Ампулярный отдел прямой кишки


Ампулярный отдел прямой кишки

Ампула прямой кишки – непарный полый орган пищеварительного тракта, его конечная часть. Представляет собой пузыревидное расширение прямой кишки, которое исходит из сигмовидной кишки и переходит в анальный канал.

Содержание

Анатомия

Ампулярный отдел расположенный выше узкого анального канала и является частью прямой кишки. В месте соединения ампулы с анальным каналом находится аноректальное соединение с удерживающей и подтягивающей задний проход лобково-прямокишечной мышцей.

Диаметр ампулярной части ок. 5,5 см, длина ок. 8-10 см. Вверху него находится надампульный отдел диаметром 3 см и длиной примерно 3-4 см. Ампула изгибается в двух плоскостях с отклонением назад и влево. Переднезадний изгиб, расположенный веху, находится в полости малого таза в области расположения копчика и крестца и называется крестцовым.

Ампульная часть кишки покрыта внутри слизистой оболочкой, имеет винтообразную складчатую структуру. Несколько поперечных складок слизистой расположены одна над другой. Благодаря направленному ходу складчатой слизистой образующей каловые массы могут продвигаться по прямой кишке только в одном направлении – к выходу для эвакуации из организма, а не подниматься обратно в сигмовидную ободочную часть. Также в ампуле есть продольные складки, но они не постоянны и благодаря им эта часть кишки может изменять размер, растягиваясь и принимая содержимое для вывода из организма. Внутренняя поверхность ампулы выстлана слизистой, в месте соприкосновения с анальным каналом имеется многослойный не подверженный ороговению кубический или призматический эпителий. В подслизистом слое расположены лимфатические и кровеносные сосуды, благодаря которым обеспечивается питание клеток и тканей. Мышечный слой ампульного отдела состоит из гладкомышечной ткани.

Физиологическое значение и функции

Акт дефекации представляет собой сложную взаимосвязанную цепочку, хорошо отлаженный физиологический механизм. Отработанные каловые массы из кишечника благодаря перистальтике продвигаются в сигмовидную кишку, откуда направляются в ампульный участок прямой кишки. По мере заполнения ампулярного отдела начинает работать рефлекторный механизм с асинхронным функциональным тоническим длительным сокращением произвольной мышечной ткани внешнего сфинкера ануса.

После заполнения ампулы готовыми каловыми массами включаются в работу вспомогательные брюшные мышцы пресса и эвакуаторный механизм перистальтического выталкивания сигмовидной и прямой кишки. Одновременно рефлекторно расслабляется сфинкер ануса и фекальные массы покидают организм. После освобождения прямой кишки от содержимого полый орган длительное время остается пустым, ампула за счет продольных складок сжимается.

Диагностика

Ампулу прямой кишки можно исследовать при помощи пальцевого метода. Такое исследование позволяет определить состояние стенок и наличие разных патологий. Также проводится рентгенологическое исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, лабораторные исследования (анализ кала на копрологию, биохимический и общий анализ крови).

Патологи и болезни ампулы прямой кишки

В ампульном отделе часто образуются полипы. Это доброкачественные новообазования различной формы и размера. Полипы могут быть мелкими и многочисленными или одиночными, достигающими размера грецкого ореха. Полипы часто вызывают кровотечения, доставляют болезненные ощущения. Также они могут стать причиной ложных позывов к акту дефекации при отсутствии скопления каловых масс в ампуле. При одиночных полипах обычно проводят электрокоагуляцию, во время которой удаляют новообразование. При многочисленных диффузных полипах часто пригодится удалять пораженный участок кишки, чтобы избежать рецидива и образования злокачественной опухоли.

В последнее время фиксируется увеличение случаев рака прямой кишки и ее амульного отдела. На ампулярную часть прямой кишки приходится до 80% всех случаев рака. Несколько реже злокачественные образования локализуются в надампулярной области (до 15% случаев). Рак апмульного отдела прямой кишки метастазируется и быстро распространяется.

Причиной злокачественных опухолей являются полипы, изъязвление, неправильное питание и хронические запоры. В ампулярном отделе чаще наблюдается железистый рак, который также называют аденокарциномой.

Симптомы раковых опухолей – это кровотечения, слизистые и гнойные выделения (чаще на поздних стадиях), запоры и диареи, метеоризм, частые ложные позывы к испражнению, газообразование.

Лечение рака ампулы прямой кишки производится хирургическим путем с химиотерапией как вспомогательным средством. К сожалению, часто больные обращаются за медицинской помощью уже при запущенных формах рака, когда приходится прибегать к травматичным радикальным методам.

Ранее при раке нижнеапульных отделов применяли экстирпацию с удалением анального отверстия и прямой кишки. Сейчас появились новые методики: секторальная резекция с удалением сегмента (возможна на начальных стадиях поражения), трансанальная резекция, брюшно-анальная резекция и др. Методика выбирается в зависимости от стадии рака и состояния больного. Если болезнь была диагностирована вовремя, то в большинстве случаев удается победить рак и вернуть больного к полноценной жизни.

Прямая кишка имеет длину в среднем 15—16 см и делится на три отдела. Первый отдел — надампулярный — покрыт брюшиной, имеет небольшую, быстро исчезающую треугольной формы брыжейку, — mesorectum. Надампулярный отдел имет длину 4—5 см. Некоторые авторы выделяют эту часть в особый, седьмой, отдел толстой кишки — colon pelvinum. Мы не видим в этом выделении никакой необходимости. Второй отдел — ампулярный, ампула прямой кишки имеет длину 8—10 см. В верхней части передняя поверхность этого отдела кишки покрыта брюшиной заднего ската прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного — у женщин. Большая часть ампулы прямой кишки располагается внебрюшинно.

Третий отдел — промежностный, зона сфинктеров, анальный канал. Длина этого отдела 2,5—4 см.
Около 80% заболеваний прямой кишки локализуется в области анального канала и в окружающих тканях. Поэтому, не останавливаясь на деталях строения вышележащих ампулярного и надампулярного отделов, разберем некоторые особенности анатомии промежностного отдела прямой кишки.

Ампулярный отдел прямой кишки суживается в нижней части и, образовав то острую, то более пологую внутреннюю анальную воронку, переходит в анальный канал, окруженный сфинктерами прямой кишки. Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального канала образует кольцо из гладких мышечных волокон — внутренний сфинктер прямой кишки. Его частично прикрывает снаружи, и преимущественно располагается дистальнее, наружный сфинктер прямой кишки — произвольный, состоящий из поперечнополосатых волокон.


— Кликните по картинке для ее увеличения —

Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их пучки, проходят продольные, гладкомышечные волокна продольного мышечного слоя кишки и произвольных мышц, поднимающих задний проход,— m. levatoris ani.

Второй конец этих мышц, расширяющийся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза (arsus tendineus fasciae pelvis). Анальный канал наружу открывается отверстием заднего прохода, которое окружено наружной кожной анальной воронкой.

В обычном положении у здорового человека анальный канал в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки герметически замкнут и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2—2,5 см. При максимальном сокращении произвольного сфинктера длина герметически закрытой части анального канала увеличивается до 4 см.

Слизистая оболочка в нижней части ампулярного отдела перед переходом в анальный канал собрана в несколько продольных складок — валиков, и углублений — кармашков. Это колонны и синусы Морганьи — columnae et sinus Morgagnii. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу завершают синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками — valvulae semilunares Moigagnii. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зубчатую, или гребешковую, линию — linea pectinea. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный эпителий кожи.

Ниже зубчатой линии располагается наиболее вышестоящая часть внутреннего сфинктера — валик или гребешок — pecten. Он покрыт белой линией Хилтона или переходной складкой, ширина которой 0,5— 0,7 см. Кожа белой линии тонка, гладка, растяжима. Она не имеет волосяных луковиц, волос, сальных и потовых желез, располагается на утолщенном эластичном подкожном фиброзном слое, который, как и эпителиальный покров в этом месте, не содержит мальпигиевых сосочков.

Наружная анальная воронка покрыта несколько пигментированной, с небольшими радиальными складками кожей, которая имеет все присущие ей элементы — мальпигиевы сосочки, потовые и сальные железы. У мужчин на этом месте растут волосы.

Анатомы выделяют три зоны дистального отдела прямой кишки: 1) sona coluranaris, она покрыта слизистой оболочкой, содержит морганиевы валики и крипты между ними; 2) sona intermedia, промежуточная зона, переходная складка, белая линия Hilton; 3) sona cutanea, кожа с радиальными складками, воронкообразно сбегающимися к заднему проходу, она постепенно переходит в истонченную бледную кожу средней зоны.

Во всех этих трех зонах нередко, особенно у взрослых людей и чаще у женщин, можно видеть конусообразные, на широком основании или округлой формы, на оттянутых ножках папилломообразные образования — анальные сосочки. Они иногда напоминают геморроидальные узлы. Некоторые авторы называют их фиброзными полипами. Подробнее об этом мы будем говорить в лекции об анальных сосочках.

Наружный сфинктер прямой кишки — На рисунке изображены внешний сфинктер ануса (англ. exterior sphincter) и внутренний сфинктер ануса (англ. interior sphincter) Внешний сфинктер ануса (синонимы: наружный сфинктер ануса, наружный сфинктер прямой кишки, внешний анальный сфинктер;… … Википедия

Ампула (значения) — Ампула (медицина) герметически запаянный стеклянный сосуд. Ампула (анатомия) расширенная часть какого либо полого трубкообразного органа (см., например, Ампула прямой кишки человека). Ампула (ракетостроение) стеклянное покрытие… … Википедия

Кишки — Желудочно кишечный тракт Кишечник (лат. intestinum) часть желудочно кишечного тракта, орган пищеварения и выделения у человека и многоклеточных животных. Находится в брюшной полости. Общая длина тонкого кишечника составляет около 4 м в состоянии… … Википедия

Желудочно-кишечный тракт человека — Схема пищеварительного тракта: 1. Слюнные железы 2. Околоушная железа 3 … Википедия

Толстая кишка человека — Толстая кишка человека: 1 восходящая ободочная кишка, 2 поперечная ободочная кишка, 3 нисходящая ободочная кишка, 4 сигмовидная кишка … Википедия

Прямая кишка человека — Разрез прямой кишки Прямая кишка (лат. rectum) конечная часть пищеварительного тракта, названная так за то, что идет прямо и не имеет изгибов. Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки книзу от … Википедия

Заднепроходной канал человека — Заднепроходной канал, или иначе анальный канал (лат. canalis analis) название узкой части прямой кишки (лат. rectum), проходящей через промежность и расположенной между задним проходом (лат. anus), или анусом (еще называемым… … Википедия

Анус человека — У этого термина существуют и другие значения, см. Анус (значения). Схема строения желудочно кишечного тракта человека: 1 Пищевод, 2 Желудок, 3 Двенадцатиперстная кишка, 4 Тонкая кишка … Википедия

Сигмовидная ободочная кишка человека — Сигмовидная ободочная кишка … Википедия

Сигмовидная кишка человека — Толстая кишка человека: 1 восходящая ободочная кишка, 2 поперечная ободочная кишка, 3 нисходящая ободочная кишка, 4 сигмовидная кишка, 5 прямая кишка. Сигмовидная кишка (лат. colon sigmo >Википедия

kishechnik-zhivot.ru

Прямая кишка человека — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Разрез прямой кишки

Пряма́я кишка́ (лат. rectum) — конечная часть пищеварительного тракта, названная так за то, что идёт прямо и не имеет изгибов. Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до ануса (лат. anus), или иначе заднепроходного отверстия, анального отверстия.

Нижняя, узкая часть прямой кишки, проходящая через промежность, и находящаяся дистальнее, ближе к анальному отверстию, называется заднепроходным каналом (лат. canalis analis), верхняя, более широкая, проходящая в области крестца — ампулярной частью прямой кишки, или просто ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti, часть кишки между ампулой и дистальной частью сигмовидной кишки — надампулярный отдел).

Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и окончание пищеварительного тракта. В ней накапливается кал. Она расположена в полости малого таза, начинается на уровне 3-го крестцового позвонка и заканчивается задним проходом в области промежности. Длина её 14—18 см, диаметр изменяется от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой её части, находящейся в середине кишки, далее прямая кишка снова сужается до размеров щели на уровне заднего прохода.

На самом деле прямая кишка не является прямой. Она идёт вдоль крестца и образует два изгиба. Первый изгиб — крестцовый (выпуклостью сзади соответственно вогнутости крестца) и второй изгиб — огибающий копчик (выпуклостью спереди).

Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца — наружный сфинктер заднего прохода, перекрывающая анальное отверстие. На том же уровне имеется внутренний сфинктер заднего прохода. Оба сфинктера замыкают просвет кишки и удерживают в ней каловые массы. На слизистой прямой кишки, чуть выше ануса, расположен слегка набухающий кольцевой участок — геморроидальная зона, под которой имеется область рыхлой клетчатки с заложенным в ней кавернозным сплетением, представляющим анатомическую основу для образования геморроидальных узлов.

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю, семенным пузырькам и предстательной железе, у женщин — к матке и задней стенке влагалища. В стенке прямой кишки имеется очень много нервных окончаний, так как это рефлексогенная зона, а выделение кала — очень сложный рефлекторный процесс, который контролируется корой головного мозга.

В толстую кишку переходят все остатки пищи, которые не успели всосаться в тонкой кишке, а также вода. В толстую кишку попадает много органических веществ и продукты бактериального гниения. Кроме того, там содержатся субстанции, не поддающиеся действию пищеварительных соков (например, клетчатка), желчь и её пигменты (продукты гидролиза билирубина), соли, бактерии.

В прямой кишке происходят следующие процессы. В начальном отделе толстой кишки завершается ферментативное расщепление оставшихся непереваренными в верхних отделах пищеварительного тракта пищевых масс; формирование каловых масс (пищеварительный сок толстой кишки содержит много слизи, необходимой для формирования кала). Пищеварительный сок в толстой кишке выделяется непрерывно. Он содержит те же ферменты, которые имеются в пищеварительном соке тонкого кишечника. Однако действие этих ферментов значительно слабее.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного:

  • тазовый отдел располагается над диафрагмой таза. В нём выделяют надампулярный отдел и ампулу. Тазовый отдел образует в сагиттальной плоскости (соответственно вогнутости крестца) крестцовый изгиб. Во фронтальной плоскости также могут быть один или несколько непостоянных изгибов. В области диафрагмы таза кишка совершает второй изгиб, вогнутостью назад. При переходе в промежностный отдел образуется промежностный изгиб, flexura perinealis. Длина тазового отдела составляет примерно 10—14 см;
  • промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела составляет примерно 4 см. Промежностный отдел заканчивается анусом.

Прямая кишка кровоснабжается 5 артериями: 1 непарной и 2 парными. Непарная верхняя прямокишечная артерия которая отходит от нижней брыжеечной (отходит от нижней трети брюшной аорты на уровне 3 поясничного позвонка), парные средние и парные нижние прямокишечные артерии которые отходят от внутренней подвздошной артерии. Венозный отток по одноименным артериям в нижнюю полую вену, от нижней трети прямой кишки, минуя воротную вену, т. е. непосредственно в венозную систему. Данная особенность применяется при введении некоторых лекарственных препаратов, например, суппозиториев.

ru.wikipedia.org

Анатомия прямой кишки: расположение и строение

Прямая кишка (лат. – rectum, греч. – proktos) – дистальный отдел толстого кишечника, расположенный между сигмовидной ободочной кишкой и анусом. Ее основные функции – скопление каловых масс и выведение их наружу. Средняя длина прямой кишки – 13-16 см, а вот диаметр на всем ее протяжении неодинаков. В самой широкой части он достигает 8 см, а в узкой составляет всего 4 см. Анатомия прямой кишки, несмотря на ее небольшие размеры, довольно сложная. Это понятие подразумевает не только строение стенок органа, но и его кровоснабжение, иннервацию, топографию (синтопию).

Содержание

Топография (расположение) прямой кишки в организме

Прямая кишка является продолжением сигмовидной. Начинается она на уровне третьего крестцового позвонка. Расположена в малом тазу. И только анальный канал относится к промежности. Спереди прямая кишка у мужчин соседствует с мочевым пузырем, простатой и семенными пузырьками, а у женщин – с задней стенкой влагалища и частично – с маткой. Позади прямой кишки пространство между ее фасцией и крестцом заполнено лишь жировой клетчаткой, других плотных перемычек из соединительной ткани нет. По бокам находятся седалищно-прямокишечные ямки, через которые проходят относительно крупные кровеносные сосуды. По форме прямая кишка напоминает латинскую букву S, при этом она повторяет естественные изгибы крестца и копчика. Первый изгиб, обращенный кзади, ─ крестцовый, а второй – с выпуклостью вперед – промежностный.

3d Render of Human Large Intestine

Отделы прямой кишки

Прямая кишка состоит из трех отделов: верхнего ─ ректосигмоидного (или надампулярного), среднего ─ ампулы и конечного ─ анального канала, заканчивающегося заднепроходным отверстием (анусом).

Ректосигмоидная часть. Она обладает небольшими размерами и представляет собой зону перехода сигмовидной кишки в прямую. Длина этого отдела составляет не более 2-3 см, а диаметр – около 4 см Мышечные волокна в этом отделе расположены равномерно по окружности, а сосуды идут вдоль, а не поперек, как в других отделах толстого кишечника.

Ампулярная часть. Самая широкая, поскольку именно в ней скапливаются каловые массы. Ее длина составляет 8-10 см, а диаметр может сильно варьировать. У здорового человека он около 8-16 см, но при переполнении или атонии просвет может увеличиваться до 30-40 см.

Анальный канал. Область перехода прямой кишки в анус. Его длина не более 2-3 см. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке находится круговая мышца, называемая наружным сфинктером заднего прохода. Несколько выше расположен внутренний сфинктер. Оба они закрывают просвет прямой кишки и удерживают ее содержимое в ампуле.

По отношению к брюшине прямую кишку можно также разделить на три части. Верхняя с трех сторон покрыта брюшиной с короткой брыжейкой (интраперитонеально). Средняя расположена мезоперитонеально, а нижняя – экстраперитонеально. В проктологии специалистам удобнее различать в прямой кишке пять отделов, а не три, как принято, – надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Строение стенок прямой кишки

Слизистая оболочка. Отличается неоднородностью. В верхних отделах она представлена однослойным переходным эпителием, а в нижних – многослойным плоским эпителием. На внутренней поверхности кишки слизистая образует несколько поперечных складок с винтообразным ходом. Есть и множество продольных складок, которые способны быстро разглаживаться. Однако в области заднего прохода они становятся постоянными и называются колоннами или синусами Морганьи. Между ними расположены углубления – анальные пазухи, или крипты. В них скапливается слизь, облегчающая прохождение каловых масс через анус.

Подслизистый слой (основа). Этот слой в прямой кишке очень хорошо развит. В нем проходят кровеносные сосуды и нервы. Именно он способствует образованию продольных складок и обеспечивает подвижность слизистой. Между анальными пазухами и анусом находится кольцевой участок – геморроидальная зона, где в подслизистой основе заложено венозное сплетение, являющееся основой для формирования внутренних геморроидальных узлов.

Мышечная оболочка. Она состоит из двух сплошных слоев поперечнополосатых мышц – продольного (наружного) и кругового (внутреннего). В верхней части анального канала ее циркулярный слой утолщается и образует два сфинктера. Продольные мышцы равномерно идут по всей стенке прямой кишки и внизу сплетаются со сфинктером и мышцей промежности, поднимающей анус.

Кровоснабжение прямой кишки

Кровоснабжение органа обеспечивают пять крупных сосудов: одна из ветвей нижнебрыжеечной артерии – верхняя прямокишечная, две парных – средние прямокишечные, являющиеся ответвлениями внутренней подвздошной артерии, а также две парных нижних, относящихся к ветвям полой вены. Венозный отток идет в системы нижней полой и воротной вен. Он состоит из трех венозных сплетений – подкожного, подслизистого и подфасциального. Первое расположено под кожей, в области наружного сфинктера прямой кишки. Кровь из него идет по нижним и средним прямокишечным венам в систему нижней полой вены. Второе сплетение, подслизистое, наиболее развито. Оно расположено в области анальных крипт и образует геморроидальную зону. Подслизистое сплетение анастомозирует с подкожным, расположенным вокруг заднего прохода. Кровь из них идет к подфасциальному сплетению, а оттуда течет по верхней прямокишечной вене через нижнюю брыжеечную и впадает в систему воротной вены.

Иннервация прямой кишки

Наружный сфинктер контролирует соматическая нервная система, а именно срамной нерв, состоящий из двигательных и чувствительных окончаний. Остальные отделы прямой кишки иннервируются как симпатической, так и парасимпатической системой. Симпатические волокна выходят из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, а парасимпатические – из тазовых (подчеревных).

Лимфоотток от прямой кишки

Существуют три зоны лимфотока: верхняя, средняя и нижняя. Из последней зоны лимфа движется в паховые лимфоузлы. Из средней, охватывающей ампулу прямой кишки, – в лимфоузлы позади прямой кишки, а оттуда – в группу внутренних подвздошных лимфоузлов, а также в боковые крестцовые и узлы мыса крестца. Из верхней зоны, охватывающей верхнеампулярный и ректосигмоидный отделы, лимфа течет к узлам нижней брыжеечной артерии.

Физиология и функции прямой кишки

Основная функция прямой кишки – скопление и выведение кишечного содержимого. Время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту от момента поступления в ротовую полость и до эвакуации каловых масс из прямой кишки примерно составляет 18-24 часа. Еще одна функция прямой кишки – всасывание. Ее слизистая оболочка отличается хорошей впитывающей способностью, чем и обусловлено введение питательных веществ и лекарственных препаратов ректально.

Методы исследования прямой кишки

Пальцевое исследование. Самый первый метод, к которому прибегает проктолог при осмотре пациента. Его проводят до инструментальной диагностики. Прежде чем приступить к ректальному осмотру, врач проводит пальпацию живота и оценивает состояние перианальной области. Женщины перед пальцевым исследованием должны пройти осмотр у гинеколога. Во время осмотра пациенты занимают коленно-локтевое положение. Врач надевает одноразовые перчатки, обрабатывает палец вазелином и вводит его в задний проход. Этот метод осмотра позволяет оценить тонус сфинктеров, состояние околоректальной клетчатки и расположенных в ней лимфоузлов. У мужчин таким образом исследуют не только прямую кишку, но и простату.

Ректороманоскопия. Эндоскопический метод диагностики, позволяющий визуально оценить состояние слизистой прямой кишки, в частности, ее цвет, складчатость и сосудистый рисунок. Кроме того, он помогает выявить источник кровотечения, различные дефекты, а также доброкачественные и злокачественные новообразования. В ходе осмотра врач может определить ширину просвета прямой кишки, которая сильно варьируется в разных отделах, и подвижность подслизистого слоя.

Аноскопия. Очень похожа на ректороманоскопию, но отличается большей специфичностью. С ее помощью проводят прицельное обследование лишь заднепроходного канала.

Колоноскопия. Исследование не только прямой кишки, но и всего толстого кишечника с помощью эндоскопа, обладающего высокой разрешающей способностью и оснащенного гибким световолокном. Помимо визуального осмотра врач может во время исследования слизистой провести биопсию или удалить полипы.

Colonoscopy technology concept with 3d rendering endoscope inside of intestine

Ирригоскопия. Рентгенологический метод диагностики. Его суть заключается во введении с помощью клизмы контрастного вещества с последующим выполнением снимков. Основным показанием для исследования служат подозрения врача на новообразование.

УЗИ прямой кишки. Проводят с помощью специального ректального датчика. Метод позволяет оценить состояние стенок органа, их толщину, а также уточнить размеры и локализацию новообразований и других очагов патологии.

Сфинктерометрия и профилометрия. Эти методы применяют для оценки сократительной способности сфинктеров заднего прохода.

КТ (компьютерная томография). Помогает визуализировать патологию, в том числе выявить новообразование, которое невозможно увидеть с помощью других способов диагностики.

Какие заболевания можно выявить при исследовании прямой кишки?

Заболевания прямой кишки могут носить самый разнообразный характер. Их условно делят на несколько групп:

  • воспалительные процессы;
  • доброкачественные новообразования;
  • злокачественные процессы;
  • повреждения слизистой;
  • сосудистые патологии;
  • врожденные аномалии развития.

Наиболее часто у пациентов диагностируют следующие болезни:

  • проктит – воспаление слизистой прямой кишки;
  • полипы – доброкачественные новообразования на ножке или широком основании, свисающие со стенок кишки;
  • различные виды кондилом – заболевания вирусной природы, характеризующееся появлением сосочковидных образований в области ануса и промежности;
  • рак – злокачественная опухоль эпителиального происхождения;
  • трещина анального отверстия – линейный или эллипсовидный продольный дефект слизистой заднего прохода;
  • киста – доброкачественное новообразование, расположенное в параректальном пространстве;
  • анальная грыжа – выпячивание стенки органа за пределы его естественного положения;
  • геморрой и его осложнения – варикозное изменение вен заднего прохода и прямой кишки;
  • язва – глубокий дефект слизистой с признаками воспаления;
  • эпителиальный копчиковый ход – врожденная патология, которая характеризуется наличием узкого канала в виде трубчатой полости, расположенного в тканях крестцово-копчиковой области;
  • недостаточность сфинктера заднего прохода – слабость круговой мышцы, из-за которой происходит нарушение акта дефекации;
  • опущение и выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) – частичное или полное нахождение органа за пределами ануса.

На самом деле патологий прямой кишки намного больше. Это может подтвердить любой опытный проктолог.

Наше предложение

При малейшем дискомфорте, связанном с прямой кишкой, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование. Выбрать специалиста вы можете с помощью сервиса «Врачи онлайн». Здесь собраны практически все контакты проктологов, работающих в клиниках нашего города. Вы можете сразу записаться на прием. А если возникли вопросы – позвонить нашему консультанту. Он готов на них ответить. Не откладывайте визит к врачу. Помните: ранняя диагностика позволит быстро победить любую болезнь.

Подобрать лечение

247doc.ru

Рак прямой кишки — Колопроктология

Лечение рака прямой кишки является актуальной проблемой современной онкологии. В некоторых случаях рак прямой кишки требует комбинированного лечения, то есть сочетания хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов, выбор этапности и объема которого зависит от стадии заболевания.

Лучевая терапия в основном проводится на предоперационном этапе, в случаях значительного локорегионарного (местного) распространении опухоли, с целью уменьшения её размеров и повышения радикальности предстоящей операции. Лучевая терапия рака прямой кишки проводится при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки. При локализации опухоли в верхнеампулярном и/или ректосигмоидном отделе прямой кишки лучевая терапия не проводится.

Химиотерапия может проводиться как на предоперационном этапе, с целью уменьшения размеров первичной опухоли, уменьшения размеров имеющихся метастазов, так и в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда при исследовании материала, удаленного во время операции обнаруживаются лимфатические узлы с метастазами опухоли (регионарные метастазы). Другим основанием для назначения химиотерапии является наличие отдаленных метастазов.

Но в любом случае, операция является основным этапом лечения.

В нашем стационаре проводится комбинированное лечение злокачественных опухолей прямой кишки. Оно включает в себя:

1. Оперативное лечение:

  • традиционные (открытые) оперативные вмешательства
  • Лапароскопические операции
  • Роботассистированные операции (при помощи робота Da Vinci).

2. Химиотерапевтическое лечение:

  • Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия
  • Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

Операция выбора

Принципиальными факторами, влияющими на выбор объема оперативного вмешательства, является соблюдение двух обязательных условий:

  • обеспечение максимального радикализма операции, то есть удаление раковой опухоли вместе с зонами и путями регионарного метастазирования в едином фасциальном (эмбриональном) футляре
  • и стремление хирурга обеспечить максимальную физиологичность выполняемой операции.

Кроме того, выбор характера и объема оперативного вмешательства (в первую очередь органосохраняющего) зависит от степени местного распространения опухолевого процесса и уровня локализации опухоли в прямой кишке.

В нашем стационаре используется следующая классификация локализации раковой опухоли:

Уровни локализации рака прямой кишки
  • 3,0-8,0 см – нижнеампулярный отдел;
  • 8,0-13,0 см – среднеампулярный отдел;
  • 13,0-18,0 см – верхнеампулярный отдел;
  • 16,0-20,0 см – ректосигмоидный отдел;
    Уровни локализации рака прямой кишки

С учетом перечисленных факторов все операции на прямой кишке можно разделить на две группы – с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки.

В последние годы, прежде всего благодаря развитию медицинского инструментария, появлению специальных сшивающих аппаратов количество органосохраняющих операций неуклонно растет.

Лечение рака ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов

При раке ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки операцией выбора является внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки.

Смысл операции заключается в удалении (резекции) части прямой кишки с окружающей её жировой клетчаткой в единой фасциально-футлярной капсуле (мезоректумэктомия) ниже опухоли на 5-6 см.

Хирургическое лечение рака прямой кишки
Резекция части прямой кишки
Хирургическое лечение рака 
Удаление части прямой кишки

Данный этап операции особенно важен, так как адекватность и полнота его выполнения является важнейшим фактором для профилактики местного рецидива (из околопрямокишечных лимфатических узлов). Адекватная и полная лимфодиссекция с учетом основного пути лимфооттока также является очень важным фактором профилактики локорегионарных рецидивов, ассоциированных с заболеванием регионарных лимфатических узлов. Она достигается за счет высокой перевязки нижней брыжеечной артерии у места её отхождения от брюшной аорты.

Операция при раке прямой кишки
Циркулярный сшивающий аппарат

Завершается операция формированием межкишечного анастомоза (соустья) между оставшейся частью прямой кишки и вышележащим отделом толстой кишки (чаще всего с сигмовидной кишкой). Анастомоз формируется либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов циркулярного шва. Тем самым восстанавливается непрерывность кишечной трубки.

Лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

На протяжении длительного периода времени операцией выбора с позиции соблюдения принципов онкологического радикализма при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Суть операции заключалась в удалении всей прямой кишки с окружающей её параректальной клетчаткой и вместе со сфинктерным аппаратом.

Удаление прямой кишки при нижнеампулярной локализации Формирование колостомы на передней брюшной стенке

Операция завершается формированием противоестественного заднепроходного отверстия (колостомы) на передней брюшной стенке.

В настоящее время брюшно-промежностная экстирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера или в случае локализации опухоли на расстоянии 1-2 см от анального сфинктера.

В нашем стационаре используется более радикальная методика - «цилиндрическая» экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в модификации Хольма. Суть операции сводится к выполнению промежностного этапа вмешательства в положении больного лежа на животе, что обеспечивает более радикальное удаление опухоли при локализации ее в нижнеампулярном отделе. Выполнение промежностного этапа в положении пациента лежа на животе дает существенные преимущества при визуализации структур таза, особенно у мужчин.

В случае расположения опухоли на расстоянии 3 см и выше от анального жома возможно выполнение сфинктеросохраняющей операции, так называемой ультранизкой передней резекции прямой кишки. Суть операции заключается в том, что также удаляется прямая кишка вместе с окружающей параректальной клетчаткой в едином фасциальном футляре, высоко у аорты перевязывается нижняя брыжеечная артерия, а сама линия резекции прямой кишки проходит непосредственно над сфинктерным аппаратом.

Завершается операция как и при оперировании ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов - формированием межкишечного анастомоза (соустья) между оставшейся частью прямой кишки и вышележащим отделом толстой кишки (чаще всего с сигмовидной кишкой). Анастомоз также формируется либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов, что позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки.

Единственной особенностью этой операции является то, что её можно выполнить только лапароскопически или роботассистированно. Это связано с особенностями топографии прямой кишки, которая располагается в полости малого таза, в очень малом и узком по объему пространстве в окружении костей таза, крупных магистральных сосудов и нервных сплетений.

После операции

Раньше, при выполнении подобных операций традиционным способом, в послеоперационном периоде пациенты сталкивались с нарушением функции тазовых органов, в первую очередь у них были проблемы с мочеиспусканием. Сейчас, благодаря использованию малотравматичных эндовидеохирургических методов (лапароскопические и роботические операции на хирургическом комплексе Da Vinci) с их высокой четкостью и детализацией мельчайших структур можно выполнять бережные нервосохраняющие операции. Благодаря которым у больных не только не нарушается мочевыделительная функция, но и сохраняется способность получения полового удовлетворения (оргазма), что особенной важно для молодых пациентов.

Роботоассистированное лечение рака прямой кишки
Робот Да Винчи. Положение ассистента.
Робото ассистированная операция
Положение оперирующего хирурга.

По мнению большинства авторов, а также по результатам множества исследований установлено, что наиболее оптимальным местом использования роботоассистированных операций является так называемая хирургия малых пространств, к которым относится и малый таз.

В нашем стационаре выполняется весь спектр операций на прямой кишке как традиционным (открытым) методом, так и высокотехнологичными малотравматичными методами: лапароскопически и роботассистированно.

Наш стационар с его онкологическим отделением единственный в городе Санкт-Петербурге имеющий роботический комплекс DaVinci. Специалисты нашего отделения проходили стажировку в крупнейших клиниках и научных центрах США и Европы, накоплен серьезный собственный опыт выполнения такого рода операций.

Эти операции относятся к разряду высокотехнологичных, а потому дорогостоящих. Однако, благодаря наличию федеральных квот эти операции доступны всем нуждающимся в них.

www.gb40.ru

Клиническая картина рака прямой кишки

Клинические признаки рака прямой кишки

Раковые опухоли прямой кишки отличаются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов.

Срок от появления первых клинических признаков до установления диагноза составляет от нескольких месяцев до 1,5 лет.

В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно и опухоль при этом часто обнаруживается случайно при профилактических осмотрах.

Отчетливые локальные клинические признаки и общие проявления появляются обычно тогда, когда опухоль достигает больших размеров, вызывает интоксикацию или происходит генерализация ракового процесса.

Затем местная и общая симптоматика могут определяться уже не самой опухолью, а развивающимися осложнениями. Большинство больных раком прямой кишки поступают в III-IV стадию заболевания или в связи с возникшими осложнениями.

В таблице 24.1. представлена частота наиболее характерных клинических симптомов у наблюдавшихся нами больных раком прямой кишки.

Таблица 24.1. Частота основных клинических симптомов при раке прямой кишки

№ п/п Клинические симптомы Локализация опухоли Всего
Надампулерный отдел (n=47) Ампулярный отдел (n=167) Анальный отдел (n=7)
абс. число
% абс. число % абс. число % абс. число %
Патологические выделения
1 кровь 28 59.6 144 86.2 2 28.6 174 78.7

слизь 19 40.0 67 40.1 5 71.4 91 41.2

гной 8 4.8 3 42.8 11 4.9
2 Болевой синдром 42 89.4 141 84.4 2 28.6 185 83.7
Кишечные расстройства
3 запоры 15 31.9 54 32.3 1 14.3 70 31.7
поносы 5 10.6 17 7.7
запоры и поносы 8 17.0 14 8.4 21 9.5
тенезмы 11 23.4 78 46.7 2 28.6 91 41.2
вздутие живота 28 59.6 3 1.8 31 14.0
непроходимость кишечника 38 80.8 26 15.6 64 28.9

Одним из первых симптомокомплексов являются патологические выделения из прямой кишки. Чаще и раньше появляется увеличенное количество слизи в каловых массах. Даже небольшая аденогенная опухоль сопровождается усилением секреции слизи. Часто на этот симптом больные обращают внимание не сразу, а лишь тогда когда количество слизи становится по мере увеличения опухоли значительным.

При изъязвлении опухоли и присоединении воспалительного процесса слизистые выделения становятся слизисто-гнойными. При массивном распаде опухолевой ткани количество зловонных гнойных выделений может быть значительным.

Вследствие тех же дегенеративно-деструктивных процессов в опухоли с испражнениями может выделяться кровь. Первоначально — это небольшие прожилки крови в слизи. Затем появляется примесь крови в каловых массах. Эти выделения носят периодический характер, связаны с дефекацией. Примеси крови чаще окрашены в темный цвет, но может быть и алое окрашивание. Как правило, профузные кровотечения наблюдаются редко и лишь в поздних стадиях опухолевого процесса со значительным распадом опухоли. Следует сказать, что у 28 % больных первым поводом для обращения к врачу были кровянистые выделения из прямой кишки.

Характер и выраженность синдрома патологических выделений при раке прямой кишки зависят от особенностей опухоли. При экзофитных опухолях патологические выделения возникают рано и имеют более выраженный характер, что связано с быстро развивающимися некрозом и изъязвлением, травмой каловыми массами. При эндофитном раке патологические примеси могут быть скудными и не привлекают внимания больного.

Частыми симптомами рака прямой кишки являются те, которые связаны с нарушениями функций кишки. К ним относятся нерегулярность дефекации, поносы, чередующиеся с запорами, тенезмы. Эти проявления менее специфичны, чем патологические выделения. Однако, их появление должно всегда настораживать.

Чередование поносов и запоров — признак, характерный для начальных стадий рака прямой кишки. По мере увеличения размеров опухоли более частыми и клинически значимыми становятся запоры.

Частые ложные позывы на стул (тенезмы) являются тягостным симптомом. Они, как правило, сопровождаются патологическими выделениями. После дефекации больные не испытывают чувства удовлетворения, они испытывают ощущения инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 20-25 раз в сутки.

Некоторые больные отмечают изменения формы каловых масс. Форма кала может иметь лентовидный, "овечий" характер. Акт дефекации может быть многофазным с выделением в каждой фазе небольшой порции кала.

Одна из ранних и частых жалоб больных с опухолью прямой кишки связана с нарушениями пассажа содержимого по кишке, но появляется уже в поздних стадиях. Особенно часто это случается при локализации в надампулярном отделе. Запоры становятся упорными. Больные начинают применять клизмы или слабительные.

Нарастание этой симптоматики может постепенно перейти в клиническую картину хронической частичной кишечной непроходимости с периодически появляющейся полной непроходимостью. Эти осложнения проявляются схваткообразными болями в животе, периодической рвотой, вздутием живота, задержкой газов.

Из 221 наших больных явление частичной кишечной непроходимости имели место у 54 больных (24,4%), острая кишечная непроходимость у 10 больных (4,5%).

Боли в зоне опухоли характерны для рака анального канала. Как правило, они возникают во время дефекации и затем длительно сохраняются подобно тому, как это бывает при трещинах анального канала.

Болевые ощущения при опухолях, локализующихся в других отделах прямой кишки, свидетельствуют о местном распространении процесса на окружающие органы и ткани. Боли более характерны для эндофитных опухолей, когда раковая инфильтрация вовлекает множественные нервные окончания стенки кишки. Тогда боли могут отмечаться и в ранних стадиях заболевания.

Боли в животе, крестце, поясничном отделе позвоночника являются проявлением серьезных осложнений, генерализации опухолевого процесса, прорастания опухолью соседних органов и тканей. Об этом же свидетельствует появление болей при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание.

Общие клинические проявления, характерные для рака других локализаций, в частности, других отделов желудочно-кишечного тракта (похудание, анемизация, слабость, бледность, сухость кожных покровов, иктеричность кожи) при раке прямой кишки наблюдаются реже. Если они появляются, то являются выражением поздних стадий заболевания. Длительная интоксикация, ограничения пищевого рациона из-за кишечного дискомфорта могут привести к этим явлениям.

По данным ряда авторов снижение массы тела наблюдается у 40-50% больных. Мы наблюдали этот признак у 85 больных (38,5%). Средний уровень снижения массы тела составил 10,5±0,8 кг.

Таким образом, общее состояние больных раком прямой кишки страдает лишь при распространенном опухолевом процессе, не изменяясь существенно в ранних стадиях заболевания. Это объясняет высокий уровень поздней обращаемости больных за медицинской помощью и большое число при первичной диагностике запущенных случаев заболевания.

По мнению В.Р.Брайцева (1952) продолжительность жизни больных раком прямой кишки от появления первых признаков заболевания до смерти равна 12-19 месяцев. Если учесть, что длительность скрытого периода составляет примерно 15 месяцев, то общая продолжительность жизни от начала заболевания до смерти составляет 27-34 месяца.

Объективно определяемыми признаками при раке прямой кишки являются выявляемые первичная опухоль и вторичные метастатические поражения. Первичную опухоль прямой кишки можно оценить клинически, если она достигается при пальцевом исследовании. Раковая опухоль плотной консистенции, поверхность ее бугристая, легко кровоточит при контакте.

В центре опухоли можно обнаружить кратерообразный дефект к бугристым дном и неровными краями. Даже при эндофитных опухолях обычно значительная часть опухоли выстоит в просвет прямой кишки. Подвижной или смещаемый опухоль бывает лишь в ранних стадиях заболевания.

Раковую опухоль анального канала в виде плотного бугристого образования часто обнаруживают сами больные. Врач может при осмотре визуально оценить основные характеристики такой опухоли. В анальное отверстие могут также выпадать при дефекации или натуживании опухоли расположенные нижне ампулярном отделе и имеющие небольшие размеры (2-3 см) и ножку.

Описанные симптомы являются характерными в целом для неосложненного рака прямой кишки. Однако возможны различные особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации опухоли, ее формы и характера развившихся осложнений.

Особенности клинического течения неосложненного рака прямой кишки

Характер клинического течения неосложненного рака прямой кишки определяется целям рядом обстоятельств: локализацией опухоли, ее гистологическим строением, возрастом больного и т.д.

При локализации рака в надзмпулярном и в проксимальной половине ампулярного отделз наиболее частым симптомом являются патологические выделения. Для начального периода заболевания иногда характерно чередование поносов и запоров. Боли и тенезмы появляются лишь в поздних стадиях заболевания.

Для этой локализации опухоли типично присоединение перифокального воспаления, что сопровождается лихорадкой, тенезмами, слизисто-гнойными выделениями. Именно эта локализация рака часто осложняется низкой обтурационной кишечной непроходимостью, прорастанием мочевого пузыря у мужчин, матки и влагалища у женщин, мочеточников.

Рак нижнеампулярного отдела протекает в раннем периоде с весьма скудной симптоматикой. Характерными являются патологические выделения и ощущение инородного тела, "чего-то мешающего" в прямой кишке. С ростом опухоли появляются симптомы распространения на окружающие ткани: боли в крестце в поясничной области, копчике, затрудненное мочеиспускание, образование прямокишечно-уретрального и прямокишечно-влагалищного свищей.

При раке анального канала ранним признаком являются боли. Изъязвление опухоли сопровождается кровотечениями при дефекации. Распространяясь на параректальную клетчатку рак в этих случаях приводит к образованию парапроктита, параректальных свищей, через которые выделяются кал, слизь, гной, кровь.

По мере роста опухоли и инфильтрации анальных сфинктеров может развиться их функциональная несостоятельность, проявляющаяся недержанием кала. С другой стороны опухоль может вызвать резкое сужение заднепроходного отверстия и связанную с этим непроходимость прямой кишки. Рак анального отдела довольно рано дает метастазы в паховые лимфатические узлы, что клинически определяется их увеличением и плотностью.

Генерализация опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов также сопровождается определенной клинической симптоматикой. Наиболее часто имеют место метастазы в печень. Как правило, лишь множественные метастазы в обеих долях сопровождаются характерными признаками: боли в правом подреберье, повышение температуры, ознобы, желтуха.

Карциноматоз брюшины сопровождается вздутием живота, асцитом. При метастатическом поражении костей появляются выраженные боли в крестце, других отделах позвоночника. Мы наблюдали одного больного с метастазами в ребра, что сопровождалось выраженными проявлениями межреберной невралгии.

Типичная клиническая картина рака прямой кишки является характерной для типичной гистологической формы — аденокарциномы, которая встречается у большинства больных. При менее дифференцированных видах раковой опухоли наблюдается более быстрое и агрессивное течение заболевания. В более ранние сроки развивается местное вовлечение рядом расположенных органов и отдаленные метастазы.

На клиническое течение заболевания определенное влияние оказывает возраст больных. У больных в возрасте до 40 лет заболевание развивается стремительно. Период от появления первых клинических признаков до обращения к врачу непродолжителен. Как правило, у них определяются опухоли более значительных размеров и более ранняя генерализация процесса.

Процент операбельности в этой группе ниже. Чаще в этой группе больных встречаются низкодифференцированные формы рака. У больных в возрасте 60-70 лет эти прогностические факторы выглядят более благоприятно. У них реже встречаются анаплазированные раки, отмечается медленный рост опухоли. В течении продолжительного периода не наблюдается метастазов.

Свой отпечаток на клиническое течение рака прямой кишки откладывают заболевания, на фоне которых он развивается. У больных с полипозом характер роста и гистологическая картина рака не отличается от таковой при первичной опухоли. Рак на фоне полипоза может располагаться в любом отделе кишки и обычно находится в окружении разных по форме и размерам полипов. Следует помнить, что при этом возможна малигнизация не одного полипа и в разных отделах кишечника.

В редких случаях рак анального отдела может развиваться на фоне хронического парапроктита. Мы наблюдали 3 больных с озлокачествленными параректальными свищами. Основной жалобой были боли в области заднего прохода, усиливающиеся при сидении и ходьбе. Из свищей наблюдались обильные слизисто-гнойные выделения. Такого же характера выделения были из прямой кишки. Внешний вид свища также имеет характерные черты. Вокруг наружного отверстия свища имеется плотный отек тканей, болезненность, инфильтрация.

Опухолевая ткань у всех больных в виде плотных бугристых образований определялась в области внутреннего отверстия свища, края которого были неровными, изъеденными.

По данным Л.С.Богуславского с соавт. (1974) частые обострения хронического парапроктита не влияют на частоту малигнизации. Продолжительность заболевания лишь у 2 из 19 больных не превышала 3 лет, у остальных длительность предшествовавшего малигнизации периода составила от 5 до 40 лет.

Прогноз при раке прямой кишки, развившемся на фоне хронического парапроктита неблагоприятен: большинство больных поступают в III-IV стадиях заболевания.

Таков же прогноз при раке прямой кишки, развившемся на фоне неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Для этих опухолей характерны высокая степень злокачественности, раннее метастазирование, быстрый рост. Опухоль как правило имеет эндофитный характер.

Дезориентирующее влияние на диагностическую тактику часто оказывает то обстоятельство, что оба заболевания имеют сходную симптоматику и боли, тенезмы, частый жидкий стул, патологические выделения часто расцениваются как очередное обострение колита. Нужны тщательные диагностические исследования, в том числе биопсия, для установления правильного диагноза.

Сведения о клинике рака анального канала являются в литературе наиболее неопределенными и наиболее краткими. Большинство авторов ограничиваются перечислением возможных симптомов заболевания и указанием частоты их выявляемости.

В.Д. Федоров (1979), считая главным проявлением рака анального отдела боли, кровянистые выделения из заднего прохода и нарушения функции кишечника, так описывает клинику этого заболевания: ранним симптомом являются боли, обусловленные спазмом сфинктера, так как опухоль чаще растет эндофитно и имеет тенденцию рано изъязвляться, вторым симптомом являются кровянистые выделения из заднего прохода при дефекации; по мере роста опухоль иефильтрирует сфинктеры прямой кишки, приводя, с одной стороны, к недержанию кала, с другой — к резкому сужению заднего прохода, сопровождающемуся развитием кишечной непроходимости; как привило опухоль анального канала осложняется сопутствующим воспалением, что ведет к усилению болен, появляются слизисто-гнойные выделения; часто инфекция проникает в параректальную клетчатку, образуются свищи, через которые выделяются кал, гной, кровь; так как рак анального канала рано дает метастазы в паховые лимфатические узлы, это клинически проявляется их увеличением; нередко у таких больных бывают выражены и общие симптомы, обусловленные хронической кишечной непроходимостью, потерями белка с кровью и гноем, а также хроническим воспалением пара ректальной клетчатки.

В.Б. Александров. (1977), Е.С. Скобля (1975) отмечают, что наиболее частым симптомом анального рака являются кровотечения из заднего прохода, в начале заболевания в виде прожилок крови в каловых массах, в дальнейшем — различной интенсивности выделения, чаще темной, реже алой крови.

Периодичность появления кровянистых выделений также, по мнению авторов, зависит от стадии заболевания. Для ранних стадий заболевания характерно постоянство проявления этого симптома при малой кровоточивости. Характерна также периодичность появления слизисто-кровянистых выделений, когда через 2-3 недели видимого благополучия на протяжении нескольких дней или недель регулярно в каловых массах появляется примесь крови.

Боль, как характерный симптом, который может появиться очень рано, типична только для рака, поражающего анальный канал. Тенезмы, ложные позывы на низ, завершающиеся выделениями крови, гноя и слизи — симптомы далеко зашедшего процесса редко сопутствуют раку анального отдела прямой кишки.

B.C.Morson (1960) представил результаты наблюдения за 39 больными анального рака. У 22 из них основным симптомом заболевания были ректальные кровотечения, у 17 — боли. Анализ клинической картины рака анального отдела проведенный G. Queen (1970) показал, что наиболее частыми симптомами заболевания были кровотечения из заднего прохода, общая слабость, кишечный дискомфорт.

Из 234 больных у 116 основным симптомом опухоли было кровотечение, у 61 — запоры, у 21 — поносы, у 17 — опущение инородного тела в заднем проходе. Прогрессивно усиливающиеся боли отмечались практически у всех больных.

Е. McConnell (1970) проанализировал клиническую картину рака анального отдела в зависимости от расположения опухоли — в анальном канале или у края заднего прохода. Материалом для исследования послужили 96 наблюдений, из которых в 55 опухоль располагалась в анальном канале, в 41 — у края заднего прохода. Получилась следующая картина (табл. 24.2).

Таблица 24.2. Частота клинических симптомов при pакe анального канала (Е.МсСоппеll 1970)

Симптом количество больных, у которых он выявлен край задне­го прохода

анальный канал

Кровотечения или кровянистые выделения

52 27 25
Боли 24 11 13
Нарушение стула 19 7 12
Чувство инородного тела 13 3 10
Тенезмы 8 6 2
Слизисто-гнойные выделения 5 2 3
Похудание 2 0 2

У многих пациентов сразу было выявлено несколько симптомов. Была замечена разница в проявлениях опухоли в зависимости от ее расположения; для опухолей, расположенных в анальном канале наиболее характерными оказались анальные геморрагии, боли, кишечный дискомфорт; для карцином, располагавшихся у края анального канала — кровянистые выделения из заднего прохода, кишечный дискомфорт (тенезмы) и боли.

Изучив 48 случаев плоскоклеточных карцином прямой кишки Р. Paradis et. al. (1975) пришли к выводу, что основными симптомами опухоли являются кровотечения из заднего прохода и боли, часто в сочетании, реже тенезмы и чувство переполнения в прямой кишке.

G.A. Bivera et. al. (1977) на основании 29 наблюдений за 1962-1974 годы считают упорный анальный зуд, кровотечения из заднего прохода, нарушения ритма дефекации основными симптомами анального рака. Е. Pauliguon, М. Hugnier (1978), изучая симптоматику рака анального отдела пришли к выводу, что на первом месте (по частоте выявления) стоят ректальные кровотечения, затем боли, наличие самой опухоли, зуд, запоры и т.д.

R. Singl et. al. (1981), сравнивая клинику плоскоклеточного и клоакогенного раков, выделилиосновные симптомы анального рака кровотечения (12 больных), истощение (5 больных, ощущение инородного тела в анальном канале (4 больных), боли (2 больных), тенезмы (2 больных), комбинация симптомов наблюдалась у 18 больных.

Для сравнения представим данные тех же авторов, касающиеся клоакогенного рака: кровотечения выявлены у 5 больных, истощение — у 2, тенезмы — у 1 больного, сочетание симптомов — у 11. Из приведенных данных видно, что в клинике анального рака (в данном случае плоскоклеточного и клоакогенного) значительно превалировал симптом кровотечения.

В.И. Кныш и соавт. (1983), анализируя данные ВОНЦ АМН РФ за период времени с 1952 по 1981 гг., пришли к выводу, что рак анального отдела имеет яркую симптоматику уже в самых ранних стадиях. Авторы выделили девять симптомов заболевания. Наиболее частыми симптомами рака анального канала являются патологические выделения из заднего прохода и боли в нем.

Выделения в виде крови были отмечены в 38 случаях из 44 (86,4 %), боль имелась у 33 больных. Боль носила постоянный характер или появлялась во время дефекации, иногда иррадиировала в крестец или в паховые области. Часто боли были очень интенсивными, жгучими: у 9 больных потребовалось применение анальгетиков, а у 7 — даже наркотиков.

Среди других симптомов следует оттметить запоры (14 больных), реже поносы (1), тенезмы (10), зуд в области ануса (4), чувство инородного тела в заднем проходе (3), дизурические расстройства (2 больных). У 1 больной с ректовагинальным свищем было недержание стула и газов. Различные проявления кишечной проходимости отмечены у 5 человек.

R. Horch et. al. (1992) приводят анализ 37 случаев анального рака за период с 1977 по 1988 год. Кровотечения и боли доминировали в клинике и встречались практически у всех пациентов в не зависимости от стадии заболевания.

Затруднения держания кала с давлением на ано-перинеальную область могут сигнализировать о наличии патологических процессов в этой зоне, так же как и изменения характера испражнений (сужение каловых масс, болезненность при их прохождении через суженный анальный канал). Наконец, высокая чувствительность при введении пальца, сама по себе предупреждает о существенном патологическом изменении ано-перинеальной или ано-ректальной зоны.

Большое, если не решающее, значение в ранней диагностике рака анального отдела имеет знание клинических признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз с различными проктологическими заболеваниями, которые, как упоминалось выше, сопутствуют анальному раку более чем в половине наблюдений.

Осложнения рака прямой кишки

Обтурационная кишечная непроходимость является частым осложнением рака прямой кишки. В большинстве случаев она возникает при локализации опухоли в проксимальных отделах прямой кишки. Как правило ей предшествуют длительные и упорные запоры, явления частичной кишечной непроходимости, разрешающиеся приемом слабительных средств или клизмами.

Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, тошноту, иногда рвоту, задержку газов и стула. Клиническая картина непроходимости развивается медленно. Отмечается тахикардия. Язык обложен и суховат. Живот вздут равномерно во всех отделах, мягкий, безболезненный, напряжение передней брюшной стенки отсутствует. Могут определяться несколько усиленные перистальтические шумы, "шум плеска". Ректальное исследование редко выявляет опухоль, но большое диагностическое значение имеют экстренные ректороманоскопия и рентгенологическое исследование.

Одним из тяжелых осложнений рака прямой кишки является перфорация кишки. Как правило, она происходит в участках, проксимальнее опухоли и носит диастатический характер. Если перфорация происходит в брюшную полость, то развивается каловый перитонит.

Если, что бывает редко, перфорация происходит в участке кишки ниже брюшинной складки, то развивается тяжелая каловая флегмона клетчатки таза. Мы наблюдали это осложнение у 6 больных. В 4 случаях имел место каловый перитонит, в 2-х — тазовая флегмона. Следует отметить, что это осложнение часто происходит на фоне длительно существующей частичной непроходимости и приема большого количества слабительных средств.

Клиническая картина перфорации очень характерна. При развитии калового перитонита появляются сильные боли в животе, вначале в нижних отделах слева. В течении 1-2 часов боли распространяются по всему животу. Часто при этом развиваются шок или коллапс. Быстро нарастает интоксикация и определяются хорошо известные классические клинические признаки перитонита, наличие свободного газа в брюшной полости, притупление в отлогих местах.

При развитии тазовой флегмоны наблюдаются бурно прогрессирующие общие и местные признаки пельвеоректального парапроктита с развитием тяжелой интоксикации.

Опухолевый процесс у мужчин, распространяясь на мочевой пузырь, может вызвать образование ректовезикального свища. Клиническая картина этого осложнения у 2 наблюдавшихся нами больных характеризовалась дополнительно к симптоматике рака прямой кишки повышением температуры до 49-30.

При мочеиспускании вместе с мочой, имеющей каловый запах, выделяются газы и кишечное содержимое. Быстро нарастает восходящая инфекция мочевых путей, пиелонефрит и больные погибают от тяжелой интоксикации и острой почечной недостаточности.

У женщин прорарастание опухоли задней стенки влагалища проводит к образованию ректовагинальных свищей. У четырех наших поциенток имело место ректовагинальные свищи. Основным клиническим проявлением этого осложнения является выделение через влагалище газов и кала. Не всегда возникновение этого осложнения свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. У трех наших больных свищ развился при IV стадии заболевания (у двух проводилась лучевая терапия), у одной больной оказалась выполнимой радикальная операция.

Среди неэпителиальных злокачественных опухолей прямой кишки наиболее распространены различные виды сарком и меланома. Мы наблюдали 3 больных саркомами (лимфосаркомы (2) и фибросаркома (1) одного больного с меланомой и 3 больных с карциномами.

Меланома чаще наблюдается в молодом возрасте и локализуется в аноректальной зоне. Опухоль быстро распространяется в сторону ампулы прямой кишки и на ткани промежности. Внизу она представляет собой экзофитно растущую бугристую опухоль, выступающую из-под слизистой оболочки или из-под кожи аноректальной области.

Опухоль имеет характерный черно-синий цвет. Нередко рядом с основной опухолью располагаются более мелкие узелки такого же цвета. Клинические проявления меланомы прямой кишки таккие же, как при раке. Характерной особенностью является бурная диссеминация после сравнительно продолжительного роста первичной опухоли. Метастазы появляются в паховых, подвздошных лимфатических узлах, в печени.

Саркома также чаще появляется в молодом возрасте. Наиболее характерна локализация в ампулярном отделе. Клинически не отличается от рака прямой кишки. Быстрый рост и бурное метастазирование приводит к смерти больного в течении нескольких месяцев.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Клиническая анатомия прямой кишки

Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном - большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки - к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

Рис.4 Брюшина и фасции дна малого таза спереди. Топография прямой кишки. 1 — мочеточник; 2 — общая подвздошная вена справа; 3 — общая подвздошная артерия слева; 4 — бедренный нерв; 5 — наружная подвздошная вена слева; 6 — прямая кишка; 7 — седалищно-прямокишечная ямка; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — мышца, поднимающая задний проход; 10 - верхняя фасция диафрагмы таза; 11 — нижняя фасция диафрагмы таза; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — брющина; 14 — большая поясничная мышца; 15 — подвздошная мышца


Длина прямой кишки подвержена индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста и роста человека. Расстояние от верхнего края 3го крестцового позвонка до заднего прохода составляет 15-20 см. По длине прямую кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum) ректосигмовидный - 5-6 см; ампулярный отдел 10-12 см; промежностный (pars analis) или зона сфинктеров от 2 до 4 см. (A.M. Аминев)

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин).

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце.

Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход - или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение - m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера).

Особенности строения стенки прямой кишки

Слизистая оболочка прямой кишки и заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные железы — крипты. В подслизистом слое расположены одиночные лимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2 -3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь ест сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10).

Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия - это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки — все различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутри-брюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Новый взгляд на интерсфинктерные резекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки

Выбор варианта хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является одним из самых трудных в колоректальной хирургии. Совершенствование хирургических технологий и предоперационных методов дополнительного лечения (лучевая и химио-лучевая терапия) позволяет все большему числу хирургов отказываться от брюшно-промежностной экстирпации в пользу сфинктерсохраняющих вмешательств. Одной из таких операций является интерсфинктерная резекция прямой кишки с формированием ручного колоанального анастомоза.

Предлагаемая методика операции состоит из трех этапов (см. рисунок). Первый лапароскопический этап заключается в выполнении парааортальной лимфодис-секции и перевязки сосуда ниже места отхождения левой ободочной артерии. На том же уровне пересекается нижняя брыжеечная вена. Удаление жировой клетчатки вокруг ствола нижней брыжеечной артерии минимизирует вероятность развития лимфогенного регионарного рецидива и обеспечивает возможность сохранения левой ободочной артерии и соответственно достаточной длины низводимой кишки и формирования колоа-нального анастомоза. После рассечения брюшины левого латерального канала и у основания брыжейки сигмовидной кишки выделяется мочеточник, визуализируются левые гонадные сосуды. Выполняется пересечение брыжейки сигмовидной кишки с сигмовидными сосудами и верхней прямокишечной артерией.

Схема этапов операции.

1 — парааортальная лимфодиссекция с пересечением нижней брыжеечной артерии ниже места отхождения левой ободочной артерии; 2 — выделение дистального отдела прямой кишки в ин-терсфинктерном пространстве с частичной резекцией внутреннего сфинктера и мобилизацией нижней части мезоректума; 3 — тотальная мезоректумэктомия.

Во время второго промежностного этапа производится выделение нижнего края опухоли и мобилизация дистального отдела мезо-ректум. Для этого анальный канал по кругу растягивается специальной ретракторной системой, что позволяет визуализировать нижнюю границу опухоли и под контролем зрения выполнить циркулярный разрез стенки анального канала, отступя от нее на 1 см дистальнее. Просвет кишки герметично ушивается. После этого дистальный отдел прямой кишки выделяется в интерсфинктером пространстве между внутренним и наружным сфинктерами вплоть до уровня пуборектальной мышцы (верхний край анального канала) и отделения последней от продольного мышечного слоя прямой кишки. Далее выделяется дистальный отдел мезоректума на протяжении 2—3 см до уровня средней части предстательной железы у мужчин и средней части влагалища у женщин.

Третий лапароскопический этап заключается в выполнении тотальной мезоректумэктомии. После реинсуффля-ции газа в брюшную полость производят выделение прямой кишки в межфасциальном слое по поверхности мезо-ректальной фасции, уделяя особое внимание сохранению гипогастральных нервов и ветвей тазового сплетения. Благодаря произведенной трансанально предварительной мобилизации нижней части мезоректума выделение кишки значительно облегчается, поскольку появляется возможность ее более свободной тракции в сторону брюшной полости. Это существенно снижает риск непреднамеренного (вследствие излишнего натяжения инструментами) надрыва собственной фасции прямой кишки. После слияния плоскостей диссекции прямая кишка с опухолью и дистальная часть сигмовидной кишки вытягиваются через анальный канал и пересекаются выше опухоли. Накладывается ручной колоанальный анастомоз между низводимой кишкой, наружным сфинктером и анодермой. В брюшную полость устанавливается дренаж через одно из троакарных отверстий и формируется отводящая трансверзостома.

Особенностью описываемого метода является соблюдение принципа no-touch (не трогая), который заключается в соблюдении определенной последовательности действий при резекции толстой кишки: 1) перевязка сосудов, питающих удаляемый сегмент кишки; 2) изоляция сегмента кишки с опухолью за счет перекрытия просвета; 3) выделение кишки из окружающих тканей и удаление ее. Первый опыт применения данного принципа в лечении колоректального рака [1] показал, что такая последовательность этапов операции характеризуется более высокой выживаемостью (51%) по сравнению с традиционным подходом (35%), при котором манипуляция с опухолью во время выделения сегмента кишки проводится до перевязки сосудов и изоляции просвета. Это может привести к распространению опухолевых клеток по сосудистому рус© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.849.11/.19.03:617.52-002.3].036.8 лу и просвету кишки и к образованию местного рецидива. Хотя в последующих исследованиях эффективность метода no-touch не была подтверждена [2, 3], данный маневр не является технически и энергозатратным для хирурга и «ничего не стоит» (в смысле возможных осложнений) больному. Более того, потенциально его использование может привести к улучшению отдаленных результатов лечения. Особенно это актуально при выполнении ин-терсфинктерной резекции. Традиционно выделение опухоли сопровождается значительной тракцией нижнеампулярного отдела прямой кишки, что создает условия для миграции опухолевых клеток по просвету кишки и имплантации их в слизистую анального канала, а также может способствовать надрыву мезоректальной фасции или стенки кишки в области опухоли. Миграция клеток и перфорация опухоли являются факторами, ухудшающими онкологический исход лечения. Простое изменение последовательности этапов операции во время выполнения интерсфинктерной резекции, при которой мобилизация сегмента кишки осуществляется только после его полной изоляции (пересечение сосудов и ушивание просвета кишки), позволяет выполнить максимально радикальную операцию и снизить вероятность имплантации опухолевых клеток в слизистую культи анального канала.

Представлена новая методика выполнения лапароскопической интерсфинктерной резекции прямой кишки с соблюдением принципа no-touch, которая может способствовать уменьшению вероятности развития местного рецидива опухоли.

Литература

1. TurnbullR.B.Jr., KyleK., Watson F.R., Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann. Surg. 1967; 166 (3): 420—7.

2. Garcia-Olmo D., Ontanon J., Garcla-Olmo D.C., Vallejo M, Cifuentes J. Experimental evidence does not support use of the "notouch" isolation technique in colorectal cancer. Dis. Colon Rectum. 1999; 42 (11): 1449—56.

3. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guillem J. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93 (8): 583—96.

Оценка эффективности применения КВЧ-и сочетанного КВЧ- лазерного воздействия в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117997, Москва; ТБОУ ДПО РМАПО, 123995, Москва; ТБУ ДЗ «ГВВ № 3 ДЗМ», 129336, Москва; 4ООО НПЛЦ «Техника», 113406, Москва, Россия

Вагина Ирина Львовна. E-mail: [email protected]

© Коллектив авторов, 2002 г. УДК 616.42 -089.87:616.351-06.6

Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

proctocentr.ru

Рак прямой кишки

МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis [перевод оригинальной статьи ->]

Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Введение

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.

На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия - синяя стрелка).

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р - простата V - семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

  • T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
  • T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
  • T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
  • T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и "отсевов" опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

  1. Расположение опухоли
  2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
  3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
  4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет? 
  5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции? 
  6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

T-стадия и мезоректальная фасция.

Следующим шагом после определения локализации  опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

T1 и T2

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении,  опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

T3 MRF-

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную  жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения  лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Периректальная инфильтрация/инвазия

Чувствительность МРТ в  диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики  данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

T4

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

N-стадия

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются  лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы. 

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции. 
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел. 
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными. 
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

МР протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница  - ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Углы

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования

Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

  • Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
  • Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
  • Длина опухоли.
  • Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
  • T-стадии:
    • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
    • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
    • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
    • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
  • N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Лечение

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5x5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией  лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.

radiographia.info

Рак средне-ампулярного отдела прямой кишки

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки имеет ряд специфических особенностей, обусловленных локализацией опухолевого процесса в малом тазу — под тазовой брюшиной.

В этих условиях мобилизация прямой кишки с опухолью после рассечения тазовой брюшины происходит в глубине малого таза в условиях ограниченного костными структурами операционного поля, создавая определенные трудности для соблюдения основных принципов хирургической абластики. Так при раке среднеампулярного отдела, если предварительная перевязка верхних прямокишечных сосудов не представляет технических трудностей, то перевязка, а тем более раздельная, средних прямокишечных сосудов, проходящих в глубине малого таза невозможна без предварительной мобилизации практически всей прямой кишки. Определенные трудности возникают при попытки соблюдения принципа «no touch operation» т.е. использования техники «несоприкосновения» с опухолью во время операции.

Стремление повысить радикализм оперативных вмешательств и одновременно сохранить сфинктерный аппарат при раке среднеампулярного отдела прямой кишки побуждает авторов использовать самые разнообразные виды оперативных вмешательств. Наиболее выполняемыми оперативными вмешательствами при данной локализации опухолевого процесса являются — чрезбрюшная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки, операция Гартмана, наданальная резекция, модификация операции Дюамеля и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Долгое время не однозначно решался вопрос и о возможности выполнения сфинктеросохраяющих операций при наличии такого прогностически неблагоприятного признака местного распространения опухолевого процесса как прорастание опухолью стенки кишки. Это касается особенно циркулярных опухолей, с инфильтрацией параректальной клетчатки и возможным поражением смежных структур (задней стенки влагалища, предстательной железы, семенных пузырьков), а также при опухолях неэпителиального происхождения. В указанных клинических ситуациях ряд авторов настоятельно рекомендуют выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Однако, как показали последующие клинические наблюдения такие характеристики опухолевого процесса как циркулярный характер роста с прорастанием в параректальную клетчатку, в ряде случаев и в соседние органы не должны служить абсолютными противопоказаниями к выполнению сфинктеросохраняющих операциям. Противопоказанием к такого рода вмешательствам служат осложненные формы рака прямой кишки (перифокальное воспаление, параректальные свищи), а также если новообразование имеет соединительнотканную природу.

Как и при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, так и при брюшно-анальной резекции прямая кишка с опухолью мобилизуется в собственной факциально-футлярной капсуле до мышц тазового дна с последующим их удалением в едином блоке. Такой объем мобилизации позволяет выполнить тотальную мезоректумэктомию, что является ключевым моментом в профилактике внекишечных рецидивов рака и позволяет отступить ниже опухоли не менее 2ן см и тем самым предотвратить возможность субмукозного распространения опухолевых клеток. Различия этих двух операций касаются лишь в сохранении при брюшно-анальной резекции леваторов и сфинктера, удаление которых онкологически не обосновано, из-за отсутствия вовлечения их в опухолевый процесс. Таким образом, онкологически обосновано и оправдано стремление как к выполнению, так и к расширению показаний к выполнению сфинктеросохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, даже при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов.
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в клиническую практику выполнение органосохраняющих операций при рака среднеампулярного отдела прямой кишки лишь при соблюдении двух важнейших онкологических требований  — это удаление мезоректума (т.е. выполнение тотальной мезоректумэктомии) и резекции кишки не менее 2ן см ниже дистальной границы опухоли.
Другим аспектом при выборе показаний к выполнению различных видов сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшной или брюшноанальной резекции) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки является возможность выполнения полноценной (адекватной) лимфодиссекции, особенно это касается удалению лимфатических узлов по ходу средних кишечных артерий.

Можно сформулировать следующие показания к выполнению сфинктеросохраняющих операциям:
• чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при локализованных формах (Т2) рака прямой кишки при расположении опухолевого процесса не менее 9㪢 см. от переходной складки, при отсутствии метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата, особенно по ходу верхних и средних прямокишечных сосудов;
• при инвазии параректальной клетчатки, метастатическом поражении (или при подозрении на их поражение) регионарного лимфатического аппарата, а также при локализации опухолевого процесса выше 6 см от переходной складки, прорастании в соседние органы показано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки или так называемой низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки;
• при осложненном опухолевом процессе (частичная кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, параректальные свищи), у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией предпочтение следует отдать выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной резекции у больных, страдающих раком среднеампулярного отдела прямой кишки сформировать без использования сшивающих аппаратов (ETICON корпорации JOHNSON&JOHNSON, или AUTO SUTURE) крайне трудно (чаще всего невозможно).

Вместе с тем, несмотря на соблюдение дифференцированного подхода к выбору показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций, частота рецидивов остается достаточно высокой. Это дало основание считать, что хирургический метод при лечении, в частности, рака дистальных отделов прямой кишки, достиг своего предела и дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства вряд ли способно привести к дальнейшему улучшению отдаленных результатов лечения. В связи с этим, дальнейший прогресс в этом направлении связан с необходимостью создания комплексной программы по профилактики локорегионарных рецидивов рака.

Таким образом, результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что комбинированный метод лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки должен считаться методом выбора, особенно когда планируется выполнение сфинктеросохраняющих операций. Применение одного хирургического метода лечения опухолей данной локализации, в силу высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака должен иметь ограниченное применение и использоваться лишь в случаях осложненного течения опухолевого процесса.

Абсолютное большинство хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки выполнимо лапароскопическим доступом.

Запись на эндоскопическое исследование  >>>

О работе нашей онкологической клиники читайте на сайте www.OncoClinic.com

Рубрику подготовил Игорь Петрович Костюк

www.colorectalcancer.ru

Рак верхне-ампулярного и рекстосигмоидного отделов прямой кишки

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки, по мнению подавляющего большинства онкопроктологов, методом выбора является чрезбрюшная (внутрибрюшная, передняя) резекция прямой кишки.

 Данная операция выполняется в более чем у 85%. На другие виды оперативных вмешательств (брюшно-промежностную экстирпация прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию) при данной локализации опухоли приходится лишь 14 — 15% оперированных больных. Причем данные оперативные вмешательства выполняются, как правило, при осложненном опухолевом процессе или тяжелой сопутствующей соматической патологии пациентов, когда формирование межкишечного анастамоза сопряжено с высоким риском развития недостаточности швов анастамоза.

При неосложненном течение опухолевого процесса выполнение оперативных вмешательств при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки не представляет технических трудностей, а возможность проведения полноценной интраоперационной визуализации степени местного и лимфогенного распространения опухолевого процесса, позволяет в полном объеме соблюсти принципы онкологического радикализма (предварительная перевязка артериовенозных стволов, выделение опухоли только острым путем, минимальное соприкосновение с опухолью). При локализации опухоли на уровне тазовой брюшины последняя лирообразмым разрезом вскрывается в пресакральной области и прямая кишка с параректальной клетчаткой мобилизуется в единой фасциально-футлярной капсуле ниже опухоли на 5ע см. На данном уровне рассекают фасциальную капсулу прямой кишки и стенка кишки освобождается от параректальной клетчатки. При этом параректальная клетчатка смещается к опухоли и в едином блоке удаляется. Важно подчеркнуть, что только полноценная и адекватная мобилизация параректальной клетчатки дистальнее опухоли не менее 5ע см и удаление последней является важнейшим фактором для профилактики внекишечных рецидивов (из параректальных лимфатических узлов). Другим важнейшим фактором профилактики локорегионарных рецидивов является выполнение полноценной лимфодиссекции с учетом основных путей лимфооттока. Принимая во внимание, что основной путь лимфооттока из опухолей этого отдела прямой кишки осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, последние должны быть перевязаны у места отхождения их от нижней брыжеечной артерии (или от сигмовидной артерии) и удалены вместе с опухолью в едином блоке. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии последняя лигируется у места отхождения ее от аорты.

После удаления части кишки с опухолью в большинстве случаев восстанавливается непрерывность толстой кишки — формируется межкишечный анастомоз. Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной (передней) резекции формируется либо с использованием сшивающих аппаратов (ETICON корпорации JOHNSON&JOHNSON, или AUTO SUTURE) либо ручным способом.

Анализируя результаты хирургического лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, следует отметить, что локальные рецидивы возникают в 11.2%, общая 5-летняя выживаемость 79.9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость 69.4%.
Данная клиническая ситуация побуждает к настоятельному поиску путей повышения абластичности оперативных вмешательств, используя возможности комбинированного метода с включением в программу лечения лучевую терапию.

Абсолютное большинство хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки выполнимо лапароскопическим доступом.

Запись на эндоскопическое исследование  >>>

О работе нашей онкологической клиники читайте на сайте www.OncoClinic.com

Рубрику подготовил Игорь Петрович Костюк

www.colorectalcancer.ru

Клиническая анатомия прямой кишки

Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном - большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки - к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

Рис.4 Брюшина и фасции дна малого таза спереди. Топография прямой кишки. 1 — мочеточник; 2 — общая подвздошная вена справа; 3 — общая подвздошная артерия слева; 4 — бедренный нерв; 5 — наружная подвздошная вена слева; 6 — прямая кишка; 7 — седалищно-прямокишечная ямка; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — мышца, поднимающая задний проход; 10 - верхняя фасция диафрагмы таза; 11 — нижняя фасция диафрагмы таза; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — брющина; 14 — большая поясничная мышца; 15 — подвздошная мышца


Длина прямой кишки подвержена индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста и роста человека. Расстояние от верхнего края 3го крестцового позвонка до заднего прохода составляет 15-20 см. По длине прямую кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum) ректосигмовидный - 5-6 см; ампулярный отдел 10-12 см; промежностный (pars analis) или зона сфинктеров от 2 до 4 см. (A.M. Аминев)

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин).

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце.

Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход - или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение - m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера).

Особенности строения стенки прямой кишки

Слизистая оболочка прямой кишки и заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные железы — крипты. В подслизистом слое расположены одиночные лимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2 -3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь ест сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10).

Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия - это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки — все различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутри-брюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru


Смотрите также