненной постинфекционным энцефаломиелитом, можно избежать для всех намерений и целей, поскольку оспа практически искоренена. Противопоказанием к иммунизации против коклюша является энцефалит.

Эпидемиология

Распространенность острого энцефалита в западных странах составляет 7,4 случаев на 100000 человек в год. В тропических странах, заболеваемость составляет 6,34 на 100000 человек в год. В 2013 году, энцефалит, по оценкам, привел к 77000 смертей, по сравнению с 92000 смертей в 1990 году. Вирус простого герпеса с энцефалитом имеет частоту 2-4 на миллион населения в год. 11)

:Tags

Список использованной литературы:

1) GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (17 December 2014). «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.». Lancet 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442 2) Shmaefsky, Brian; Babcock, Hilary (2010-01-01). Meningitis. Infobase Publishing. ISBN 9781438132167 3) Fisher, D. L.; Defres, S.; Solomon, T. (2015). «Measles-induced encephalitis». QJM 108 (3): 177–182. doi:10.1093/qjmed/hcu113. PMID 24865261 4) Kennedy, P. G. E. (2004-03-01). «Viral Encephalitis: Causes, Differential Diagnosis, and Management». Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 75 (suppl 1): i10–i15. doi:10.1136/jnnp.2003.034280. ISSN 1468-330X. PMC 1765650. PMID 14978145 5) Hama, Kiwa; Ishiguchi, Hiroshi; Tuji, Tomikimi; Miwa, Hideto; Kondo, Tomoyoshi (2008-01-01). «Neurosyphilis with Mesiotemporal Magnetic Resonance Imaging Abnormalities». Internal Medicine 47 (20): 1813–1817. doi:10.2169/internalmedicine.47.0983 6) «Encephalitis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology» 7) Armangue, Thaís; Petit-Pedrol, Mar; Dalmau, Josep (2012-11-01). «Autoimmune Encephalitis in Children». Journal of child neurology 27 (11): 1460–1469. doi:10.1177/0883073812448838. ISSN 0883-0738. PMC 3705178. PMID 22935553 8) «Encephalitis Lethargica Information Page: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)». www.ninds.nih.gov. Retrieved 2015-08-05 9) «Encephalitis - Diagnosis - NHS Choices». www.nhs.uk. Retrieved 2015-08-05 10) «Encephalitis: MedlinePlus Medical Encyclopedia». www.nlm.nih.gov. Retrieved 2015-08-05 11) Rozenberg, F; Deback C; Agut H (June 2011). «Herpes simplex encephalitis: from virus to therapy». Infectious Disorders Drug Targets 11 (3): 235–250. doi:10.2174/187152611795768088. PMID 21488834

энцефалит.txt · Последние изменения: 2016/05/31 16:40 — nataly

lifebio.wiki

Аутоиммунный энцефалит: симптомы, причины и лечение

Неврология